Qua việc sử dụng phần mềm Drugs.com nhằm tra cứu tương tác và trùng lập trên tổng số 26.075 đơn thuốc thu được kết quả như sau:
Bảng 3.16. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý
Số đơn Tỷ lệ % Không có tương tác 22.085 84,7 Tương tác thuốc 3.338 12,8 Trùng lặp/trùng nhóm dược lý 652 2,5 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Qua khảo sát nhận thấy rằng: số đơn không có tương tác hay không trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý chiếm 84,7% tổng số đơn khảo sát.
Số đơn có sự trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu là các đơn có chứa từ 2 thuốc kháng H1 trở lên. Vốn dĩ có sự trùng lặp nguyên nhân có thể do bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Ví dụ:
+ Đơn thuốc bệnh nhân bị rối loạn tiền đình nặng, bác sĩ có thể kê cả 2 dược chất là cinnarizine và flunarizine (cả 2 thuốc thuộc nhóm kháng H1, tác dụng an thần, trị rối loạn tiền đình) nhằm tăng tác dụng cân bằng tiền đình thay vì chỉ sử dụng riêng rẽ 1 trong 2 chất với liều cao hơn mức quy định.
+ Đơn thuốc bị nhiễm nấm âm đạo, bác sĩ kê đơn cả metronidazole và fluconazole nhưng mỗi hoạt chất là một dạng bào chế khác nhau: metronidazole đường uống và fluconazole ở dạng viên đặt âm đạo từ đó làm tăng thêm và duy trì tác dụng kháng nấm hơn.
Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát. Các đơn tương tác chủ yếu thể hiện tương tác giữa thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết và thuốc trị đái tháo đường.
Bảng 3.17. Tỷ lệ % đơn thuốc có sự tương tác thuốc, mức độ tương tác.
Cấp độ tương tác Số đơn Tỷ lệ % Nhẹ (minor) 1.286 21,7 Vừa (moderate) 4.373 74 Nặng (major) 257 4,3 Tổng số cặp tương tác 5.916 100,0 Nhận xét:
Qua khảo sát tương tác thuốc, trong tổng số 3338 đơn thuốc phát hiện 5916 cặp tương tác thuốc, được chia làm 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng.
Số cặp tương tác ở mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong các đơn thuốc có tương tác với tỷ lệ 74% so với tổng số cặp tương tác được phát hiện, tiếp theo là tương tác ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 21,7% và hiếm gặp nhất là các tương tác ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ rất thấp 4,3%.
Các tương tác ở mức độ nhẹ và vừa chủ yếu là tương tác giữa các nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, tạo máu, nội tiết hoặc giữa kháng sinh và các PPIs. Dưới đây là một số ví dụ điển hình về các tương tác:
+ Indapamide và glimepiride: đây là tương tác ở mức độ nhẹ và là tương tác dược lực học. Indapamide (thuốc trị tăng huyết áp nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali) với tác dụng phụ gây tăng glucose huyết. Khi cho dùng chung với glimepiride (thuốc trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea) sẽ làm giảm tác dụng hạ đường huyết của glimepiride
+ Cefuroxim và esomeprazole: đây là tương tác ở mức độ vừa và là tương tác dược động học. Cefuroxim (kháng sinh nhóm betalactam) hoạt động tốt môi trường acid,
trong khi đó esomeprazole là thuốc giảm tiết acid thuộc nhóm PPIs. Sử dụng chung cefuroxim với esomeprazole sẽ làm giảm hấp thu kháng sinh này, từ đó giảm bớt hiệu lực kháng sinh.
Một số cặp tương tác ở cấp độ nặng: fenofibrat >< atorvastatin, spironolactone >< losartan, clopidogrel >< rabeprazole. Ví dụ cụ thể như sau: fenofibrat và atorvastatin là 2 thuốc được sử dụng trong điều trị rối loạn lipid huyết. Tuy nhiên cả 2 thuốc này đều có tác dụng phụ là gây viêm đau cơ và tiêu cơ. Khi dùng chung cả 2 thuốc có thể gây tăng tác dụng phụ có hại này trên cơ hơn mức bình thường.
Bảng 3.18. Tỷ lệ % số cặp tương tác có trong 1 đơn thuốc
Số cặp tương tác Số đơn Tỷ lệ % 1 cặp 1.982 7,6 2 cặp 600 2,3 3 cặp 391 1,5 4 cặp trở lên 365 1,4 Tổng số đơn khảo sát 26.075 100,0 Nhận xét:
Các đơn đa phần có 1 cặp thuốc tương tác với nhau chiếm 7,6% so với tổng số đơn khảo sát; đơn có 2 cặp tương tác chiếm tỉ lệ 2,3%, không có sự chênh lệch nhiều giữa đơn có 3 cặp thuốc tương tác và đơn có 4 cặp thuốc trở lên tương tác.
Các đơn có từ 4 cặp tương tác trở lên là những đơn có số lượng thuốc nhiều hoặc do có tương tác giữa 1 dược chất với các dược chất cùng chung tác dụng điều trị trong đơn thuốc đó, được thể hiện trong đơn thuốc thu gọn dưới đây:
Bảng 3.19. Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Lâm Văn A - Năm sinh: 1963
STT Biệt dược Hoạt chất và
hàm lượng Ghi chú tương tác
1 Amapiride 4mg Glimepiride 4 mg Cấp độ 1: Aspirin >< Bisoprolol Cấp độ 2: Aspirin >< Valsartan Aspirin >< Glimepiride Bisoprolol >< Glimepiride 2 Aspirin 81 Aspirin 81mg 3 Bisoprolol Stada 5mg Bisoprolol 5mg 4 Metformin 850mg Metformin 850mg 5 Valsacard Valsartan 160mg
Bảng 3.20. Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Phạm Thị B - Năm sinh: 1952
STT Biệt dược Hoạt chất và hàm lượng Ghi chú tương tác
1 Bisoprolol stada 5mg Bisoprolol 5mg Cấp độ 1: Glimepiride >< Clopidogrel Cấp độ 2: Indapamide >< Metformin Indapamide >< Glimepiride Bisoprolol >< Glimepiride 2 Amepirid 4mg Glimepiride 4mg
3 Dalcofort Diosmin - Hesperidin 4 Infartan 75 Clopidogrel 75mg 5 Metformin
850mg Metformin 850mg 6 Mirosartan Telmisartan 40mg 7 Diuserin SR Indapamide
Nhận xét:
Qua các bảng kết quả trên nhận thấy rằng các đơn thuốc có chứa tương tác chiếm tỉ lệ 12,8% so với tổng số 26.075 đơn đã khảo sát tuy nhiên bằng việc sử dụng các phần mềm kê đơn và phát hiện tương tác đã được giảm đến mức tối thiểu. Các tương tác này đa phần ở mức độ vừa và nhẹ nên bác sĩ sẽ cân nhắc về lợi ích điều trị cho bệnh nhân cần ưu tiên hơn.
Bên cạnh đó các tương tác với bản chất là tương tác dược động học và tương tác dược lực học nên để tránh xảy ra tương tác, các bác sĩ và dược sĩ tại khu cấp phát sẽ đưa ra cách sử dụng và thời điểm dùng thuốc hợp lý cho mỗi loại thuốc với mỗi đối tượng bệnh nhân. Ví dụ như sau:
+ Với các bệnh nhân có chẩn đoán “Loãng xương không kèm theo gãy xương bệnh lý”, đơn thuốc được kê luôn bao gồm có risedronat (thuốc điều trị loãng xương) và calcium carbonate. Việc sử dụng risedronat kèm theo với các khoáng chất như calcium hay thức ăn sẽ làm giảm hấp thu risedronat. Vì vậy risedronat sẽ được sử dụng vào lúc bụng đói và dùng cách xa các khoáng chất này 2-3 giờ. Bên cạnh đó risedronat gây viêm loét thực quản nên cần dặn kỹ bệnh nhân khi sử dụng thuốc phải uống nguyên viên, uống thuốc ở tư thế đứng kèm nhiều nước và không nằm trong khoảng 30 phút sau khi uống.
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1. Kết luận
4.1.1. Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú
Qua đánh giá 26.075 đơn thuốc điều trị ngoại trú từ ngày 01/6/2018 - 31/8/2018 tại phòng khám đa khoa Đại Phước thấy rằng tại phòng khám đã thực hiện khá đầy đủ về các hình thức và yêu cầu kê đơn theo thông tư 52/TT-BYT về quy định, nội dung đơn thuốc và yêu cầu khi kê đơn, cụ thể như sau:
+ Phòng khám tiếp nhận các bệnh nhân chủ yếu là người dân sống trong Tp.HCM, sử dụng bảo hiểm y tế và đa phần là người trưởng thành với một số nhóm bệnh lý như bệnh lý tim mạch, bệnh lý về cơ xương khớp, bệnh lý về tiêu hóa.
+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính và chẩn đoán đều đạt 100%. Tuy nhiên việc ghi đầy đủ chính xác địa chỉ bệnh nhân lại chưa đạt yêu cầu tối đa với 87,6%.
+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc kê đơn của bác sĩ kê đơn: ngày kê đơn, ký tên và ghi rõ họ tên, đánh số khoản thuốc đều đạt 100%. Riêng chỉ tiêu gạch phần đơn trắng với tỷ lệ 93,0% là do bác sĩ quên chưa ký tên hoặc những đơn thuốc có nhiều thuốc nên không có khoảng trắng để gạch.
+ Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc ghi thông tin thuốc: kê tên thuốc theo tên chung quốc tế kèm hoạt chất hàm lượng, ghi rõ số lượng, dạng bào chế và thời gian dùng đều đạt 100%. Việc tuân thủ tích cực như vậy sẽ giúp bác sĩ kê đơn và theo dõi được bệnh nhân sát sao hơn, người dược sĩ dễ dàng lấy thuốc và hướng dẫn cho bệnh nhân, đồng thời giúp bệnh nhân sử dụng thuốc đúng cách và đúng liều.
4.1.2. Khảo sát và thống kê đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh
Số thuốc trung bình trong một đơn là 3 thuốc. Đơn thuốc ít nhất là 1 thuốc, nhiều nhất là 12 thuốc. Đơn thuốc có từ 1 – 3 thuốc chiếm đa số với tỷ lệ 66,5%. Đây là con số khá gần với tiêu chuẩn của WHO (1-2 thuốc). Bên cạnh đó số đơn thuốc có 4 thuốc trở lên vẫn chiếm tỷ lệ khá cao do các đơn này thường có từ 2 chẩn đoán trở lên với các chẩn đoán về các bệnh không nhiễm khuẩn và mạn tính như viêm loét dạ dày, tăng huyết áp, viêm xương khớp, đái tháo đường…
Bên cạnh đó, nhóm đối tượng thăm khám chính tại phòng khám là người trưởng thành, đặc biệt là người cao tuổi là nhóm thường mắc các bệnh trên cơ cấu thuốc ở đây cũng nghiêng về các nhóm thuốc tiêu hóa, tim mạch, cơ xương khớp. Việc kê đơn thực phẩm chức năng chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (1,0%) và được kê trên đơn riêng “Sản phẩm hỗ trợ điều trị không phải là thuốc” cho thấy việc kê đơn tại phòng khám thực hiện đúng với Thông tư 52/2017/TT-BYT.
Do cơ cấu bệnh tật đa phần là các nhóm bệnh không nhiễm khuẩn nên tỷ lệ đơn có chứa kháng sinh chiếm 23,0% so với tổng số đơn khảo sát. Đây là con số hợp lý với yêu cầu WHO đưa ra. Các kháng sinh được kê đơn cho bệnh nhân sử dụng trong 5 - 7 ngày. Các bệnh được sử dụng kháng sinh chủ yếu là các bệnh về nhiễm trùng hô hấp, viêm loét dạ dày do nhiễm H.Pylori, viêm gan virus. Thuốc kháng virus sử dụng nhiều là tenofovir trong viêm gan virus B và acyclovir trong nhiễm virus
Herpes.
Các kháng sinh kháng khuẩn được sử dụng nhiều nhất tại phòng khám là nhóm betalactam với 2 đại diện tiêu biểu là amoxicillin và cefuroxim. Riêng với amoxicillin thường được sử dụng ở dạng kết hợp với các chất ức chế betalactamase như acid clavulanic hay sulbactam. Bên cạnh đó số đơn có sự phối hợp 2 kháng sinh chiếm 1,6% và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Việc phối hợp vừa tăng hoạt lực kháng sinh, vừa giảm bớt tình trạng đề kháng kháng sinh.
4.1.3. Đánh giá các tương tác/trùng lặp thuốc tại phòng khám Đại Phước
Qua khảo sát 26.075 đơn thuốc ngoại trú thu thập từ ngày 01/06/2018 – 31/08/2018 tại phòng khám Đại Phước và sử dụng phần mềm Drugs.com hỗ trợ tra cứu tương tác nhận thấy rằng:
Số đơn có sự trùng lặp hoạt chất/trùng nhóm dược lý là chiếm 2,5% tổng số đơn khảo sát chủ yếu là các đơn có chứa từ 2 biệt dược có chứa hoạt chất kháng H1. Vốn dĩ có sự trùng lặp nguyên nhân có thể do bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Số đơn có tương tác thuốc chiếm 12,8% tổng số đơn khảo sát. Các đơn tương tác chủ yếu thể hiện tương tác giữa thuốc trị viêm loét dạ dày, thuốc trị tăng huyết áp, thuốc trị rối loạn lipid huyết và thuốc trị đái tháo đường.
Các cặp tương tác được chia làm 3 cấp độ tăng dần từ nhẹ, vừa, nặng. Trong đó tương tác cấp độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 cấp độ là 74,0% và thể hiện ở 2 dạng tương tác: tương tác dược động học - tương tác dược lực học. Với các đơn thuốc có tương tác thì số cặp tương tác trong đơn càng ít thì đơn đó càng chiếm tỷ lệ nhiều. Số đơn thuốc có 1 cặp thuốc tương tác chiếm 7,6%.
Các tương tác được tra bởi phần mềm Drugs.com nên không có phân loại theo liều lượng và cách dùng, từ đó số lượng tương tác gia tăng. Tuy nhiên trên thực tế các bác sĩ và dược sĩ tại đây đã cân nhắc giữa việc tương tác và lợi ích điều trị kèm theo hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân nên con số đơn thuốc có tương tác hay trùng lặp là không đáng kể.
4.2. Kiến nghị
Do thời gian có hạn nên đề tài chỉ dừng lại ở việc giám sát sai sót trong việc kê đơn thuốc ngoại trú. Để đưa ra nhận định chính xác cần nghiên cứu, đánh giá thêm các sai sót ở khâu cấp phát thuốc, giám sát sau dùng thuốc và các sai sót khác.
Khoa Dược cần tăng cường hoạt động Thông tin thuốc và Dược lâm sàng bằng các tập san, bài báo trên bảng “Thông tin thuốc” của phòng khám nhằm cập nhất các thông tin mới về thuốc và sử dụng thuốc cho cán bộ y tế cũng như tổ chức Bình đơn thuốc hàng tuần để theo dõi quá trình sử dụng thuốc, kịp thời xử lý nếu có sai sót. Tổ chức tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn về khám chữa bệnh và hướng dẫn kê đơn, sử dụng thuốc cho cán bộ nhân viên, nhất là bác sĩ kê đơn và dược sĩ - người tư vấn cung ứng thuốc định kỳ 1 tháng/lần và đột xuất khi có thông tư, quyết định mới ra đời.
Đối với khoa Khám bệnh: khi tiếp đón bệnh nhân và ghi thông tin khám bệnh, bắt buộc điều dưỡng viên phải ghi thông tin đầy đủ về địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã (ví dụ: có thể yêu cầu bệnh nhân trình chứng minh thư nhân dân để thuận tiện hơn cho việc ghi chép hoặc bệnh nhân tự điền thông tin
cá nhân theo biểu mẫu quy định của bệnh viện). Thậm chí ghi thêm được số điện thoại liên lạc thì càng tốt.
Nên triển khai Quy trình giám sát sai sót thuốc ở tất cả các khâu: kê đơn/ra y lệnh, kiểm duyệt và cấp phát thuốc, sử dụng thuốc và có sự phối hợp giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng viên trong dùng thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị bằng thuốc và hạn chế các sai sót trong chỉ định, sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
Thực hiện triển khai thêm Quy trình xử lý các phản ứng có hại của thuốc bằng việc thiết lập đường dây nóng hoặc hộp thư cho bệnh nhân để ghi nhận lại các phản ứng khi bệnh nhân sử dụng thuốc. Từ đó sử dụng làm cơ sở dữ liệu cho những lần kê đơn thuốc tiếp theo. Bên cạnh đó luôn cập nhật danh mục các biệt dược và hoạt chất có tên gần giống nhau để tránh sai sót trong kê đơn.
Phòng khám có thể lập trình cho phần mềm thêm một số tính năng như thiết lập tương tác thuốc – thực phẩm, tương tác thuốc – xét nghiệm, cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc. Phòng khám có thể tham khảo và sử dụng các phần mềm hoặc các trang web online như: Medscape, Drugs.com, Thongtinthuoc.com,… Đây là những phần mềm kê đơn khá gần gũi và dễ sử dụng, vừa có thể tra rất nhiều loại tương tác và nêu rõ nguyên nhân tương tác, hướng khắc phục tương tác. Bên cạnh đó các ứng dụng này luôn được cập nhật các thông tin mới nhất về thuốc trên thế giới và những quy định pháp luật liên quan về ngành y tế
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:
1. Bộ Y tế (1977), Hướng dẫn tổ chức phòng khám bệnh đa khoa khu vực theo nghị quyết số 15-CP của Hội đồng Chính phủ, thông tư số 15/1977/TT-BYT ngày 17/05/1977.
2. Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, tr.20. 3. Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y Học, tr.9-11.
4. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB Y học, Hà Nội.