15.1. Trên thế giới
Trên thế giới hiện có nhiều nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư, có thể kể đến nghiên cứu của A. Segura và cộng sự “Đánh giá dịch tễ học về tình hình suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư tại chỗ và di căn Tây Ban Nha”, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy có 52% bệnh nhân cần phải được hỗ trợ về dinh dưỡng và một số loại ung thư có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao như thực quản, dạ dày và thanh quản [95]. Tại Australia, nghiên cứu của K.Marshall và J. Loeliger theo dự án của chính quyền bang Victoria cũng đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư như tuổi, giới, vị trí ung thư nguyên phát, đặc biệt nghiên cứu cũng đã đề cập đến các biện pháp điều trị ung thư cũng có những tác động nhất định đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân [6]. Ngoài ra, nhóm tác giả M. Pressoir và cộng sự với nghiên cứu “Tình hình, yếu tố nguy cơ và tác động lâm sàng của suy dinh dưỡng ở Trung tâm Ung thư Tổng hợp Pháp” đã cho thấy có 30,9% bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng thật sự và những bệnh nhân có khối u ở đường tiêu hóa trên là những người có nguy cơ cao về vấn đề này [96].
Nghiên cứu của Du Y.P và cộng sự ghi nhận được tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD có điểm số lớn hơn 3 theo phương pháp NSR là 70,5% đối với ung thư dạ dày và 53,8% đối với ung thư ruột và 45,7% đối với ung thư
trực tràng; đồng thời BMI, mức độ béo phì, chu vi vòng cánh tay ở những bệnh nhân ung thư dạ dày thấp hơn ung thư trực tràng [60]. Năm 2013, Sánchez nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất cho thấy có 63% bệnh nhân có sụt cân ở các mức độ khác nhau và 24,6% bệnh nhân có sụt cân ≥10% trọng lượng cơ thể [7].
1.5.2. Tại Việt Nam
Một số nghiên cứu có thể kể đến như “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại trung tâm ung bướu và y học hạt nhân bệnh viện Quân y 103” của nhóm tác giả Phùng Trọng Nghị và Vũ Thị Trang. Trong nghiên cứu này nhóm tác giả đã cho thấy các bệnh nhân nam có tỷ lệ bị suy dinh dưỡng cao hơn các bệnh nhân nữ và các bệnh nhân ung thư tiêu hóa là những người chiếm tỷ lệ cao nhất trong vấn đề này [98]. Hay nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư dạ dày của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã cho thấy có đến 32% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng theo BMI và 48% theo phương pháp đánh giá SGA [99]. Một nghiên cứu khác của bệnh viện K Hà Nội [100], bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba Đồng Hới và bệnh viện Đa khoa 175 đều ghi nhận tình trạng giảm cân, SDD rất cao trên bệnh nhân ung thư từ 30-80% [101].
Nghiên cứu gần đây nhất trong năm 2017 của Phan Thị Bích Hạnh về tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tỷ lệ SDD phân loại theo mức độ PG-SGA là 58,5% và tỷ lệ có SDD nặng là 11,3% [8]. Và một nghiên cứu cùng thời điểm trên Nguyễn Thị Minh Tâm về “Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa điều trị hóa chất tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2017” cho thấy có
59,3% bệnh nhân có SDD. Ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư dạ dày có SDD gấp 2,2 lần so với những người mắc ung thư đại trực tràng [102].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư đường tiêu hóa bằng mô bệnh học có chỉ định điều trị hóa chất, nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện K.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa bằng mô bệnh học có chỉ định điều trị hóa chất, nhập viện điều trị nội trú.
Đối tượng nghiên cứu là người trưởng thành trên 18 tuổi.
Đối tượng được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Đối tượng nghiên cứu ung thư tái phát.
Đối tượng nghiên cứu đang trong tình trạng cấp cứu, hạn chế giao tiếp và không thể trả lời được.
Đối tượng nghiên cứu không tự nguyện tham gia.
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa Nội 3, Nội 4 của Bệnh viện K. Thời gian: từ tháng 06/2018 - 06/2019.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
n=Z2¿¿ Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo PG-SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p= 0,59 [8]
ε: là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε=0,1
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05. Khi đó Z¿ ¿= 1,96
Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n= 267. Để đảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm 10% bệnh nhân bỏ cuộc. Do vậy, cỡ mẫu tính được là n = 292
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu thuận tiện gồm những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội 3, Nội 4 Bệnh viện K trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu.
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.2.3.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung. + Tuổi: tính theo năm dương lịch.
+ Giới.
+ Trình độ học vấn (tính theo trình độ học vấn cao nhất): dưới THPT/ THPT/Trung cấp/Cao đẳng/ Đại học/Sau đại học.
+ Nghề nghiệp: Nghề nghiệp làm ít nhất trong thời gian 6 tháng của đối tượng.
+ Xếp loại kinh tế: nghèo/không nghèo theo Quyết định 59/2015/QĐ- TTg chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng 2016-2020 [103].
+ Nơi ở: Nơi ở thường trú (nông thôn/ thành thị).
+ Tình trạng nuôi dưỡng hiện tại: ăn qua đường miệng/sonde/tĩnh mạch.
+ Chẩn đoán bệnh: loại ung thư đường tiêu hóa được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
+ Giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM.
+ Phương pháp điều trị: bao gồm tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh nhân từ khi phát hiện bệnh đến nay.
+ Thời gian phát hiện bệnh đến nay: tính theo tháng.
+ Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tính theo thang điểm QLQ-C30. 2.2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng
- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo BMI: Chỉ số nhân trắc học bao gồm: cân nặng, chiều cao, BMI.
- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo chỉ số sinh hóa: albumin và lympho đếm. - Tỷ lệ % bệnh nhân bị thiếu máu theo hemoglobin.
- Tỷ lệ % có nguy cơ bị SDD phân loại theo PG-SGA.
- Tỷ lệ % các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng.
2.2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
- Mối liên quan với các yếu tố nhân khẩu học với tình trạng dinh dưỡng: bao gồm các yếu tố liên quan về tuổi, giới, nghề nghiệp nơi ở, xếp loại kinh tế gia đình.
- Mối liên quan với yếu tố bệnh tật: loại ung thư, tiền sử bệnh, tình trạng nuôi dưỡng, thời gian phát hiện bệnh và điều trị.
- Mối liên quan đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORTC QLQ-C30.
2.2.4. Một số chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu
Phân loại giai đoạn theo TNM của một số ung thư đường tiêu hóa thường gặp theo AJCC phiên bản lần thứ 8 năm 2017 [104]
- Ung thư thực quản
a) Ung thư thực quản tế bào gai + Giai đoạn 0 : Tis N0 M0 1, X Bất kỳ + Giai đoạn IA: T1 N0 M0 1, X Bất kỳ
+ Giai đoạn IB: T1 T2-3 N0 M0 2-3 1, X Bất kỳ Đoạn dưới, X
+ Giai đoạn IIA: T2-3 N0 M0 1, X 2-3 Đoạn trên, giữa Đoạn dưới, X + Giai đoạn IIB: T2-3 T1-2 N0 N1 M0 2-3 Bất kỳ Đoạn trên, giữa Bất kỳ + Giai đoạn IIIA: T1-2 T3 N2 N1 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIC: T4a T4b Bất kỳ N1-2 Bất kỳ N3 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IV: M1 Bất kỳ (Vị trí của u nguyên phát được định nghĩa là vị trí tính theo bờ trên của u thực quản).
b) Ung thư thực quản biểu mô tuyến + Giai đoạn 0 Tis N0 M0 1, X
+ Giai đoạn IA T1 N0 M0 1-2, X
+ Giai đoạn IIA T2 N0 M0 3
+ Giai đoạn IIB T3 T1-2 N0-N1 M0
+ Giai đoạn IIIA T1-2 T3 T4a N2 N1 N0 M0 Bất kỳ + Giai đoạn IIIB T3 N2 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIC T4a T4b N3 N2,3 M0 + Giai đoạn IV T Bất kỳ N Bất kỳ M1
- Ung thư dạ dày
+ Giai đoạn 0 Tis N0 M0 + Giai đoạn IA T1 N0 M0
+ Giai đoạn IB T1 T2 N1 N0 M0
+ Giai đoạn IIA T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0
+ Giai đoạn IIB T1 T2 T3 T4a N3 N2 N1 N0 M0 + Giai đoạn IIIA T2 T3 T4a N3 N2 N1 M0
+ Giai đoạn IIIB T3 T4a T4b N3 N2 N0,1 M0 + Giai đoạn IIIC T4a T4b N3 N2,3 M0
+ Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
- Ung thư đại trực tràng
+ Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0 + Giai đoạn II : T3 N0 M0, T4 N0 M0
+ Giai đoạn III : Mọi T N1 M0, mọi T N2 M0, mọi T1 N3 M0 + Giai đoạn IV: Mọi T, mọi N, M0
Phương pháp nhân trắc học:
- Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) + BMI ≥25: thừa cân
+ 18,5-24,99: bình thường
+ CED độ 1 (gầy nhẹ): BMI từ 17 đến 18,49 + CED độ 2 (gầy vừa): BMI từ 16,0 đến 16,99 + CED độ 3 (quá gầy) BMI dưới 16
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA
PG-SGA cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3 mức độ khác nhau:
- PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân.
- PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% cân nặng trong 1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng, giảm tiêu thụ khẩu phần ăn, có sự hiện diện các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng, suy giảm về các chức năng hoạt động ở mức độ vừa phải, mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải.
- PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc >10% trong 6 tháng, thiếu nghiêm trọng khẩu phần ăn, có sự hiện diện các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng, suy giảm về các chức năng hoạt động ở mức độ nặng hoặc suy giảm đột ngột, có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới Da, teo cơ...).
Phương pháp sinh hóa:
Dựa vào cơ sở gây suy giảm chức năng miễn dịch nên tình trạng dinh dưỡng được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào lympho.
- Số lượng Lympho bào 1000 TB / mm3. Tính theo công thức TCL=%tế bào Lympho x tế bào bạch cầu
100
Ta có:
>1800/mm3 bình thường.
Từ 1500-1800/mm3 suy giảm nhẹ.
Từ 900-<1500/mm3 suy giảm vừa.
< 900/mm3 suy giảm nặng [105]
- Hemoglobin: Bình thường nữ > 120g/l, nam > 130 g/l [106]
Từ 110 - 130 g/l thiếu máu nhẹ.
< 80 g/l thiếu máu nặng.
Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố liên quan
- Uống nhiều rượu: theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới
Nữ và người > 65 tuổi uống rượu > 14 đơn vị/tuần hoặc > 2 đơn vị/ngày.
Nam uống rượu >21 đơn vị/tuần hoặc > 3 đơn vị/ngày
Trong đó: 1 đơn vị chuẩn tương đương ¾ chai/lon bia 330ml = ½ chai/lon bia 500ml (5%) =1 cốc vại bia hơi 330 ml; = 1 chén khoảng 40 ml rượu trắng/ gạo/ thuốc/ rượu tự nấu khoảng 30 độ; = 1 cốc 30ml rượu nhà máy 40 độ; = 100 ml rượu vang 12 – 15 độ [107].
-Hút thuốc lá theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1996: nghiện hút thuốc lá là hút liên tục trong vòng ≥2 năm và mỗi ngày ≥5 điếu.
-Chất lượng cuộc sống
EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Bộ câu hỏi về Chất lượng cuộc sống của Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu) gồm 30 câu hỏi về 5 phạm trù sức khỏe và Chất lượng cuộc sống: Thể chất, vai trò, chức năng cảm xúc và xã hội, các triệu chứng bệnh điển hình, tác động về mặt tài chính và 2 câu hỏi đánh giá chung về sức khỏe và chất lượng cuộc sống [108].
Bảng 2.1. Cấu trúc câu hỏi EORTC QLQ-C30
Lĩnh vực Vấn đề Số câu hỏi Số thứ tự câu hỏi
Tình trạng sức khỏe Sức khỏe tổng quát 2 29,30
Chức năng Chức năng thể chất 5 1-5
Chức năng hoạt động
2 6,7
Chức năng nhận thức 2 20,25 Chức năng xã hội 2 26,27 Triệu chứng Mệt mỏi 3 10,12,18 Buồn nôn/nôn 2 14,15 Đau 2 9,19 Thở nhanh 1 8 Mất ngủ 1 11 Chán ăn 1 13 Táo bón 1 16 Tiêu chảy 1 17
Tài chính Khó khăn tài chính 1 28
Điểm số bộ công cụ EORTC QLQ-C30 của các vấn đề này thay đổi từ 0 đến 100 và có ý nghĩa như sau:
- Vấn đề chức năng: điểm số càng cao, chức năng càng tốt, kết luận vấn đề sức khỏe tốt.
- Vấn đề triệu chứng: điểm số càng cao, triệu chứng càng nặng nề, kết luận vấn đề sức khỏe càng xấu.
Cách tính điểm EORTC QLQ-C30
- Điểm thô: trung bình điểm các câu hỏi có cùng vấn đề. Điểm thô Rawcore (RS) = (Q1+Q2+…+Qn)/n
Trong đó: Q1 là điểm số câu hỏi 1, Q2 là điểm số câu hỏi 2; Qn: điểm số câu hỏi n (giả sử ở đây câu hỏi 1,2 và n cùng trong 1 vấn đề)
- Điểm chuẩn hóa: điểm thô được tính điểm dựa trên tỷ lệ 100 (theo công thức)
Điểm lĩnh vực chức năng: Score=(1−RS−1
Điểm lĩnh vực triệu chứng: Score=(RS3−1)x100
Điểm sức khỏe tổng quát: Score=(RS−1
6 )x100
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.
2.2.5.1. Công cụ thu thập thông tin
Công cụ thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu đã được xây dựng sẵn phù hợp cho nghiên cứu, dựa trên những nghiên cứu trước đó và tham khảo ý kiến chuyên gia. Bộ công cụ gồm 6 phần: thông tin chung, một số yếu tố về hành vi lối sống, một số chỉ số cơ thể, đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bằng bộ công cụ PG-SGA và chất lượng cuộc sống.
Ngoài ra, các công cụ thu thập một số chỉ số nhân trắc của bệnh nhân bao gồm: cân Tanita, thước dây và thước gỗ đo chiều cao.
2.2.5.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Kỹ thuật thu thập thông tin chung:
-Thông tin được thu thập bằng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc: số liệu thu thập được qua phỏng vấn trực tiếp các đối tượng nghiên cứu về các thông tin về nhân khẩu học xã hội, tình trạng dinh dưỡng và tần suất tiêu thụ thực phẩm.
-Thu thập thông tin về các đặc điểm lâm sàng: kết hợp phỏng vấn và