tiêu chí: thể chất, tinh thần, quan hệ gia đình-xã hội, tình trạng hoạt động mà các bệnh nhân ung thư thường gặp tất cả các vấn đề ở 4 tiêu chí trên, do đó điểm chất lượng cuộc sống ghi nhận được thường ở mức thấp.
4.2. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đường tiêuhóa hóa
Bảng 4.3. So sánh TTDD với các nghiên cứu trong nước Phan Thị Bích Hạnh [8] (n=248) Phạm Thị Thu Hương [124] Nguyễn Thị Nhung [125] Chúng tôi (n=292) Đối tượng UT đường tiêu hóa có hóa trị UT đường tiêu hóa có hóa trị
UT có hóa trị UT đường tiêu hóa có hóa trị
Công cụ PG-SGA SGA PG-SGA PG-SGA
Kết quả A: 41,3% B: 47,4% C: 11,3% A: 44,34% B-C: 55,7% A: 48,3% B: 43,5% C: 8,2% A: 42,4% B: 47,6% C: 11%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt chiếm tỷ lệ 42,4% và có đến 58,6% có suy dinh dưỡng (PG-SGA B và C). Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân có SDD nặng chiếm 11%. Kết quả này tương tự như kết quả của nghiên cứu Phan Thị Bích Hạnh cũng tiến hành trên bệnh nhân ung thư tiêu hóa có điều trị hóa chất với tỷ lệ có SDD (PG-SGA B và C) là 58,7% và SDD nặng là 11,3%, cùng với nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương trên bệnh nhân với tỷ lệ có SDD theo SGA là 55,7% và Nguyễn Thị Nhung ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất với tỷ lệ có SDD 51,7% và SDD nặng là 8,16% [8], [124],[125]. Kết quả này cho thấy, trên ½ trường hợp bệnh nhân ung thư nói chung và ung thư đường tiêu hóa nói riêng khi điều trị hóa chất điều có nguy cơ suy dinh dưỡng. Khi bệnh nhân bị SDD, cơ thể không thể tổng hợp các albumin vận chuyển thuốc hóa chất làm tăng độc tính nên bác sĩ lâm sàng sẽ giảm liều hóa trị liệu, trì hoãn điều trị và có thể kết thúc điều trị sớm có thể làm giảm độc tính, đồng thời cũng làm giảm nồng độ thuốc
được vận chuyển đến các tế bào đích, do đó hiệu quả của hóa trị không được cải thiện.
Vì vậy, đối với các bệnh nhân có điều trị hóa chất ta nên tiến hành sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân đến khoa để hạn chế tình trạng suy dinh dưỡng ảnh hưỡng đến điều trị.
Bảng 4.4. So sánh TTDD với các nghiên cứu thế giới
Montoya [126] (n=88) Lluch [127] (n=222) Souza [128] (n=196) Faramarz [129] (n=52) Chúng tôi (n=292) Đối tượng UT đường tiêu hóa có hóa trị UT có xạ trị hoặc hóa trị
Ung thư UT đại trực tràng trước xạ trị UT đường tiêu hóa có hóa trị
Công cụ SGA PG-SGA PG-SGA PG-SGA PG-SGA
Kết quả A:52,3% B-C: 47,7% A:30,8% B-C: 69,2% A: 16,4% B-C: 83,6% A:48% B-C: 52% A:42,4% B-C: 58,6%
Sự khác nhau giữa các nghiên cứu là do đối tượng nghiên cứu chúng ta nhận thấy rằng bệnh nhân trong nghiên cứu của Souza có tỷ lệ SDD cao nhất (83,6%) do đối tượng của nghiên cứu là bệnh nhân ở Đơn vị chăm sóc giảm nhẹ, bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn cuối đời thường đã trải qua các phương pháp điều trị chống ung thư nên cơ thể đã suy kiệt, mục tiêu chủ yếu của bệnh nhân giảm sự khó chịu đối với thực phẩm và tối đa hóa việc cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể, đảm bảo dinh dưỡng không phải là một gánh nặng mà là một sự hổ trợ trong giai đoạn này nên tình trạng
suy kiệt trước đó của bệnh nhân cơ bản chưa được giải quyết. Trong khi đó, nghiên cứu của Montoya lại có tình trạng suy dinh dưỡng thấp hơn vì đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân là nhóm bệnh ung thư chung có hóa trị, do một số loại ung thư đáp ứng tốt với hóa trị và không có nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến triệu chứng liên quan đến đường tiêu hóa (ví dụ như ung thư da, ung thư bàng quang, ung thư tuyến giáp...)nên tình trạng suy dinh dưỡng thấp hơn. Vì vậy chúng ta thấy rằng, bệnh nhân ở các nhóm đối tượng khác nhau có tình trạng dinh dưỡng không giống nhau. Cần đánh giá dinh dưỡng ở các nhóm đối tượng khác nhau để có cách tiếp cận, can thiệp kịp thời để hỗ trợ dinh dưỡng cho từng nhóm đối tượng phù hợp.
Bên cạnh đó, bằng cách thực hiên các phép đo nối tiếp, sự thay đổi điểm số PG-SGA có thể được sử dụng để chứng minh những thay đổi nhỏ về TTDD. Một bệnh nhân được đánh giá vào các khoảng thời gian hàng tuần có thể được phân loại là SDD vừa trong cả 2 trường hợp, tuy nhiên điểm số PG-SGA có thể phản ánh những thay đổi lâm sàng. Hạn chế của nghiên cứu này là PG-SGA chỉ đánh giá tại một thời điểm. vì vậy cần nghiên cứu thêm với PG-SGA tại nhiều thời điểm để xác định xem điểm PG-SGA có thể chứng minh hiệu quả của hổ trợ dinh dưỡng đối với kết cục ở bệnh nhân ung thư hay không.
Về SDD theo nhóm tuổi và PG-SGA ghi nhận được rằng, tỷ lệ bệnh nhân có PG-SGA A ở nhóm tuổi từ >60 có tỷ lệ cao nhất, PG-SGA B nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 41-60 (57,1%) và PG-SGA C cao nhất ở nhóm tuổi từ 41-60 tuổi là 64,5%, và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Tương tự nghiên cứu của Phan Thị Bích Hạnh cũng không tìm ra mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên cũng cần phải lưu ý ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể trạng yếu hơn, sức
chịu đựng và khả năng hấp thu kém hơn, là đối tượng dễ bị tổn thương hơn cả về thể chất cũng như tinh thần, đồng thời những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động, chán ăn, răng yếu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này. Do vậy, việc tư vấn chăm sóc, giám sát tình trạng dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân ung thư cao tuổi cần được chú trọng nhiều hơn.
4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng theo BMI
Hiện nay, tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) để đánh giá phân loại TTDD vì BMI có ưu điểm là phương pháp theo dõi trọng lượng dễ thực hiện với dụng cụ đơn giản, kết quả thu được nhanh chóng, là phép đo tình trạng béo phì lẫn nhẹ cân được sử dụng thông dụng nhất. Bên cạnh đó, BMI cũng có nhược điểm là phương pháp theo dõi trọng lượng có độ nhạy kém nhất khi sử dụng độc lập (vì bị ảnh hưởng bởi đặc điểm di truyền hay những tình trạng bệnh lý như tiêu chảy hay phù). Phương pháp này không dùng để phát hiện sự thiếu hụt dinh dưỡng trong thơi gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu [130].
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI thì tỷ lệ bệnh nhân có BMI dưới 18,5 là 35,2% (trong đó CED mức độ nặng, vừa và nhẹ lần lượt là 9,6%; 9,2% và 16,4%), tỷ lệ thừa cân béo phì thấp chỉ 3,1%. Nghiên cứu của tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung về tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Nhân Dân 115 với tỷ lệ BMI <18,5 là 24,3% [131]. Và cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Đại học Y Hà Nội năm 2015 trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất thì tỷ lệ BMI dưới 18,5 chiếm 29,3% [125].
Một nghiên cứu khác của Đào Thị Thu Hoài ghi nhận ở những bệnh nhân ung thư tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai năm 2015 thì tỷ lệ SDD theo BMI là 30,8% [132]. Theo nghiên cứu của Trần Châu Quyên và cs, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng theo phân loại BMI là 43,8% [133]. Chúng tôi giải thích sự khác biệt này do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đang điều trị hóa chất, đang và đã trải qua giai đoạn điều trị ung thư, đặc biệt là ung thư đường tiêu hóa, còn nghiên cứu của các tác giả khác bao gồm tất cả các bệnh nhân của nhiều loại ung thư và nhiều giai đoạn khác nhau của giai đoạn điều trị: mới được chẩn đoán, đang trong quá trình phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Như vậy có thể thấy rằng mặc dù tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng theo BMI có sự khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng đều ở mức khá cao.
Khi so sánh với một số nghiên cứu khác trên thế giới, nghiên cứu của Menon thì tỷ lệ SDD theo phân loại BMI là 39% ở các bệnh nhân ung thư tại Malaysia [134], các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy tỷ lệ SDD dao động từ 10-50%, tùy thuộc vào các nhóm bệnh nhân khác nhau [123]. Một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp đánh giá TTDD của 1545 bệnh nhân ung thư cho kết quả có 30,9% bệnh nhân đánh giá là SDD, trong đó có 12,2% SDD nặng với tiêu chí SDD trong nghiên cứu này là BMI dưới 18,5 và sụt cân trên 10% trong 6 tháng. Tác giả cũng cho rằng có một sự đồng thuận trong nghiên cứu khi đánh giá TTDD bệnh nhân bằng số đo nhân trắc: chẩn đoán SDD chỉ phản ánh 10% số lượng bệnh nhân thực sự bị SDD, 30-40% khi được sử dụng kèm chỉ số sụt cân [135]. Tỷ lệ bệnh nhân có BMI thấp dưới 18,5 chỉ 12,4% và chỉ chiếm 7,3% số bệnh nhân được chẩn đoán là SDD trong nghiên cứu này. Năm 2015, với sự đồng thuận trên 75% thành viên ESPEN kết luận: sàng lọc, chẩn đoán SDD nên dựa vào tiêu chí BMI<18,5
hoặc kết hợp với tình trạng sụt cân hoặc giảm BMI hoặc tỷ lệ mỡ cơ thể thấp, với điểm cắt chẩn đoán phụ thuộc vào tuổi và giới [136]. Đến năm 2017, ESPEN khuyến nghị nên thường xuyên đánh giá tình trạng dinh dưỡng, thay đổi cân nặng và BMI, khi bắt đầu được chẩn đoán ung thư và lặp lại tùy thuộc vào lâm sàng [137].
So sánh với bộ công cụ PG-SGA, tỷ lệ bệnh nhân bị SDD theo BMI thấp hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân có SDD theo PG-SGA (35,2% so với 58,6%). Điều này có thể lý giải do SDD là quá trình động, đi kèm với mất trọng lượng ổn định ngay cả ở những người thừa cân. Thêm vào đó, các chỉ số thăm khám lâm sàng bao gồm 3 triệu chứng: giảm lớp mỡ dưới da, dấu hiệu giữ nước và giảm khối cơ. Các triệu chứng này nếu chỉ dựa vào BMI thường bị mờ nhạt vì vậy một người bệnh có thể có tình trạng dinh dưỡng theo BMI là bình thường nếu không được quan tâm phân loại về các triệu chứng bệnh sử như phương pháp PG-SGA thì có thể bỏ sót rất nhiều bệnh nhân có nguy cơ SDD. Vì vậy ngưỡng BMI 18,5 là chỉ số đánh giá SDD rất chậm và không nên được sử dụng như là chỉ số duy nhất để đánh giá TTDD [130]. Trong khi, bộ công cụ PG-SGA bên cạnh việc sử dụng các chỉ số nhân trắc còn lượng giá tình trạng sụt cân trong 6 tháng và 1 tháng qua, cùng sự xuất hiện các triệu chứng thay đổi trong khẩu phần ăn và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng. Do đó, trong quá trình đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung thư nên phối hợp chỉ số nhân trắc với các thông số/dấu hiệu khác (đặc biệt sụt cân và thay đổi trong khẩu phần ăn) để đánh giá đúng toàn diện TTDD cho các bệnh nhân này.
Mặc khác khi so sánh BMI trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi là 19,6±2,8. Ta thấy kết quả thấp hơn khi so sánh với các nghiên cứu khác như của Vergara là 23,88 ± 4,09; Jiang Wu và cs tại Trung Quốc là 21,6, nghiên cứu của Di Fiore tại Pháp là 22,5 [121],[138],[139]. Điều này có thể
được giải thích vì thể trạng người Việt Nam nhỏ và bệnh nhân phát hiện bệnh và đến điều trị khi đã ở giai đoạn muộn nên các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi,.. đã ảnh hưởng nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.
Bên cạnh đó nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa BMI và vị trí ung thư. Tỷ lệ SDD cao nhất ở nhóm dạ dày (38,8%), sau đó lần lượt là thực quản (34%), đại trực tràng (24,3%). Tương tự nghiên cứu của Phan Thị Bích Hạnh trên bệnh nhân ung thư tiêu hóa có hóa trị thì nhóm ung thư dạ dày-thực quản có tỷ lệ SDD theo BMI cao nhất (35,9%) và thấp nhất là ung thư đại trực tràng (18,9%) [8].
4.2.3. Tình trạng dinh dưỡng theo một số chỉ số sinh hóa
Tình trạng tổng lượng bạch cầu lympho
Kết quả nghiên cứu cho thấy trung bình tổng số lượng tế bào lympho (TLC) là 2,01±0,9g/l; cao hơn so với nghiên cứu của Olof là 1,69±0,9g/l và tỷ lệ TLC ≤2g/l khá cao chiếm 53,1%, tương tự với nghiên cứu của Dương Thị Phượng (54,2%) và Phan Thị Bích Hạnh (50%) [140]. Ta biết rằng suy dinh dưỡng gây suy giảm chức năng miễn dịch nên tình trạng dinh dưỡng có thể được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào lympho. Do TLC bị ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt protein nội mô nhưng ngoài ra nó còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh khác. Vì vậy, mặc dù được coi là chỉ số đánh giá dinh dưỡng nhưng không thể tách biệt được ảnh hưởng của SDD và các bệnh lý, các loại thuốc điều trị khác, nên TLC không phải là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng đáng tin cậy.
Tình trạng thiếu máu theo Hemoglobin
Hemoglobin là một loại protein gồm 2 thành phần là globin và nhân heme. Chúng tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức và cơ
quan, đào thải cacbondioxit được sản sinh qua trao đổi chất ra ngoài cơ thể theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin cũng giảm. Nếu trong chế độ ăn thiếu nguyên tố sắt hoặc hấp thu tận dụng nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ hemoglobin giảm đi. Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nộng độ hemoglobin để đánh giá xem bệnh nhân có thiếu máu hay không.
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 62,7% bệnh nhân có thiếu máu so với không thiếu máu, nam cũng gặp nhiều hơn so với nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ thiếu máu ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước của Phạm Thị Thu Hương trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị hóa chất là 57,1%, Phan Thị Bích Hạnh (52%) trên bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có điều trị hóa chất và cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Cao Thị Huyền Trang (29,5%) trên bệnh nhân ung thư dạ dày trước phẫu thuật và Nguyễn Thị Thanh Hòa (34,4%) nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư thực quản [1],[8],[111],[112]. Và nghiên cứu chỉ số trung bình hemoglobin ở nghiên cứu của chúng tôi là 126,9±47,2 cao hơn so với trung bình chung hemoglobin của Hongzhen Du là 117,0 (102–129) [141].
Sự khác nhau giữa các nghiên cứu về tỷ lệ thiếu máu có thể được giải thích bằng sự khác nhau ở đối tượng nghiên cứu và phương pháp bệnh nhân được điều trị. Đối với bệnh nhân ung thư có thiếu máu do hóa trị liệu là đa yếu tố; nguyên nhân chính là chính bản chất ung thư và ảnh hưởng của hóa trị. Thiếu máu do ung thư, được gọi là thiếu máu do viêm, giải phóng cytokine ở bệnh nhân, dẫn đến giảm sản xuất erythropoietin ở thận, cũng như hạn chế lượng sắt. Quá trình này dẫn đến tình trạng được gọi là thiếu sắt chức năng. Thiếu máu do hóa trị thường do ức chế tủy. Ngoài
ra, một số tác nhân hóa trị liệu, đặc biệt là nhóm hóa chất platium, có thể dẫn đến rối loạn chức năng thận, có thể làm giảm sản xuất erythropoietin. Tuy nhiên, một chế độ ăn đầy đủ chất, đặt biệt là sắt ở dạng dễ hấp thu như sắt hem nên được khuyến cao cho bệnh nhân. Ngoài ra điều trị dự phòng về