2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Mô tả cắt ngang.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể:
n=Z2¿¿ Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
p: tỷ lệ bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa có nguy cơ bị suy dinh dưỡng theo PG-SGA, lấy từ nghiên cứu trước là p= 0,59 [8]
ε: là sai số tương đối của nghiên cứu, lấy ε=0,1
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05. Khi đó Z¿ ¿= 1,96
Thay vào công thức ta tính được cỡ mẫu của nghiên cứu là n= 267. Để đảm bảo cỡ mẫu cho phân tích nên đã cộng thêm 10% bệnh nhân bỏ cuộc. Do vậy, cỡ mẫu tính được là n = 292
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu thuận tiện gồm những bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Nội 3, Nội 4 Bệnh viện K trong thời gian tiến hành nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đến khi đủ cỡ mẫu.
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.2.3.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung. + Tuổi: tính theo năm dương lịch.
+ Giới.
+ Trình độ học vấn (tính theo trình độ học vấn cao nhất): dưới THPT/ THPT/Trung cấp/Cao đẳng/ Đại học/Sau đại học.
+ Nghề nghiệp: Nghề nghiệp làm ít nhất trong thời gian 6 tháng của đối tượng.
+ Xếp loại kinh tế: nghèo/không nghèo theo Quyết định 59/2015/QĐ- TTg chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng 2016-2020 [103].
+ Nơi ở: Nơi ở thường trú (nông thôn/ thành thị).
+ Tình trạng nuôi dưỡng hiện tại: ăn qua đường miệng/sonde/tĩnh mạch.
+ Chẩn đoán bệnh: loại ung thư đường tiêu hóa được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
+ Giai đoạn bệnh: theo phân loại TNM.
+ Phương pháp điều trị: bao gồm tất cả các phương pháp điều trị cho bệnh nhân từ khi phát hiện bệnh đến nay.
+ Thời gian phát hiện bệnh đến nay: tính theo tháng.
+ Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tính theo thang điểm QLQ-C30. 2.2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1: Mô tả tình trạng dinh dưỡng
- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo BMI: Chỉ số nhân trắc học bao gồm: cân nặng, chiều cao, BMI.
- Tỷ lệ % SDD theo phân loại theo chỉ số sinh hóa: albumin và lympho đếm. - Tỷ lệ % bệnh nhân bị thiếu máu theo hemoglobin.
- Tỷ lệ % có nguy cơ bị SDD phân loại theo PG-SGA.
- Tỷ lệ % các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng.
2.2.3.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng
- Mối liên quan với các yếu tố nhân khẩu học với tình trạng dinh dưỡng: bao gồm các yếu tố liên quan về tuổi, giới, nghề nghiệp nơi ở, xếp loại kinh tế gia đình.
- Mối liên quan với yếu tố bệnh tật: loại ung thư, tiền sử bệnh, tình trạng nuôi dưỡng, thời gian phát hiện bệnh và điều trị.
- Mối liên quan đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EORTC QLQ-C30.
2.2.4. Một số chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu
Phân loại giai đoạn theo TNM của một số ung thư đường tiêu hóa thường gặp theo AJCC phiên bản lần thứ 8 năm 2017 [104]
- Ung thư thực quản
a) Ung thư thực quản tế bào gai + Giai đoạn 0 : Tis N0 M0 1, X Bất kỳ + Giai đoạn IA: T1 N0 M0 1, X Bất kỳ
+ Giai đoạn IB: T1 T2-3 N0 M0 2-3 1, X Bất kỳ Đoạn dưới, X
+ Giai đoạn IIA: T2-3 N0 M0 1, X 2-3 Đoạn trên, giữa Đoạn dưới, X + Giai đoạn IIB: T2-3 T1-2 N0 N1 M0 2-3 Bất kỳ Đoạn trên, giữa Bất kỳ + Giai đoạn IIIA: T1-2 T3 N2 N1 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIB: T3 N2 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIC: T4a T4b Bất kỳ N1-2 Bất kỳ N3 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IV: M1 Bất kỳ (Vị trí của u nguyên phát được định nghĩa là vị trí tính theo bờ trên của u thực quản).
b) Ung thư thực quản biểu mô tuyến + Giai đoạn 0 Tis N0 M0 1, X
+ Giai đoạn IA T1 N0 M0 1-2, X
+ Giai đoạn IIA T2 N0 M0 3
+ Giai đoạn IIB T3 T1-2 N0-N1 M0
+ Giai đoạn IIIA T1-2 T3 T4a N2 N1 N0 M0 Bất kỳ + Giai đoạn IIIB T3 N2 M0 Bất kỳ
+ Giai đoạn IIIC T4a T4b N3 N2,3 M0 + Giai đoạn IV T Bất kỳ N Bất kỳ M1
- Ung thư dạ dày
+ Giai đoạn 0 Tis N0 M0 + Giai đoạn IA T1 N0 M0
+ Giai đoạn IB T1 T2 N1 N0 M0
+ Giai đoạn IIA T1 T2 T3 N2 N1 N0 M0
+ Giai đoạn IIB T1 T2 T3 T4a N3 N2 N1 N0 M0 + Giai đoạn IIIA T2 T3 T4a N3 N2 N1 M0
+ Giai đoạn IIIB T3 T4a T4b N3 N2 N0,1 M0 + Giai đoạn IIIC T4a T4b N3 N2,3 M0
+ Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
- Ung thư đại trực tràng
+ Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0 + Giai đoạn II : T3 N0 M0, T4 N0 M0
+ Giai đoạn III : Mọi T N1 M0, mọi T N2 M0, mọi T1 N3 M0 + Giai đoạn IV: Mọi T, mọi N, M0
Phương pháp nhân trắc học:
- Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) + BMI ≥25: thừa cân
+ 18,5-24,99: bình thường
+ CED độ 1 (gầy nhẹ): BMI từ 17 đến 18,49 + CED độ 2 (gầy vừa): BMI từ 16,0 đến 16,99 + CED độ 3 (quá gầy) BMI dưới 16
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan PG-SGA
PG-SGA cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3 mức độ khác nhau:
- PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân.
- PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% cân nặng trong 1 tháng hoặc 10% trong 6 tháng, giảm tiêu thụ khẩu phần ăn, có sự hiện diện các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng, suy giảm về các chức năng hoạt động ở mức độ vừa phải, mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải.
- PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc >10% trong 6 tháng, thiếu nghiêm trọng khẩu phần ăn, có sự hiện diện các triệu chứng tác động đến dinh dưỡng, suy giảm về các chức năng hoạt động ở mức độ nặng hoặc suy giảm đột ngột, có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới Da, teo cơ...).
Phương pháp sinh hóa:
Dựa vào cơ sở gây suy giảm chức năng miễn dịch nên tình trạng dinh dưỡng được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào lympho.
- Số lượng Lympho bào 1000 TB / mm3. Tính theo công thức TCL=%tế bào Lympho x tế bào bạch cầu
100
Ta có:
>1800/mm3 bình thường.
Từ 1500-1800/mm3 suy giảm nhẹ.
Từ 900-<1500/mm3 suy giảm vừa.
< 900/mm3 suy giảm nặng [105]
- Hemoglobin: Bình thường nữ > 120g/l, nam > 130 g/l [106]
Từ 110 - 130 g/l thiếu máu nhẹ.
< 80 g/l thiếu máu nặng.
Tiêu chuẩn đánh giá một số yếu tố liên quan
- Uống nhiều rượu: theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới
Nữ và người > 65 tuổi uống rượu > 14 đơn vị/tuần hoặc > 2 đơn vị/ngày.
Nam uống rượu >21 đơn vị/tuần hoặc > 3 đơn vị/ngày
Trong đó: 1 đơn vị chuẩn tương đương ¾ chai/lon bia 330ml = ½ chai/lon bia 500ml (5%) =1 cốc vại bia hơi 330 ml; = 1 chén khoảng 40 ml rượu trắng/ gạo/ thuốc/ rượu tự nấu khoảng 30 độ; = 1 cốc 30ml rượu nhà máy 40 độ; = 100 ml rượu vang 12 – 15 độ [107].
-Hút thuốc lá theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1996: nghiện hút thuốc lá là hút liên tục trong vòng ≥2 năm và mỗi ngày ≥5 điếu.
-Chất lượng cuộc sống
EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Bộ câu hỏi về Chất lượng cuộc sống của Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư Châu Âu) gồm 30 câu hỏi về 5 phạm trù sức khỏe và Chất lượng cuộc sống: Thể chất, vai trò, chức năng cảm xúc và xã hội, các triệu chứng bệnh điển hình, tác động về mặt tài chính và 2 câu hỏi đánh giá chung về sức khỏe và chất lượng cuộc sống [108].
Bảng 2.1. Cấu trúc câu hỏi EORTC QLQ-C30
Lĩnh vực Vấn đề Số câu hỏi Số thứ tự câu hỏi
Tình trạng sức khỏe Sức khỏe tổng quát 2 29,30
Chức năng Chức năng thể chất 5 1-5
Chức năng hoạt động
2 6,7
Chức năng nhận thức 2 20,25 Chức năng xã hội 2 26,27 Triệu chứng Mệt mỏi 3 10,12,18 Buồn nôn/nôn 2 14,15 Đau 2 9,19 Thở nhanh 1 8 Mất ngủ 1 11 Chán ăn 1 13 Táo bón 1 16 Tiêu chảy 1 17
Tài chính Khó khăn tài chính 1 28
Điểm số bộ công cụ EORTC QLQ-C30 của các vấn đề này thay đổi từ 0 đến 100 và có ý nghĩa như sau:
- Vấn đề chức năng: điểm số càng cao, chức năng càng tốt, kết luận vấn đề sức khỏe tốt.
- Vấn đề triệu chứng: điểm số càng cao, triệu chứng càng nặng nề, kết luận vấn đề sức khỏe càng xấu.
Cách tính điểm EORTC QLQ-C30
- Điểm thô: trung bình điểm các câu hỏi có cùng vấn đề. Điểm thô Rawcore (RS) = (Q1+Q2+…+Qn)/n
Trong đó: Q1 là điểm số câu hỏi 1, Q2 là điểm số câu hỏi 2; Qn: điểm số câu hỏi n (giả sử ở đây câu hỏi 1,2 và n cùng trong 1 vấn đề)
- Điểm chuẩn hóa: điểm thô được tính điểm dựa trên tỷ lệ 100 (theo công thức)
Điểm lĩnh vực chức năng: Score=(1−RS−1
Điểm lĩnh vực triệu chứng: Score=(RS3−1)x100
Điểm sức khỏe tổng quát: Score=(RS−1
6 )x100
2.2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.
2.2.5.1. Công cụ thu thập thông tin
Công cụ thu thập thông tin là bộ câu hỏi nghiên cứu đã được xây dựng sẵn phù hợp cho nghiên cứu, dựa trên những nghiên cứu trước đó và tham khảo ý kiến chuyên gia. Bộ công cụ gồm 6 phần: thông tin chung, một số yếu tố về hành vi lối sống, một số chỉ số cơ thể, đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bằng bộ công cụ PG-SGA và chất lượng cuộc sống.
Ngoài ra, các công cụ thu thập một số chỉ số nhân trắc của bệnh nhân bao gồm: cân Tanita, thước dây và thước gỗ đo chiều cao.
2.2.5.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
Kỹ thuật thu thập thông tin chung:
-Thông tin được thu thập bằng bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc: số liệu thu thập được qua phỏng vấn trực tiếp các đối tượng nghiên cứu về các thông tin về nhân khẩu học xã hội, tình trạng dinh dưỡng và tần suất tiêu thụ thực phẩm.
-Thu thập thông tin về các đặc điểm lâm sàng: kết hợp phỏng vấn và ghi chép bệnh án
-Kỹ thuật thu thập chỉ số sinh hóa bằng cách ghi chép các chỉ số albumin, công thức máu (lympho đếm, hemoglobin)
Kỹ thuật thu thập các thông tin nhân trắc học
-Kỹ thuật đo chiều cao: đo chiều cao đứng bằng thước gỗ không co giãn với độ chính xác đến milimet. Gót chân, mông, vai và chẩm theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình. Dùng thước vuông áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo. Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ.
-Đo cân nặng: cân nặng đo được bằng cân Tanita với sai số 0,1kg, dải đo dưới 150kg. Đo thống nhất vào giữa buổi sáng (khoảng 9 giờ sáng) hoặc giữa buổi chiều (khoảng 15 giờ). Đọc kết quả và ghi số kg với 1 số lẻ.
2.2.6. Sai số và cách khắc phục.
Các sai số có thể gặp phải
-Sai số do thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án
-Sai số nhớ lại: do đối tượng là người cao tuổi và thường xuyên uống rượu… không nhớ chính xác thông tin khi được hỏi
-Sai số do công cụ đo lường
-Sai số trong quá trình nhập liệu
Cách khắc phục sai số
- Đối với sai số nhớ lại trực tiếp phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, câu hỏi đơn giản gợi mở để đối tượng nhớ lại, kiểm tra chéo thông tin bằng cách lặp lại bộ câu hỏi, hỏi thêm người nhà, câu hỏi gắn với các mốc sự kiện, thời gian.
-Chuẩn hóa bộ công cụ để tránh sai số đo lường: tất cả đối tượng nghiên cứu nên được đo trên cùng một loại dụng cụ và vào thời điểm trong ngày tương tự nhau.
-Làm sạch số liệu, bổ sung các số liệu bị thiếu sau mỗi buổi phỏng vấn, nếu nếu phát hiện sai sót sẽ tiến hành phỏng vấn lại, loại trừ các giá trị ngoại lai trước khi phân tích.
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính và phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0. Cả thống kê mô tả và suy luận đều được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê p<0,05.
Sử dụng các test thống kê để đánh giá sự khác biệt giữa các tỷ lệ như Khi bình phương hoặc Fisher’s exact test. Các biến số liên tục được khảo sát tương quan và hệ số tương quan Sperman được dùng với các biến phân bố không chuẩn hoặc hệ số Spearson nếu các biến số phân bố chuẩn.