Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng với liều E2 khởi đầu 6mg estradiol valerate/ngày ở nhóm chứng và 3mg 17β-Estradiol/ngày ở nhóm can thiệp thì độ dày NMTC ở ngày 14 chu kỳ hai nhóm là tương đương. Tuy nhiên, độ dày NMTC ngày 10 chu kỳ ở nhóm can thiệp mỏng hơn rõ rệt so với nhóm chứng và dẫn tới tỷ lệ số bệnh nhân cần tăng liều E2 từ ngày 10 chu kỳ ở nhóm can thiệp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (56,6% so với 30,7%). Mặc dù việc tăng liều E2 trong chu kỳ chuẩn bị NMTC không ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai [3], [27], nhưng khi được thông báo về độ dày niêm mạc không ít bệnh nhân có biểu hiện lo lắng về tình trạng của bản thân. Ở nhóm chứng, bệnh nhân dễ dàng chấp nhận chỉ định tăng liều từ bác sỹ. Tuy nhiên, nhóm can thiệp, có những bệnh nhân lo ngại về tác dụng của thuốc và cách sử dụng thuốc của họ.
Chúng tôi tìm được 8 nghiên cứu về so sánh hiệu quả của E2 thoa da và E2 uống lên NMTC trong CPT. Trong đó, có 2/8 nghiên cứu so sánh giữa nhóm dùng E2 uống và E2 thoa da hàng ngày đơn độc. Nghiên cứu của Sun và cs. sử dụng phác đồ chuẩn bị NMTC với liều E2 tăng dần [29]. Tehraninejad và cộng sự sử dụngphác đồ chuẩn bị NMTC có ức chế buồng trứng bằng GnRHa trước khi bổ sung E2, và dùng E2 liều cao cố định ngay từ đầu [55]. Cả hai nghiên cứu đều ghi nhận không có sự khác biệt về độ dày NMTC và thời gian sử dụng E2 trước khi chuyển phôi giữa nhóm E2 uống và E2 thoa da. Hai nghiên cứu không ghi nhận độ dày NMTC vào ngày 10 chu kỳ. Phác đồ chuẩn bị NMTC của chúng tôi không sử dụng GnRHa để ức chế buồng trứng trước khi bổ sung E2. Liều E2 khởi đầu để chuẩn bị NMTC ở cả hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi được xem như là liều cao và tùy vào đáp ứng của bệnh nhân để có sự điều chỉnh liều.
Liều E2 như thế nào là đủ cho chuẩn bị NMTC? Mục tiêu khi chuẩn bị NMTC bằng chu kỳ nhân tạo là độ dày NMTC phải đạt tối thiểu 8mm vào ngày bắt đầu progesterone và không được xuất hiện nang trội trong chu kỳ. Nang trội xuất hiện là dấu hiệu cho thấy liều E2 chưa đủ để ức chế hoàn toàn hoạt động của buồng trứng và sẽ gây khó khăn cho việc theo dõi định ngày chuyển phôi. Chúng tôi gặp tình huống này ở cả hai nhóm E2 uống và E2 bôi từ ngày 10 chu kỳ, mỗi nhóm có một bệnh nhân xuất hiện nang trội (kích thước nang > 10mm) mặc dù đầu chu kỳ không quan sát thấy. Cả hai trường hợp này chúng tôi loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu và tiếp tục theo dõi bệnh nhân giống như chu kỳ tự nhiên. Như vậy, thấy rằng dù liều E2 khởi đầu ở tất cả các bệnh nhân là như nhau nhưng đáp ứng của mỗi cá thể mỗi khác. Ở những bệnh nhân có độ dày NMTC ngày 10 dưới 8 mm, mặc dù không xuất hiện nang trội, nhưng do lo ngại về nguy cơ NMTC mỏng nên chúng tôi đã tăng liều E2. Bởi theo Xu và cộng sự khi nồng độ E2 cao hơn mức sinh lý sẽ
kích thích sự tăng sinh các tế bào đầu dòng/tế bào gốc của NMTC từ đó làm cải thiện NMTC [56]. Liều E2 tối đa có thể sử dụng trong chuẩn bị NMTC là từ 15-18mg estradiol valerate [57]. Theo Liu và cộng sự NMTC mỏng kém nhạy cảm với E2, do đó ngoài việc sử dụng liều cao E2 thì thời gian tiếp xúc với E2 cũng cần phải kéo dài hơn để đạt được độ dày mong muốn [57]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/75 bệnh nhân (1,3%) ở nhóm chứng và 7/54 bệnh nhân (13%) ở nhóm E2 thoa da dùng E2 đến ngày 16 chu kỳ NMTC mới đạt đến 8mm. Tỷ lệ này cùng với tỷ lệ số bệnh nhân cần tăng liều E2 từ ngày 10 chu kỳ ở nhóm E2 thoa da cao hơn hẳn nhóm E2 uống. Vì vậy, chúng tôi cho rằng, việc sử dụng liều khởi đầu là 3mg 17β-Estradiol/ngày cho nhóm E2 thoa da có thể chưa tương đương so với 6 mg estradiol valerate/ngày ở nhóm E2 uống. Mặc dù, theo khuyến cáo hướng dẫn kê toa về việc quy đổi liều thuốc nói rằng 3 mg 17β-Estradiol E2 thoa da tương đương với 6-8mg estradiol valerate; 4,5 mg 17β-Estradiol E2 thoa da tương đương với 10-12mg estradiol valerate và 6mg mg 17β-Estradiol E2 thoa da tương đương với 14- 16mg estradiol valerate. Chúng tôi cho rằng nên xem xét đến việc tăng liều khởi đầu đối với E2 thoa da trong chuẩn bị NMTC cho chuyển phôi trữ thay vì sử dụng liều 3mg 17β-Estradiol/ngày. Tehraninejad và cộng sự sử dụng liều E2 khởi đầu là 8mg estradiol valerate/ngày cho nhóm E2 uống và 8mg 17β-Estradiol/ngày cho nhóm E2 thoa da [55]. Tuy vậy để có cơ sở thật sự cho việc liều khởi đầu là 8mg thì cần một nghiên cứu với thiết kế chặt chẽ về định liều để từ đó mới có thể khẳng định một cách chắc chắn.
Tỷ lệ hủy chu kỳ do chất lượng NMTC không đạt yêu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương giữa nhóm E2 uống và E2 thoa da. Có 4/75 bệnh nhân (5,3%) ở nhóm E2 uống và 3/54 bệnh nhân (5,6%) ở nhóm E2 thoa da NMTC không đủ điều kiện chuyển phôi. Trong 4 trường hợp bị hủy chu kỳ của nhóm E2 uống có 1 trường hợp vào ngày 14 chu kỳ NMTC quá dày
(17mm) và hình ảnh tăng âm toàn bộ, 1 trường hợp có dịch trong buồng tử cung và 2 trường hợp đến ngày 16 chu kỳ độ dày NMTC vẫn không đạt được 8mm. Trong 3 trường hợp bị hủy chu kỳ của nhóm E2 thoa da có 1 trường hợp có dịch trong buồng tử cung và 2 trường hợp ngày 16 chu kỳ NMTC < 8mm. Với các trường hợp mặc dù đã được tăng liều và kéo dài E2 đến ngày 16 chu kỳ mà NMTC vẫn < 8mm được xem như NMTC mỏng và chiến lược chuẩn bị NMTC cho chu kỳ sau nên được sử dụng liều E2 cao ngay từ đầu chu kỳ. Theo Sun và cộng sự tỷ lệ hủy chu kỳ ở nhóm dùng E2 thoa da thấp hơn rõ rệt so với nhóm E2 uống (0,83% so với 6,45%) [29]. Tuy nhiên, nghiên cứu của nhóm tác giả này đưa ra tiêu chuẩn hủy chu kỳ như sau: nếu sau 30 ngày dùng E2 mà độ dày NMTC < 8 mm hoặc > 14 mm và nồng độ E2 huyết thanh < 1098 pmol/l. Thời gian dùng E2 của Sun tối đa lên tới 30 ngày. Nghiên cứu của Sekhon và cộng sự thời gian dùng E2 để chuẩn bị NMTC kéo dài tối đa tới 36 ngày và tác giả nhận thấy việc kéo dài thêm thời gian dùng E2 không ảnh hưởng tới tỷ lệ làm tổ, khả năng tiếp nhận của NMTC cũng như tỷ lệ có thai [58]. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào kéo dài thời gian dùng E2 NMTC cũng đạt được độ dày mong muốn. Vì vậy, thời gian sử dụng tối đa E2 trong nghiên cứu của chúng tôi là 16 ngày. Lý do chúng tôi dừng E2 ở ngày 16 chu kỳ là bởi đây là chu kỳ chuẩn bị NMTC lần đầu tiên của bệnh nhân. Kéo dài thời gian sử dụng E2 hơn nữa mà không đạt được mong muốn có thể gây ra áp lực tiêu cực cho bệnh nhân, đồng thời tăng chi phí điều trị. Trong khi, bệnh nhân có thể có cơ hội được chuẩn bị NMTC tốt hơn ở chu kỳ sau với việc tăng liều E2 cao hơn ngay từ đầu.
Liên quan đến nồng độ E2 huyết thanh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nồng độ E2 huyết thanh ngày 14 chu kỳ ở nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Tuy nhiên, nồng độ E2 hầu như không có sự tương quan với độ dày NMTC vào ngày 10 cũng như ngày 14
chu kỳ. Nồng độ E2 huyết thanh thấp không phải là yếu tố gợi ý cho độ dày NMTC mỏng và ngược lại. Davar và cộng sự cũng nhận thấy nồng độ E2 huyết thanh ở nhóm E2 qua da thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm E2 uống [44]. Bên cạnh đó, tác giả này nhận thấy tỷ lệ làm tổ ở nhóm E2 qua da cao hơn so với nhóm E2 uống mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ làm tổ sau chuyển phôi tốt hơn ở nhóm E2 qua da so với nhóm E2 uống gợi ý đến sự đồng bộ giữa tuổi phôi và tuổi của NMTC ở nhóm E2 qua da là tốt hơn, khả năng tiếp nhận của NMTC được cải thiện. Joels và cộng sự cũng đồng ý là nồng độ E2 huyết thanh cao gây tác động không tốt lên khả năng tiếp nhận của NMTC E2 qua da cho nồng độ E2 huyết thanh gần với mức sinh lý hơn nên có tác dụng tốt cho khả năng tiếp nhận của NMTC từ đó là tăng tỷ lệ có thai [59]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Banz lại chỉ ra nồng độ E2 huyết thanh không phải là yếu tố để tiên lượng cho khả năng thành công sau chuyển phôi [60].
Sự khác biệt về nồng độ E2 huyết thanh giữa hai nhóm E2 uống và E2 thoa da có thể bắt nguồn từ sự khác nhau trong con đường chuyển hóa của 2 loại thuốc. Estradiol sau khi uống vào cơ thể sẽ được hấp thu và chuyển hóa ở niêm mạc ruột rồi tiếp tục chuyển hóa tại gan. Quá trình chuyển hóa lần đầu qua gan nhanh chóng chuyển E2 thành estrone (E1) và estrone sulfate (E1S). Một phần E1 và E1S sẽ chuyển lại thành E2 để duy trì trạng thái cân bằng của thuốc trong huyết thanh. Tỷ lệ E1/E2 là 4:1, tăng cao hơn so với mức sinh lý. Ngược lại, sử dụng E2 qua da tránh được chuyển hóa lần đầu qua gan, nhờ đó làm tăng nồng độ của E2 và giảm nồng độ E1 trong huyết thanh. Tỷ lệ E1/E2 được duy trì ở mức từ 1:1 đến 1:2 giống với mức sinh lý [36]. Estradiol có bản chất là steroid nên sau khi thoa lên da thuốc được hấp thu nhanh chóng vào lớp sừng của biểu bì trong vòng vài phút sau khi bôi. Vài giờ tiếp theo thuốc sẽ khuyếch tán qua toàn bộ lớp biểu bì để đi tới hệ thống mao mạch
nằm ở chân bì của da. Một phần lớn thuốc vẫn còn được dự trữ ở lớp sừng. Tùy thuộc vào mức độ chệnh lệch nồng độ giữa E2 trong huyết thanh và E2 trong lớp sừng, thuốc sẽ tiếp tục được khuyếch tán từ lớp sừng vào trong hệ tuần hoàn, duy trì trạng thái ổn định của thuốc trong biên độ dạo động khoảng 10% [36]. Vì vậy, Bệnh nhân dùng E2 thoa da chỉ cần chia tổng liều thuốc thành 2 lần trong ngày vẫn đủ duy trì nồng độ thuốc trong máu ổn định. Trong khi đó E2 uống thuốc cần được chia làm 3 hoặc 4 lần để duy trì nồng độ thuốc tốt hơn.