Bảng 3.16. Thống kê các tổn thương kết hợp Có Không Không rõ Thương tích Tổng p n % n % n % Chấn thương phần mềm 4 3,85 100 96,15 0 0 104 Gãy xương 2 1,92 102 98,08 0 0 104 Chấn thương sọ não 2 1,92 102 98,08 0 0 104 Chấn thương do treo cổ 1 0,96 103 99,04 0 0 104 0,001 Vết cắt cổ tay 1 0,96 103 99,04 0 0 104
Tụ máu quanh khớp vai 0 0 0 0 104 100 104
Vỡ dạ dày 0 0 104 100 0 0 104
Nhận xét: Chấn thương phần mềm là chủ yếu với 07 nạn nhân, sau đó đến chấn thương sọ não, gãy xương. Đặc biệt có 01 nạn nhân có rãnh hằn ở cổ do nạn nhân treo cổ trước đó nhưng được cứu sống. 01 nạn nhân nạn nhân có vết cắt ở cổ tay do nạn nhân tự tử. Dấu hiệu tụ máu quanh khớp vai và vỡ dạ dày không được mô tả. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.17. Thống kê một số loại hình ngạt nước không điển hình
Loại hình n Tổng %
Ngạt nước muộn (near-downing) 0 104 0
Ngạt nước do phản xạ (dry-downing) 8 104 7,7
Ngạt nước có kèm bệnh lý tim mạch 2 104 1,9
Nhận xét: Không có nạn nhân nào chết muộn trong nghiên cứu này. Có 08 nạn nhân chết dưới nước nhưng không có dấu hiệu nước vào đường tuần hoàn, đường hô hấp. 02 nạn nhân nạn nhân có bệnh tim mạch như suy tim cấp, xơ mỡ động mạch chủ, động mạch vành.
3.5. Các xét nghiệm bổ sung
3.5.1. Xét nghiệm mô bệnh học
Bảng 3.18. Các dấu hiệu và tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học
Dấu hiệu, tổn thương Có Không Không rõ Tổng p
n % n % n %
Dị vật đường dẫn khí 20 19,2 76 73,1 8 7,7 104
Phù, rách phế nang 92 88,5 2 1,9 10 9,6 104
Hồng cầu vỡ 52 50 52 50 0 0 104
Xung huyết ở gan 79 76,0 4 3,8 6 5,8 104 0.001
Xung huyết, xuất huyết tim 81 77,9 5 4,8 18 17,3 104
Phù, xung huyết não 56 53,8 3 2,9 45 43,3 104
nhân có dị vật trong đường dẫn khí, chủ yếu ở các phế quản tận. 88,5% số nạn nhân có dịch phù trong kẽ nhu mô phổi, các phế nang căng giãn, rách vỡ vách phế nang và hồng cầu thoát mạch. 50% số nạn nhân có dấu hiệu hồng cầu bị vỡ. Não, tim, gan, thận xung huyết, có nơi xuất huyết. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.5.2. Xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test)
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm tìm khuê tảo (diatom test)
Loại tảo Tìm thấy Không tìm thấy Tổng p
Hình que 5 2 7
Hình sao 4 3 7 0,154
Hình đa giác 1 6 7
Nhận xét: Xét nghiệm tìm khuê tảo trên 7 nạn nhân và nguồn nước nơi phát hiện nạn nhân; tìm thấy khuê tảo hình que, hình sao, hình đa giác phù hợp ở nạn nhân và nguồn nước nơi phát hiện nạn nhân. Sự khác biệt giữa các loại tảo tìm thấy không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.5.3. Các xét nghiệm bổ sung khác
Bảng 3.20. Kết quả các xét nghiệm bổ sung khác
Có XN Không XN
Loại xét nghiệm Dương tính Âm tính n % Tổng p
n % n %
Rượu (trong máu) 5 2,9 48 27,9 119 69,2 172
Chất ma túy (trong máu) 1 0,6 28 16,3 143 83,1 172 0.08 Độc chất (trong phủ tạng) 0 0 40 23,3 132 76,7 172
có 05/53 (9,4%) nạn nhân có rượu trong máu; 01/29 (3,4%) nạn nhân tìm thấy phenobarbital trong máu; không có nạn nhân nào tìm thấy độc chất trong phủ tạng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.6. Kết quả giám định nhận dạng nạn nhân ngạt nước bằng kỹ thuậtphân tích ADN phân tích ADN
3.6.1. Số nạn nhân cần nhận dạng phân bố theo thời gian giám định
Bảng 3.21. Số nạn nhân cần ND phân bố theo thời gian giám định Số Nhận dạng Nhận dạng Không
Thời gian thông thường bằng ADN nhận dạng p lượng n % n % n % Ngày đầu 108 91 84,2 2 1,9 15 13,9 Ngày 2-4 36 30 83,3 4 11,1 2 5,6 Ngày 5-9 20 3 15,0 17 85,0 0 0 0.001 Ngày 10-15 4 0 0 4 100 0 0 >15 ngày 3 0 0 3 100 0 0 Không XĐ 1 0 0 1 100 0 0 Tổng 172 124 72,1 31 18,0 17 9,9
Nhận xét: Từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4 sau chết, đa số nạn nhân ngạt nước có thể nhận dạng bằng phương pháp nhận dạng thông thường (83,3% - 84,2%); không có yêu cầu nhận dạng do nạn nhân vô thừa nhận (5,6%
- 13.9%). Từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10, tỷ lệ nhận dạng thành công bằng bằng phương pháp nhận dạng thông thường rất thấp (15%); tỷ lệ nạn nhân phải nhận dạng bằng ADN cao (85%). Từ ngày thứ 10 trở đi, 100% nạn nhân phải nhận dạng bằng ADN. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.22. Kết quả lấy mẫu nạn nhân
Số NN Mẫu nạn nhân
Thời gian
cần ND Máu Tóc Mô Răng Xương Tổng
Ngày đầu 2 2 2 0 0 0 4 Ngày 2-4 4 4 2 4 0 0 10 Ngày 5-9 17 8 6 12 12 5 43 Ngày 10-15 4 0 1 3 3 1 8 >15 ngày 3 0 0 2 2 1 5 Không XĐ 1 0 0 0 1 0 1 Tổng 31 14 11 21 18 7 71
Nhận xét: Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 10 mẫu nạn nhân (tử thi) có thể lấy để phân tích ADN đa dạng, dễ lấy do tử thi chưa phân hủy nhiều. Từ ngày thứ 10 trở đi việc lấy mẫu tử thi ít lựa chọn và khó khăn hơn, đa số phải lấy mẫu mô sâu, mẫu răng, xương.
Bảng 3.23. Kết quả lấy mẫu thân nhân
Số NN Số thân Mẫu thân nhân
Thời gian
cần ND nhân Máu Tóc Niêm mạc Tổng
Ngày đầu 2 3 3 3 3 9 Ngày 2-4 4 6 6 6 2 14 Ngày 5-9 17 26 26 9 9 44 Ngày 10-15 4 5 3 5 3 11 >15 ngày 3 4 3 1 0 4 Không XĐ 1 1 1 1 0 2 Tổng 31 45 42 25 17 84
Nhận xét: Việc lấy mẫu thân nhân đúng qui trình, đúng đối tượng là yếu tố quan trọng trong giám định nhận dạng bằng ADN, giúp giảm chi phí và thời gian phân tích. ADN nhân được di truyền từ bố mẹ, ADN ty thể chỉ di truyền theo dòng mẹ nên mỗi nạn nhân cần nhận dạng có thể phải lấy mẫu của nhiều thân nhân để phục vụ quá trình phân tích ADN.
3.6.4. Kết quả tách chiết ADN từ mẫu nạn nhân
Bảng 3.24. Nồng độ ADN trung bình tách chiết được từ mẫu nạn nhân Nồng độ ADN trung bình
Thời gian Số NN Số mẫu
cần ND tử thi SMALL LARG Y
CT DI (ng/µl) (ng/µl) (ng/µl) Ngày đầu 2 4 0,1721 0,1842 0,1798 28,5 0,93 Ngày 2-4 4 10 0,1322 0,1288 0,1211 28,5 1 Ngày 5-9 17 43 0,0944 0,0619 0,0797 28,5 1,36 Ngày 10-15 4 8 0,0833 0,0612 0,198 29,5 1,52 >15 ngày 3 5 0,021 0,01 0,01 33 2,1 Không XĐ 1 1 0 0 0 0 0
Ghi chú: SMALL: DNA kích thước ngắn; LARGE: DNA kích thước lớn; Y: DNA trên NST Y; IPC-CT (Internal PCR Control - CT): Kiểm soát chất ức chế phản ứng PCR; DI (Degradation Index): Chỉ số DNA bị phá hủy.
Nhận xét: Do ảnh hưởng bởi quá trình phân hủy tử thi, nồng độ ADN giảm dần theo thời gian, sau ngày thứ 15 hàm lượng ADN giảm do đó việc phân tích ADN nhân có thể gặp nhiều khó khăn; vì vậy nên áp dụng phương pháp phân tích ADN ty thể.
Bảng 3.25. Kết quả giám định nhận dạng bằng kỹ thuật phân tích ADN Nhận dạng bằng Nhận dạng bằng
Thời gian Số NN ADN nhân ADN ty thể p
cần ND SL % SL % Ngày đầu 2 2 100 0 0 Ngày 2-4 4 4 100 0 0 Ngày 5-9 17 16 94,1 1 5,9 0.001 Ngày 10-15 4 1 25 3 75 >15 ngày 3 0 0 3 100 Không XĐ 1 0 0 1 100 Tổng 31 23 74,2 8 25,8
Nhận xét: 31 nạn nhân có yêu cầu nhận dạng đều được nhận dạng thành công bằng kỹ thuật phân tích ADN. Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 tất cả các nạn nhân được nhận dạng bằng phân tích ADN nhân (100%). Từ ngày 5 đến ngày 15 khả năng nhận dạng được nạn nhân bằng phân tích ADN nhân giảm dần (từ 94,1% xuống 25%); khả năng nhận dạng được nạn nhân bằng phân tích ADN ty thể tăng dần (từ 5,9% lên 75%). Sau 15 ngày khả năng nhận dạng được nạn nhân bằng phân tích ADN ty thể (100%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
BÀN LUẬN 4.1. Các đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi - Giới
Tuổi: Thống kê cho thấy tuổi của nạn nhân là một trong những yếu tố
có giá trị trong các nguy cơ ngạt nước. Nghiên cứu của tác giả L. Quan và P. Cummings cho thấy tỷ lệ ngạt nước cao nhất ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi [45]. Nghiên cứu của các tác giả Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường năm 2012 cũng tương tự [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1), nhóm tuối từ 15 - 29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (35,5%). Kết quả nghiên cứu này khác so với hầu hết các nghiên cứu khác trên thế giới; nhóm tuổi từ 15 - 59 có 102 nạn nhân (65,8%), đây là những người tham gia vào nhiều hoạt động và lao động chính trong xã hội, có nhiều nguy cơ về tai nạn nghề nghiệp, tai nạn lao động hơn so với các nhóm tuổi khác. Sự khác biệt về độ tuổi và các nhóm tuổi được giải thích là do sự khác nhau giữa điều tra mang tính chất xã hội hay dịch tễ học với thống kê các nạn nhân giám định pháp y nên chưa đầy đủ.
Giới: Chúng tôi thấy rằng tỷ lệ nạn nhân nam giới chiếm 79,1% các nạn
nhân, cao gấp 3,8 lần so với số nạn nhân nữ với 20,9%. Xét riêng trong từng nhóm tuổi, tất cả các nhóm tuổi đều có tỷ lệ nam cao hơn nữ (Bảng 3.1). Kết quả này khác với kết quả trong nghiên cứu của WHO, tỷ lệ nam/nữ gần 2/1 [2], kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước [8], [11]. Nhưng kết quả này tương đương với tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của Katrina là 3/1 và L. Quan và P. Cummings năm 2003 là 3,5/1 [45].
kinh tế xã hội, đặc điểm nghề nghiệp, thời gian tiếp xúc với môi trường nước, các hoạt động nguy hiểm trong nước ở nam cao hơn ở nữ [46],[47],[48].
4.1.2. Tần xuất xuất hiện theo tháng trong năm
Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ ngạt nước gây tử vong tăng ở cả người lớn và trẻ em khi đi nghỉ trong nước hoặc ở nước ngoài [49].
Tại Mỹ, ngạt nước có xu hướng xảy ra thường xuyên nhất vào cuối tuần (40%) [50].
Nghiên cứu của Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường ở đồng bằng sông Cửu Long [8] cho rằng hầu hết (87%) các trường hợp ngạt nước xảy ra ở buổi sáng, trong đó thời gian thường gặp nhất là 9 giờ (59,8%), tiếp theo là sáng sớm khoảng 6 giờ (28,4%), các trường hợp khác xảy ra vào buổi chiều và hơn 5% các trường hợp không thể xác định thời gian. Tháng Chín và tháng Mười là thường gặp nhất với tỷ lệ 33,7% và 28,4% tương ứng, đây cũng là thời gian bắt đầu mùa lũ lụt ở khu vực này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.2) số nạn nhân tử vong tập trung vào quý 2 và quý 3 trong năm (77,9%) trong đó tháng 4 chiếm tỷ lệ cao nhất (15,7%), tỷ lệ tử vong ít vào tháng 10 đến tháng 3 năm sau. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của L. Quan và P. Cummings với hơn 50% nạn nhân ngạt nước xảy ra vào tháng 5 đến tháng 8 [45]; tương tự với nghiên cứu Luis K. Lee với 65% nạn nhân ngạt nước xảy ra từ tháng 7 đến tháng 9; kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Uyên và Bùi Quốc Thắng với tỷ lệ ngạt nước từ tháng 4 đến tháng 7 chiếm 43% [51].
Trên thực tế, thời gian xảy ra ngạt nước cũng tùy thuộc các nhóm đối tượng, vì mùa hè nắng nóng nhu cầu thể thao dưới nước tăng cao, và là mùa đối tượng trẻ em được tham gia các hoạt động nhiều nên số người đến bể bơi,
khi tai nạn thiên tai thảm họa lại nhiều vào mùa mưa do chìm tàu thuyền và phương tiện giao thông đường thủy [8].
4.1.3. Thời gian giám định
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Biểu đồ 3.1) đa số các nạn nhân được giám định trong ngày đầu (62,1%), các nạn nhân giám định sau 10 ngày có tỷ lệ thấp nhất (4.0%).
Trong thực tế các nghiên cứu thống kê dịch tễ học ngạt nước ít đề cập đến đặc điểm này. Nhưng trong lĩnh vực pháp y, điều này tạo thuận lợi và có ý nghĩa gợi ý cho giám định viên và điều tra viên. Vì trong giai đoạn này dù có thể có đấu hiệu phân hủy nhưng mức độ chưa nhiều, thời gian xác ngâm trong nước chưa lâu nên giám định viên khám nghiệm có thể xác định được nạn nhân tử vong do ngạt nước hay bị vứt xác xuống nước [4].
4.1.4. Nơi phát hiện tử thi
Yếu tố nguy cơ lớn nhất gây tử vong do ngạt nước ở trẻ em là sự tiếp xúc với vùng nước “nguy hiểm” [52]. Các mô hình ngạt nước ở trẻ em tại các quốc gia thường phản ánh loại hình vùng nước mà trẻ tiếp xúc. Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, phần lớn các ca tử vong do ngạt nước xảy ra tại các hoạt động ban ngày bao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa, lấy nước, vượt qua các vùng nước; các vùng nước liên quan thường là ao, hồ, sông ngòi, suối, các vật dụng và hệ thống chứa nước cả trên và dưới mặt đất như giếng nước, bể chứa nước. Trái lại, ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớn ngạt nước ở trẻ em xảy ra trong các hoạt động vui chơi giải trí; đối với trẻ nhỏ hơn thường là bể bơi, đối với trẻ lớn tuổi hơn thì bơi lội ở hồ hoặc sông [53]. Trẻ càng nhỏ thì sự việc xảy ra càng gần nhà. Bồn tắm là nơi thường xuyên xảy ra ngạt nước, bởi phần lớn trẻ em chỉ bị ngạt nước trong bồn tắm khi bị
dân cư có bể bơi không được rào chắn cẩn thận là yếu tố phơi nhiễm lớn nhất, trong khi nhiều quốc gia có thu nhập thấp, sự có mặt của các vùng nước mở hoặc một giếng nước có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ ngạt nước. Một nghiên cứu ở thủ đô Mê-hi-cô phát hiện trẻ em sống trong những gia đình có giếng nước gặp nguy cơ ngạt nước gấp bảy lần so với những đứa trẻ ở những gia đình không có giếng. Ở Băng-la-đét phần lớn số ca ngạt nước gây tử vong ở trẻ em 12 - 23 tháng tuổi bị chết trong các kênh mương và ao hồ, điều đó phản ánh chúng có tiếp xúc nhiều với các nguồn nước này [54]. Tại Úc, 78% số trẻ em dưới 5 tuổi bị ngạt nước ở các nông trại có đập nước, kênh tưới tiêu [55].
Hàng năm, 70 quốc gia thành viên, chủ yếu là các quốc gia có thu nhập trung bình và có thu nhập cao, cung cấp cho WHO số liệu về tử vong do ngạt nước. Phân tích các số liệu này cho thấy ở Bra-xin, trên 60% các ca ngạt nước xảy ra ở vùng nước tự nhiên [2],[56]; ở Nam Phi địa điểm xảy ra ngạt nước liên quan nhiều đến điều kiện kinh tế - xã hội, tại các cộng đồng giàu có bể bơi và biển là những nơi xảy ra ngạt nước nhiều nhất, còn các cộng đồng nghèo hơn đa số các ca ngạt nước ở trẻ em xảy ra ở vùng nông thôn, điển hình là ở các sông, hồ và đập nước [2],[57].
Địa điểm xảy ra ngạt nước cũng có liên quan đến độ tuổi. Ở Hoa Kỳ, trẻ nhỏ ngạt nước nhiều nhất là trong bồn tắm và thùng đựng nước; trẻ từ 1 - 4 tuổi ngạt nước nhiều nhất ở trong các bể bơi; trẻ trên 5 tuổi ngạt nước nhiều nhất ở các bể bơi, sông, hồ [58]. Ở một số quốc gia công nghiệp hóa như Vương quốc Anh, mặc dù tỷ lệ ngạt nước chung ở trẻ em có giảm đi, nhưng trong những năm gần đây số trẻ em tử vong do ngạt nước ở bể bơi, ao, hồ trong vườn nhà lại tăng lên [58],[59].
trạng ngạt nước, dữ liệu thu thập được cho thấy tỷ lệ này tương tự như tại các quốc gia công nghiệp hóa; đối với thanh thiếu niên nhóm tuổi từ 15 - 24 hầu hết ngạt nước xảy ra trong môi trường nước tự nhiên [2],[57]. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Thanh Uyên và Bùi Quốc Thắng cho rằng nguy cơ này không