- Phẫu thuật khố iu đ−ợc tiến hành khi:
2. Thùy sau tuyến yên (posterior pituitary)
2.2.1. Bệnh đái tháo nhạt (Diabetes insipidus):
Đái tháo nhạt là tình trạng thu nạp l−ợng n−ớc rất lớn vào cơ thể và bài tiết l−ợng n−ớc tiểu nh−ợc tr−ơng quá mức.
Đái tháo nhạt th−ờng xuất hiện ở tuổi học sinh hoặc tuổi trẻ, tuổi trung bình là 24, nam hay gặp hơn nữ.
* Sinh lý bệnh:
Sơ đồ 4.6. Mối liên quan giữa áp lực thẩm thấu huyết t−ơng và n−ớc tiểu trong quá trình truyền và rút n−ớc ở ng−ời bình th−ờng và bệnh nhân với 4 type đái tháo nhạt.
+ Type 1: áp lực thẩm thấu huyết t−ơng tăng, còn áp lực thẩm thấu niệu tăng rất ít, không có biểu hiện tăng tiết ADH trong quá trình truyền muối −u tr−ơng.
+ Type 2: tăng đột ngột áp lực thẩm thấu niệu trong quá trình thải n−ớc nh−ng không có ng−ỡng thẩm thấu trong quá trình truyền muối.
+ Type 3: tăng đồng thời áp lực thẩm thấu niệu và huyết t−ơng. Có sự tăng ng−ỡng thẩm thấu đối với tiết ADH.
+ Type 4: áp lực thẩm thấu niệu và huyết t−ơng thay đổi, từ bình th−ờng sau đó chuyển phải, thời kỳ đầu, áp lực thẩm thấu huyết t−ơng bình th−ờng hoặc d−ới mức bình th−ờng.
* Nguyên nhân:
Nguyên nhân gây bệnh đái tháo nhạt là do suy giảm bài tiết hormon ADH trong tình trạng đáp ứng với những kích thích sinh lý bình th−ờng (đái tháo nhạt trung −ơng) hoặc suy giảm chức năng của thân đối với sự đáp ứng ADH (đái tháo nhạt do thân).
Sự xuất nhập n−ớc của cơ thể chịu sự điều chỉnh và sự toàn vẹn của nhiều yếu tố: . Tiết ADH và đáp ứng của thân.
. Uống n−ớc khi cảm thấy khát (tuy nhiên không nhất thiết có đồng bộ trong tiết ADH và cảm giác khát).
Mỗi một yếu tố trên có thể bị rối loạn và gây ra đái tháo nhạt. + Đái tháo nhạt do thần kinh (đái tháo nhạt trung −ơng): - Nguyên phát:
. Di truyền.
. Vô căn (bệnh tự miễn).
. Hội chứng Wolfram hay còn gọi là hội chứng DIDMOAD-diabetes insipidus; diabetes mellítus; optic atrophy; deafness (đái tháo nhạt, đái tháo đ−ờng, teo thị giác, điếc).
- Thứ phát:
. Chấn th−ơng sọ não.
. U vùng tuyến yên (đặc biệt di căn). . Nhiễm sarcoidosis, histiocytosic. . Do phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên.
. Tổn th−ơng do viêm: viêm não, màng não. . Thai nghén (hoại tử tuyến yên sau đẻ). + Đái tháo nhạt do thân:
- Nguyên phát: . Di truyền. . Vô căn. - Thứ phát:
. Bệnh lý thân: suy thân cấp và mạn.
. Bệnh chuyển hoá: tăng canxi hoặc giảm kali huyết. + Uống nhiều do rối loạn cơ năng:
- Chứng ham uống do thần kinh. - Vô căn (giảm ng−ỡng thẩm thấu) - Bệnh hạ đồi (sarcoidosis).
- Thuốc: chống trầm cảm-líthium kháng cholinergic.
* Biểu hiện lâm sàng:
+ Tam chứng hay gặp nhất là: uống nhiều, khát, đái nhiều. Các triệu chứng có thể xuất hiện rất đột ngột, khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn đ−ợc, thích uống n−ớc lạnh. Đi tiểu nhiều, số l−ợng n−ớc tiểu trung bình 2,5 - 6 lít/ ngày, có thể 16- 20 lít/ ngày. Đi tiểu cứ mỗi 30- 60 phút/ lần.
+ Tỷ trọng n−ớc tiểu thấp < 1010, có tr−ờng hợp 1001-1005. + Nếu trung tâm khát bị tổn th−ơng có thể sốt cao, loạn thần. + Da khô, không tiết mồ hôi.
+ Gầy sút, ăn kém, chán ăn. Mất n−ớc mức độ nặng dẫn đến rối loạn điện giải, mỏi mệt, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và tử vong.
+ Tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh.
+ Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác:
Nếu bệnh xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục.
ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, xảy thai tự nhiên, thai chết non.
+ Các triệu chứng chèn ép do u, viêm: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị tr−ờng thái d−ơng.
* Chẩn đoán:
+ Các tr−ờng hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó. Dựa vào các triệu chứng sau: - Uống nhiều, đái nhiều, khát.
- Tỷ trọng n−ớc tiểu thấp < 1,010, mất khả năng cô đặc n−ớc tiểu. - Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu.
+ Một số nghiệm pháp chẩn đoán: - Nghiệm pháp nhịn n−ớc:
. Mục đích để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt thực sự và đái tháo nhạt do căn nguyên tâm thần.
. Cách tiến hành: để bệnh nhân nhịn uống n−ớc hoàn toàn đến khi không còn chịu đ−ợc nữa. Thông th−ờng sau 6 - 8 giờ trọng l−ợng cơ thể giảm 3 - 5%. L−u ý không để cho bệnh nhân đi vào tình trạng rối loạn n−ớc và điện giải nặng.
. Ph−ơng pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần thì sẽ có biểu hiện: Số l−ợng n−ớc tiểu giảm.
Tỷ trọng n−ớc tiểu tăng > 1,020. Không có tình trạng mất n−ớc nặng. Không có tình trạng cô máu.
Đái tháo nhạt thực thể thì sẽ có biểu hiện:
Biểu hiện mất n−ớc và điện giải rõ. Vẫn đái nhiều.
Tỷ trọng n−ớc tiểu giảm < 1,010. Có hiện t−ợng cô máu.
- Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối −u tr−ơng:
. Mục đích để phân biệt chứng uống nhiều và đái tháo nhạt do thần kinh. Dung dịch muối −u tr−ơng làm tăng áp lực thẩm thấu do đó kích thích tăng tiết ADH.
. Cách tiến hành:
Buổi sáng cho bệnh nhân uống n−ớc với số l−ợng 20ml/kg, sau uống 30 phút đặt sonde bàng quang và lấy n−ớc tiểu đo số l−ợng và tỷ trọng 15 phút/ lần, sau 2 lần lấy n−ớc tiểu đầu tiên, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 2,5% với liều l−ợng 0,21ml/kg, sau đó tiếp tục lấy n−ớc tiểu.
. Ph−ơng pháp đánh giá:
Đái tháo nhạt do tâm thần: sau 30 phút tiêm thì số l−ợng n−ớc tiểu giảm, tỷ trọng tăng.
Bệnh nhân đái tháo nhạt thực sự sẽ không có sự thay đổi. . Nghiệm pháp dùng hypothiazid:
Uống hypothiazid, nếu là đái tháo nhạt thực sự thì l−ợng n−ớc tiểu giảm, ng−ợc lại nếu là do các nguyên nhân khác thì l−ợng n−ớc tiểu lại tăng.
* Chẩn đoán phân biệt:
Đái tháo nhạt trong một số tr−ờng hợp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh: + Đái tháo đ−ờng dễ nhầm với đái tháo nhạt vì bệnh nhân cũng uống nhiều, khát, đái nhiều, sút cân, nh−ng trong đái tháo đ−ờng có đ−ờng máu tăng, đ−ờng niệu tăng, tăng tỷ trọng n−ớc tiểu.
+ C−ờng aldosterol tiên phát:
Bệnh th−ờng có đái nhiều, song số l−ợng n−ớc tiểu th−ờng ít hơn, yếu cơ, bán liệt; huyết áp cao, chuột rút, giảm kali máu.
+ Đái nhiều trong suy thân mạn:
Các biểu hiện của suy thân: urê, creatinin máu cao, thiếu máu, huyết áp cao. + Tăng canxi máu:
Nếu canxi máu tăng đ−a đến uống nhiều, đái nhiều, rối loạn cơ chế cô đặc n−ớc tiểu của thân.
Cần dựa vào nồng độ canxi máu để chẩn đoán.
* Điều trị:
Chỉ cần điều trị nếu là đái tháo nhạt trung −ơng hay di truyền.
Bao gồm điều trị nguyên nhân (tr−ờng hợp xác định đ−ợc) và thay thế. Các thuốc dùng bao gồm 2 loại: thuốc có hormon và không có hormon. + Thuốc có hormon:
- Desmopressin (minirin) hiện là thuốc tốt nhất. Trong lâm sàng có thể dùng thuốc d−ới dạng xịt vào niêm mạc mũi, uống hoặc tiêm.
Thuốc xịt chứa 100 àg/ml, thời gian tác dụng 6-24h.
Thuốc tiêm ống 2ml chứa 8àg. Khi dùng đ−ờng tiêm, 5-20% của tổng liều thuốc đ−a vào đã có tác dụng t−ơng đ−ơng với tổng liều (8àg) nếu dùng đ−ờng xịt.
Viên uống hàm l−ợng 0,1-0,2 mg, dùng 3 lần/ngày. Đi tiểu giảm sau 30-60 phút uống thuốc, đỉnh tác dụng trong khoảng 1-2 h sau khi uống.
Liều dùng cho ng−ời lớn: 0,1- 0,2ml (10-20 àg). Trẻ em: 0,05- 0,1 ml (5- 10àg) ngày 1-2 lần.
- Adiurêssine, lypressine (diapid) dạng ngửi hoặc bơm vào niêm mạc mũi 3-6 lần/ ngày.
- Tinh chất thùy sau tuyến yên (hiện nay ít dùng): pituitrin hoặc pitressine, trung bình mỗi lần 5 đơn vị; 2-3 lần/ngày hoặc glanduitrin hoặc hypanthin 5UI.
+ Thuốc không có hormon:
- Chlopropamide: kích thích và giải phóng ADH; tác dụng giống ADH ở ống l−ợn xa, do vậy tăng tái hấp thu n−ớc. Tốt nhất dùng cho bệnh nhân vừa có đái tháo đ−ờng vừa đái tháo nhạt. Liều dùng 100-500mg/ngày, tác dụng rõ rệt từ sau ngày thứ 4.
- Clofibrate: kích thích tiết ADH nội sinh, liều 500mg/ 6 giờ. Tuy vậy do thuốc có một số tác dụng phụ nên ít đ−ợc dùng.
- Thuốc lợi tiểu chlorothiazide:
Giảm mức lọc cầu thân ở bệnh nhân đái tháo nhạt (thực nghiệm đã làm giảm mức lọc cầu thân từ 132 ml/phút xuống 25 ml/phút) giảm khối l−ợng dịch ngoại bào. Có ý kiến cho là thuốc tác dụng lên trung tâm khát và làm giảm khát dẫn đến uống ít, liều dùng 50-100 mg/ngày.
- Indomethacine: prostaglandin E tác dụng ức chế ADH ở vùng tủy của thân. Indomethacin làm giảm nồng độ prostaglandine vùng tủy, kết quả là tăng tái hấp thu ở ống l−ợn xa và tăng tác dụng của ADH, liều dùng từ 50-75 mg/ ngày.
Bảng 4.24. Thuốc dùng trong điều trị bệnh đái tháo nhạt.
Tên thuốc Cách dùng Hàm l−ợng Tổng liều
và thời gian tác dụng
Thuốc có hormon:
- Desmopressine
- Diapid
- Pitressin
Ngửi hoặc xịt vào mũi
Tiêm d−ới da hoặc tĩnh mạch Tiêm d. da 100àg/ml 185àg/ml (50 USP) 50àg(20UI/ml) 10àg (0,1ml) → 12h 15àg (0,15ml) → 16h 20àg (0,2ml) → 16h 2- 4àg → 4- 6h 0,5àg → 10 h 2,0àg → 18 h 4,0àg →22 h 12,5àg ( 5UI) → 4h Thuốc không có hormon: Chlopropamid Clofibrate Carbamazepine Uống Uống Uống 100-250mg/viên 500mg/ nang 200mg/ viên 200-500mg→12-24h 500mg →24h 400- 600mg → 24h