2.1. Định nghĩa:
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng cấp tính trong bệnh đái tháo đ−ờng, th−ờng hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đ−ờng týp 2 mất n−ớc nhiều. Bệnh đ−ợc biểu hiện bằng đ−ờng huyết tăng rất cao, áp lực thẩm thấu tăng cao > 320 mosm/l; pH máu > 7,2; tăng natri máu và không có nhiễm toan ceton.
2.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:
+ Nguyên nhân: - Do nhiễm khuẩn.
- Chấn th−ơng hoặc phẫu thuật. - Nôn nhiều, đi lỏng gây mất n−ớc. - Tai biến mạch máu não.
+ Yếu tố thuận lợi:
- Dùng thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, hypothiazid).
- Corticoid, thuốc ức chế bêta, manitol, phenyltoin, thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc này có thể là tăng đ−ờng huyết và giảm tiết insulin.
2.3. Cơ chế bệnh sinh:
Thiếu insulin t−ơng đối làm tăng đ−ờng huyết, đái nhiều thẩm thấu và suy thân chức năng do giảm thể tích máu càng làm cho đ−ờng huyết và áp lực thẩm thấu máu tăng cao.
Mặt khác, giảm thể tích máu do mất n−ớc sẽ làm tăng tiết aldosterol, giảm bài tiết natri theo n−ớc tiểu dẫn đến tăng natri máu nh−ng pH máu và dự trữ kiềm vẫn bình th−ờng (không có triệu chứng của nhiễm toan chuyển hoá).
Tất cả những triệu chứng trên đều làm tăng thêm tình trạng mất n−ớc và tăng áp lực thẩm thấu, dẫn đến hôn mê.
2.4. Triệu chứng:
2.4.1. Lâm sàng:
+ Triệu chứng mất n−ớc nặng do đái nhiều, khát nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng.
+ ý thức u ám, rối loạn tri giác và đi dần vào hôn mê. + Vật vã hoặc co giật.
+ Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân x−ơng. + Buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng.
+ Sốt có thể do nhiễm trùng hoặc do rối loạn điều hoà thân nhiệt. + Nếu mất n−ớc nặng sẽ dẫn đến máu cô và tắc mạch có thể xảy ra.
2.4.2. Cận lâm sàng:
+ áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosm/l. + Đ−ờng máu tăng cao 25 - 30 mmol/l. + Tăng natri máu.
+ Kali máu giảm, có thể phospho máu giảm. + pH máu bình th−ờng, dự trữ kiềm bình th−ờng. + Urê, creatinin máu tăng.
2.5. Điều trị:
+ Truyền dịch để bồi phụ đủ số l−ợng n−ớc mất, dựa theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, có thể cho > 10 lít/ngày.
- NaCl nh−ợc tr−ơng 0,45 % hoặc có thể truyền ringerlactat.
- Có thể dùng glucose 5% để tránh nguy cơ hạ đ−ờng huyết (khi glucose máu giảm xuống 12 mmol/l).
+ Insulin nhanh: truyền tĩnh mạch nh− phác đồ điều trị nhiễm toan ceton.
+ Kali: cần truyền kali cùng với insulin với liều 10-20 ml KCl 10% và NaCl 4,5% (dung dịch N- I- K).
Theo dõi l−ợng n−ớc vào ra, đ−ờng máu, áp lực thẩm thấu để điều chỉnh liều insulin hàng giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định (đ−ờng máu, áp lực thẩm thấu máu) trở về bình th−ờng và bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
+ Điều trị suy tim nếu có, có thể cho ouabain hoặc digoxin. + Cho kháng sinh chống bội nhiễm.
Trong điều trị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, việc điều chỉnh rối loạn n−ớc-điện giải rất quan trọng. Vì đ−ờng huyết có thể về bình th−ờng khi bồi phụ đủ dịch và điện giải.
+ Điều trị nguyên nhân gây bệnh.