Mục tiêu của điều trị VNC là loại bỏ nguyên nhân vi khuẩn và tái lập lại bám dính lâm sàng. Cạo cao-làm láng gốc răng và nạo túi nha chu vẫn là một phương pháp điều trị cơ bản, không thể thiếu trong phác đồ điều trị VNC. Bên cạnh đó, hiện nay có nhiều phương pháp hỗ trợ khác cũng được áp dụng như kháng sinh, laser, liệu pháp kích hoạt ánh sáng [29],[44],[119]. Đối với VNC trên bệnh nhân ĐTĐ, việc điều trị nha chu còn giúp cải thiện HbA1c và các biến chứng khác của ĐTĐ [69]. Điều trị VNC gồm:
1.1.5.1. Điều trị không phẫu thuật
Bao gồm điều trị ban đầu, điều trị hỗ trợ và điều trị duy trì [130].
Điều trị ban đầu
+Loại trừ các kích thích tại chỗ:
Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, kiểm soát mảng bám.
Lấy sạch cao răng trên, dưới lợi, làm láng bề mặt gốc răng.
Thực hiện các biện pháp làm sạch kẽ răng: tăm, chỉ nha khoa, bàn chải kẽ răng.
Kiểm soát mảng bám răng bằng phương pháp hóa học như súc miệng bằng chlorhexidine, povidone-iodine.
+ Loại bỏ các yếu tố gián tiếp gây bệnh:
Sửa chữa những sai sót trong điều trị nha khoa và trong chỉnh hình (trám răng, hàm giả...).
Điều trị bệnh lý răng, miệng nếu có (răng sâu, viêm tuỷ,…).
Liên kết, cố định các răng lung lay.
Nhổ các răng có chỉ định.
Mài chỉnh sang chấn do khớp cắn.
Điều trị hỗ trợ
Việc loại bỏ mảng bám răng bằng SRP hiệu quả trong điều trị bệnh viêm nha chu do mảng bám vi khuẩn. Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân viêm ở mức độ nặng, có nguy cơ gây nhiễm trùng lan rộng, do đó cần dùng hỗ trợ kháng sinh tại chổ, toàn thân.
+Kháng sinh tại chỗ: thuốc mỡ (Tetracyclin, Metrogyldenta), thuốc đặt trong khe lợi.
+ Kháng sinh toàn thân: một loại hay nhiều loại phối hợp.
Trong những năm gần đây, laser cũng được xem là một phương pháp điều trị hỗ trợ viêm nha chu.
Điều trị duy trì
+Tiếp tục duy trì vệ sinh răng miệng.
+Tái khám định kỳ (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng) để kiểm tra tình trạng vệ sinh răng miệng, đồng thời kiểm soát các yếu tố gây bệnh nếu có.
1.1.5.2. Điều trị phẫu thuật
Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng với dụng cụ thích hợp và kỹ thuật đúng thì việc kiểm soát cao răng và làm láng bề mặt gốc răng, lấy bỏ tổ chức hoại tử ở các túi nha chu sâu trên 5mm có thể thực hiện được bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật. Tuy nhiên, theo quan điểm chung, điều trị bảo tồn có thể thực hiện được ở những túi nha chu nông; khi những túi nha chu sâu (PD≥ 7mm) hoặc VNC tiến triển thì hiệu quả không cao, thường xảy ra tái phát, không giải quyết được những vấn đề thẩm mỹ và bất thường về hình thái xương. Điều trị phẫu thuật nhằm tạo khả năng tiếp cận tối đa với tổn thương nha chu giúp cho việc loại bỏ các yếu tố căn nguyên và mô bệnh lý, làm sạch gốc răng một cách dễ dàng, tăng khả năng lành thương của mô nha chu bằng việc tái bám dính và hoặc tái sinh xương. Các phương pháp phẫu thuật nha chu gồm:
-Phẫu thuật cắt lợi
-Phẫu thuật lật vạt
-Phẫu thuật xương ổ răng
-Phẫu thuật lợi - niêm mạc miệng [2], [6].
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2004, đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai [1].
1.2.2. Phân loại
Theo phân loại ADA năm 2015, ĐTĐ có thể được phân loại thành 4 nhóm chính sau [24]:
-ĐTĐ typ 1: Đây là một bệnh lý tự miễn xảy ra do sự phá hủy các tế bào
β của đảo tụy. Tuyến tụy chỉ có thể sản xuất rất ít hoặc thậm chí không còn khả năng sản xuất insulin. Bệnh ĐTĐ typ 1 ảnh hưởng đến khoảng 5% - 10% số người mắc bệnh ĐTĐ và thường gặp ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên [126].
-ĐTĐ typ 2: Bệnh xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu của cơ thể và / hoặc cơ thể không thể đáp ứng chính xác hoạt động của insulin (kháng insulin). Bệnh ĐTĐ typ 2 ảnh hưởng đến khoảng 85% - 95% số người mắc bệnh ĐTĐ và thường xuất hiện muộn [25].
- ĐTĐ thai kỳ: Thai phụ mắc ĐTĐ thai kỳ có tình trạng giảm dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên khi mang thai [25], [145].
-Các typ ĐTĐ đặc hiệu khác gồm: khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tụy ngoại tiết...
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán, theo dõi bệnh đái tháo đƣờng
1.2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường
Theo khuyến cáo của ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 4 tiêu chuẩn sau [13],[24]:
Nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) (đói được định nghĩa là không được cung cấp đường trong vòng ít nhất 8 giờ).
Nồng độ glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống (OGTT) ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Nồng độ glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc cơn tăng glucose máu cấp.
Bệnh nhân chỉ có một trong bốn tiêu chuẩn trên thì được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ.
1.2.3.2. Tiêu chuẩn xác định typ đái tháo đường
Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2005 [1]:
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định typ ĐTĐ
Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng Chậm, không rõ triệu chứng - Sút cân nhanh chóng - Thể trạng béo phì
- Tiểu nhiều - Tiền sử gia đình có người bệnh Biểu hiện - Uống nhiều đái tháo đường typ 2
lâm sàng - Kết hợp với bệnh lý tự - Chứng gai đen
miễn khác - Hội chứng buồng trứng đa nang - Không có bệnh lý tự miễn khác Nhiễm - Dương tính - Thường không có
Ceton
C-Peptid - Thấp/không có - Bình thường hoặc tăng Kháng thể - ICA* dương tính - ICA* âm tính
- Anti-GAD** dương tính - Anti-GAD** âm tính
* ICA (islet cell antibody): kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy
Theo dõi bệnh đái tháo đường
Hemoglobin là một huyết sắc tố có trong hồng cầu giúp vận chuyển oxy đến các tế bào trong cơ thể. Chất này có đặc tính kết hợp tự nhiên với glucose một cách bền vững và tạo thành phức hợp HbA1c.
Thông thường, nồng độ glucose máu là một chỉ số luôn biến thiên và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập, stress, thuốc điều trị, nồng độ insulin trong máu... Tuy tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu, nồng độ HbA1c lại không bị tác động trước các yếu tố kể trên và có thể làm xét nghiệm tại bất cứ thời điểm nào, ngay cả sau khi ăn [1], [7].
Vì đời sống hồng cầu trung bình từ 90 – 120 ngày nên nồng độ HbA1c đóng vai trò như một bộ nhớ về nồng độ glucose suốt 2 – 3 tháng trước đó. Nói cách khác, nồng độ HbA1c phản ánh mức glucose trung bình của 2 – 3 tháng trước thời điểm lấy máu xét nghiệm. Cho tới nay HbA1c vẫn được coi một chỉ số hữu hiệu trong việc phát hiện sớm, chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ [1], [13].
Hình 1.2. Sự hình thành phức hợp HbA1c [4]
1.2.4. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng
Bệnh tim mạch: Biến chứng tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong đối với bệnh nhân ĐTĐ [121].
Bệnh thận: Tỷ lệ bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng và chiếm đến một phần ba tổng số trường hợp mắc bệnh thận giai đoạn cuối trên toàn cầu [113], [115].
Bệnh lý thần kinh: Tổ chức thần kinh khắp cơ thể có thể bị thương tổn khi lượng đường trong máu và huyết áp quá cao. Theo thống kê, 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 gây nên bệnh lý thần kinh [1], [25].
Bệnh lý võng mạc: Đây nguyên nhân chính gây mù lòa cho người trưởng thành trên thế giới .
Thai kỳ và đái tháo đường: Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng sự hình thành tăng trưởng, phát triển của bào thai và quá trình trưởng thành của trẻ sau này [1].
Viêm nha chu: Trước đây VNC được xem là biến chứng thứ sáu của bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên theo quan niệm hiện nay, mối quan hệ giữa VNC và ĐTĐ là mối quan hệ hai chiều, có sự hổ trợ nhau cùng gây tổn thương mô nha chu cũng như các biến chứng của ĐTĐ [57], [86], [147].
1.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ VIÊM NHA CHU 1.3.1. Ảnh hƣởng của đái tháo đƣờng lên sức khỏe nha chu
ĐTĐ đã được khẳng định rõ ràng như là yếu tố nguy cơ chính gây VNC. Nguy cơ VNC ở bệnh nhân ĐTĐ cao gần gấp 3 lần so với người không ĐTĐ. Mức độ kiểm soát đường máu có vai trò quan trọng trong yếu tố nguy cơ của VNC. Tăng đường huyết dẫn đến kích hoạt con đường làm tăng quá trình viêm, mất cân bằng oxy hóa và thay đổi quá trình chết có lập trình của tế bào [40], [95], [111].
Nghiên cứu đa phân tích (Meta-analysis) của Chávarry và cs khẳng định rằng ĐTĐ typ 2 là yếu tố nguy cơ ở mức trung bình đối với viêm NC. Theo Viện nghiên cứu sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES), bệnh nhân ĐTĐ với HbA1c > 9% thì tỉ lệ bị VNC ở mức độ nặng cao hơn có ý nghĩa so với người có đường huyết bình thường [39], [84], [111].
1.3.1.1. Quá trình viêm
Quá trình viêm là đặc trưng chính của bệnh sinh bệnh ĐTĐ và VNC, liên quan đến tăng mức độ các chất chỉ điểm viêm toàn thân.
1.3.1.1.1. Tế bào bạch cầu và quá trình viêm
Ởbệnh nhân ĐTĐ, bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tiếp xúc với chuỗi lipopolysaccharide của vi khuẩn, các quá trình hóa hướng động, thực bào bị yếu đi. Để chống lại nhiễm trùng của vi khuẩn gây bệnh, quá trình chết theo tự nhiên của BCĐNTT bị chậm lại. Hoạt động kéo dài của BCĐNTT tại mô nha chu gây phá hủy nhiều mô hơn do phóng thích nhiều enzim phá hủy khung protein ngoại bào (MMP) và gốc oxy hóa tự do (ROS) [111].
Sự phối hợp giữa giảm chức năng của BCĐNTT và tăng sản xuất siêu oxít (superoxide) làm tăng mất cân bằng oxy hóa cũng như tăng sản xuất các cytokine viêm dẫn đến tăng phá hủy mô nha chu ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra, có sự tăng hoạt động của BC đơn nhân và đại thực bào để bổ sung cho chức năng yếu kém của BCĐNTT làm tăng sản xuất các cytokine viêm (IL-1β, IL- 6, TNF-α) dẫn đến tăng quá trình viêm [90].
1.3.1.1.2. Các Cytokine và quá trình viêm
Mối liên quan giữa ĐTĐ và VNC đã được tranh luận trong nhiều năm trở lại đây. Các nhà nghiên cứu cho rằng, tăng nồng độ glucose trong dịch nướu ở bệnh nhân ĐTĐ là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tại chổ phát triển dẫn đến tăng nhạy cảm với viêm tại mô nha chu và tăng tiến triển quá trình viêm [133].
Tăng nồng độ cytokine viêm (TNF-α,IL-1β, IL-6) trong huyết thanh cũng đã được chứng minh ở bệnh nhân ĐTĐ. Yếu tố hoại tử khối u α (TNF- α), IL-6 và protein phản ứng C (CRP) là các chất cảm ứng của các protein pha cấp (APP), ngoài gây đáp ứng viêm, chúng tác động vào tín hiệu insulin nội bào, đóng vai trò chính gây đề kháng insulin [111].
Ảnh hưởng của ĐTĐ lên mô nha chu là kích thích quá trình đáp ứng viêm ở mô nha chu, làm tăng sản xuất cytokine viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6). Chính các cytokine viêm này làm kéo dài quá trình viêm ở mô nha chu, thay đổi một chuỗi các cytokine và kích hoạt miễn dịch thể dịch. Điều trị nha chu đã cho thấy giảm nồng độ các chất trung gian gây viêm như IL-6, TNF-α, CRP và các enzime MMP [43], [84], [111].
1.3.1.2. Sản phẩm glycat hóa bền vững (Advanced Glyceration End-Products: AGEs)
Đái tháo đường gây những tác động cấp tính và mạn tính lên sức khỏe. Một trong những tác động lâu dài là tạo ra các sản phẩm glycat hóa bền vững (AGEs). AGEs được tạo thành do sự kết hợp không hoàn nguyên của đường với protein và mỡ do tăng đường huyết kéo dài. Các thụ thể của AGE (RAGE) là các phân tử trên bề mặt của các thành viên của gia đình Ig (immunoglobulin), có khả năng tương tác phổ rộng với thụ thể bề mặt, bao gồm AGEs. AGEs gây kích ứng lên tế bào, làm tạo ra những độc tố hay những sản phẩm viêm. Sự tập trung AGEs ở huyết thanh và mô ở ngoại bào, gây nhiều biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.
Tập trung các sản phẩm AGEs ở mô nha chu đóng vai trò làm tăng quá trình viêm ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự kết hợp AGE với các thụ thể làm tăng sản xuất các chất trung gian gây viêm như IL-1β, IL-6 và TNF-α.
Tăng đường máu làm tăng cả nồng độ AGE và RAGE trong huyết thanh. AGEs trong huyết thanh có liên hệ mật thiết đến mức độ lan rộng VNC ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Thêm vào đó, tăng bộc lộ RAGE đã được ghi nhận ở mô nướu của bệnh nhân ĐTĐ [140].
AGEs còn tăng giải phóng nhanh chóng các chất từ phản ứng oxy hóa ở bạch cầu đa nhân trung tính, chính các chất từ quá trình này gây phá hủy mô nha chu. AGE/RAGE còn gây bất lợi lên quá trình tổng hợp xương, giảm sản
xuất khung xương ngoại bào dẫn đến quá trình tái tạo, sửa chửa mô xương bị ảnh hưởng [40], [111]. Nhiều nghiên cứu cho kết luận rằng, tăng AGEs làm tăng quá trình tiêu xương thông qua tăng bộc lộ RANKL và giảm bộc lộ OPG
ởnhiều loại tế bào khác nhau [40].
Điều này có thể kết luận rằng, tăng AGE/RAGE ở bệnh nhân tăng đường huyết làm tăng quá trình viêm, tăng quá trình tiêu xương và chậm lành thương
1.3.1.3. Mất cân bằng giữa tiêu xương và tạo xương (trục RANK/RANKL/OPG)
Xương bị tiêu do hoạt động của tế bào hủy xương. Nó được sửa chửa hay thay thế bằng việc tạo xương mới từ tế bào tạo xương. Ở bệnh nhân ĐTĐ, quá trình tiêu xương xảy ra nhiều hơn tạo xương.
Một trong những hệ thống điều hòa tổng hợp xương là trục RANKL/OPG. Thụ thể kích hoạt receptor của yếu tố hạt nhân kappa-B (receptor activator of nuclear factor kB ligand - RANKL) là thành viên của gia đình yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor) và được bộc lộ bởi nhiều loại tế bào khác nhau như nguyên bào xương; nguyên bào sợi; tế bào T. Quá trình sản xuất RANKL được điều hòa nhờ đáp ứng viêm của các cytokine viêm như IL-1β, TNF-α. Sự kết hợp RANKL với receptor của nó trên bề mặt của tiền hủy cốt bào, tạo thành hủy cốt bào, dẫn đến tăng tiêu xương [131].
Osteoprotegerin (OPG) là yếu tố ức chế tạo xương, được sản xuất bởi tạo cốt bào. Nó là receptor mồi nhử, kết hợp với RANKL để ức chế hoạt động của hủy cốt bào cũng như chết theo quy trình của tiền hủy cốt bào và như vậy chống lại sự tiêu xương. Tỷ lệ RANKL/OPG ở trong mô là chất chỉ điểm quan trọng của quá trình tiêu xương.
Nhiều nghiên cứu tập trung lên yếu tố gây tiêu xương đã kết luận có tăng nồng độ RANKL ở bệnh nhân ĐTĐ có viêm nha chu. Các nghiên cứu ở dịch khe nướu chứng minh rằng nồng độ RANKL và tỷ lệ RANKL/OPG cao hơn ở bệnh
nhân kiểm soát đường huyết kém so với bệnh nhân có kiểm soát đường huyết tốt, hoặc đường huyết bình thường có cùng tình trạng nha chu [109], [133].
Các nghiên cứu giải thích rằng, tăng đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nồng độ RANKL/OPG ở mô nha chu. Chính điều này làm phá hủy xương ở mô NC ở bệnh nhân ĐTĐ [133].
Hình 1.3. Mối liên quan giữa đái tháo đường và viêm nha chu
(Nguồn: Taylor J. John, J Clin Periodontol, 2013 [133])
1.3.2. Tác động của viêm nha chu lên bệnh đái tháo đƣờng