Bệnh nhân có túi nha chu PD ≥ 7mm, CAL ≥ 5mm (VNC nặng)
Bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch có liên quan đến tình trạng nha chu như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch vành, đột quỵ...
Phụ nữ mang thai.
Hút thuốc, béo phì.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp thử nghiệm lâm sàng có đối chứng [16].
2.2.2. Xác định cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp được tính theo công thức sau:
( ) ( ) ( )
( )
muốn ở nhóm chứng.
Chọn p2 = 0,75 tương ứng với 75% là tỷ lệ đạt kết quả mong muốn ở nhóm can thiệp (tăng 25%). Chọn α ở mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95% (α=0,05) và β =0,2, vậy ( ) = 10,5. Thay vào công thức ta có n= 73,5 [19].
Cỡ mẫu chính thức của nghiên cứu là: n = 76 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình chọn mẫu
Đối tượng là bệnh nhân viêm nha chu nhẹ và trung bình có ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC và AAP (2015).
Chia nhóm can thiệp lâm sàng: chia nhóm ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm chẵn, lẽ.
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu
2.2.4.1. Phương tiện khám RHM
Phiếu nghiên cứu.
Dụng cụ khám: khay, gương, kẹp gắp, thám trâm, cây do túi nha chu Apex dental USA.
X quang kỹ thuật số.
Hình 2.1. Cây thăm dò túi nha chu Apex dental USA
(Nguồn: Bộ môn Nha chu, Khoa răng hàm mặt, Đại học Y Dược Huế)
2.2.4.2. Phương tiện xét nghiệm máu
Ống chích lấy máu, ống chứa máu.
Máy phân tích các yếu tố viêm Bio-Plex 200: xét nghiệm các cytokine viêm TNF-α, IL-1β, IL-6.
Máy xét nghiệm hóa sinh Premier Hb 9210: xét nghiệm HbA1c.
Hình 2.2. Máy phân tích các yếu tố viêm Bio-Plex 200
(Nguồn: Bộ môn Sinh lý bệnh-Miễn dịch, Đại học Y Dược Huế)
2.2.4.3. Phương tiện điều trị nha chu
Máy cạo cao siêu âm (Bobcat).
Dụng cụ cạo cao bằng tay: bộ nạo Gracey (Hu-friedy).
Máy laser Diode: Hãng sản xuất: AMD LASERS Picasso (USA).
Bước sóng: 810nm.
Công suất: 3W.
Đường kính sợi quang 0,4mm (400µm).
Thiết bị an toàn: kính bảo hộ cho bác sĩ, trợ thủ và bệnh nhân.
Hình 2.3. Máy laser diode AMD LASERS Picasso (USA)
(Nguồn: Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Huế)
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu và phƣơng pháp đánh giá
2.2.5.1. Đặc điểm chung
Giới tính: phân biệt 2 giới nam, nữ. Tuổi: chia làm 2 nhóm dưới 60, trên 60. Số răng còn ở cả hai hàm
Thói quen chải răng: 1lần/ngày, 2lần/ngày, 3lần/ngày
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: phân loại thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ của bệnh vào 3 nhóm: dưới 5 năm, từ 5 đến 10 năm và trên 10 năm [9].
Bệnh kèm trên bệnh nhân VNC/ĐTĐ typ 2: tăng huyết áp, bệnh gan, bệnh thận, bệnh tim mạch...
2.2.5.2. Chỉ số lâm sàng nha chu và Chẩn đoán mức độ viêm nha chu
Chỉ số lâm sàng nha chu:
Chỉ số mảng bám răng (PlI).
Chỉ số viêm lợi (GI).
Chỉ số độ sâu túi nha chu (PD).
Chỉ số mất bám dính lâm sàng (CAL).
Tiêu chuẩn dựa vào chỉ số độ sâu túi nha chu (PD) và mất bám dính lâm sàng (CAL), theo trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Viện Nha chu học Hoa Kỳ (AAP) (2015) [22], [104]. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân VNC nhẹ và trung bình:
VNC nhẹ: có ≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có PD ≥ 4mm hoặc có ≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có CAL ≥ 3mm.
VNC trung bình: có≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có 5mm ≤ PD < 7mm hoặc có≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có CAL ≥ 4mm.
Hình 2.4. Liên quan giữa độ sâu túi nha chu và mất bám dính lâm sàng [12]
a. Đường viền lợi trùng với CEJ: CAL = PD. b. Đường viền lợi nằm về phía chóp so với CEJ:
c. Đường viền lợi nằm về phía thân răng so với CEJ: CAL = PD - khoảng cách từ CEJ đến viền nướu.
2.2.5.3. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường và theo dõi tình trạng bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTD theo ADA (2015): HbA1c ≥ 6,5% (xét nghiệm được làm ở labo sử dụng phương pháp chuẩn).
Xét nghiệm đường huyết HbA1c tại thời điểm trước điều trị, 3 tháng và 6 tháng sau điều trị.
2.2.5.4. Đặc điểm miễn dịch viêm
Xét nghiệm định lượng hàm lượng CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 trong máu ở các thời điểm trước can thiệp điều trị, 1 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Xét nghiệm định lượng CRP
CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C (CRP). Xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
Xét nghiệm định lượng TNF-α, IL-1, IL-6 trong huyết thanh
Định lượng TNF-α, IL-1β, IL-6 huyết thanh bằng kỹ thuật multiplex bead , sử dụng bộ kít Magnetic Luminex Assay multiplex của hãng Bio plex (Hoa Kỳ) . Xét nghiệm tại Labo Sinh lý bệnh-Miễn dịch, Đại học Y Dược Huế.
2.2.6. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được khám và điều trị nha chu bởi nghiên cứu sinh thực hiện nghiên cứu. Trước khi nghiên cứu, nghiên cứu sinh đã được tập huấn khám nha chu ở Bộ môn Nha chu; Khoa RHM ĐH Y Dược Huế và Khoa RHM ĐH Y Dược TP.HCM, và tham gia khóa học về ứng dụng laser trong điều trị nha khoa ở BV TƯ QĐ 108. Trợ thủ chỉ hỗ trợ ghi chép, quản lý hồ sơ bệnh án.
2.2.6.1. Trước điều trị
Tất cả bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp X quang gốc răng (kỹ thuật số) đối với các răng có túi nha chu, lấy mẫu máu, lập hồ sơ bệnh án theo phiếu nghiên cứu.
2.2.6.2. Quy trình điều trị viêm nha chu
Bệnh nhân 2 nhóm được cạo cao-làm láng gốc răng theo một qui trình kỹ thuật như nhau.
Bước 2: Cạo cao-làm láng gốc răng bằng máy và dụng cụ cầm tay [19].
Các răng có túi nha chu: Đặt đầu sợi quang vào đến sát đáy túi, kích hoạt chiếu ánh sáng laser trong 10 giây.
Các răng có viêm lợi: đặt đầu sợi quang vào khe lợi, kích hoạt chiếu ánh sáng laser trong 5 giây.
Nhóm chứng: Bơm rửa túi nha chu bằng nước muối sinh lý (2 phút).
Quy trình chiếu laser Diode 810nm
Quy trình chiếu laser Diode hỗ trợ điều trị viêm nha chu dựa vào nghiên cứu của Kocak (2016). Chiếu hỗ trợ laser diode một lần duy nhất cho các răng có túi nha chu và viêm lợi cả hai hàm ngay sau khi cạo cao-làm láng gốc răng [52].
1. Cài đặt chế độ máy: cường độ 1,5 W, chế độ xung (ngắt quãng: tần số 20Hz, độ rộng xung 20ms), công suất 15J/cm2.
2. Bác sĩ, trợ thủ, bệnh nhân mang kính bảo hộ.
3. Đặt đầu sợi quang vào sát đáy túi nha chu hay khe lợi, hướng đầu sợi quang về phía vách mềm (mô lợi). Kích hoạt ánh sáng laser, di chuyển nhẹ nhàng đầu sợi quang theo chiều gần-xa và chiều đứng trong túi nha chu/ khe lợi ở mặt ngoài và mặt trong của các răng được chiếu. Thời gian chiếu cho túi nha chu là 10 giây, thời gian chiếu cho viêm lợi là 5 giây.
Hình 2.5. Quy trình điều trị hỗ trợ viêm nha chu bằng laser Diode
a. Cạo cao-làm láng gốc răng.
b. Đặt đầu sợi quang laser Diode vào túi nha chu/ khe lợi. c. Kích hoạt năng lượng ánh sáng laser để điều trị.
d. Kiểm tra lấy sạch tổ chức sau chiếu laser Diode.
(Nguồn: Diode lasers for periodontal treatment) [61]
2.2.6.2. Đánh giá sau điều trị
Bệnh nhân được khám lâm sàng nha chu (PlI, GI, BOP, PD, CAL) tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Xét nghiệm đường huyết (HbA1c) tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Xét nghiệm miễn dịch viêm (CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6) tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau điều trị.
Bệnh nhân điều trị nha chu vẫn được điều trị ĐTĐ theo phác đồ của bác sĩ chuyên khoa Nội Nội tiết.
2.2.7. Xử lý số liệu
- Các thông tin và số liệu thu thập, được nhập, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.
-Các biểu đồ được vẽ bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và phần mềm Medcalc 18.
Thống kê mô tả :
-Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số (ký hiệu n) và tỷ lệ phần trăm (ký hiệu %).
-Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn (ký hiệu TB ± ĐLC) [15].
Thống kê phân tích:
- So sánh các tỷ lệ ở nhóm can thiệp và nhóm chứng: dùng kiểm định Khi bình phương hoặc kiểm định Fisher Exact trong trường hợp vi phạm giả định của kiểm định Khi bình phương.
-So sánh 2 giá trị trung bình ở nhóm can thiệp và nhóm chứng: dùng kiểm định t khi biến số định lượng có phân bố chuẩn, dùng kiểm định Mann- Whitney khi biến số định lượng không có phân bố chuẩn.
-So sánh 2 giá trị trung bình các thời điểm trước và sau điều trị: dùng kiểm định t ghép cặp khi giá trị thay đổi 2 thời điểm có phân bố chuẩn, dùng kiểm định dấu và hạng Wilcoxon khi giá trị thay đổi 2 thời điểm không có phân bố chuẩn.
-Đánh giá hiệu quả điều trị: Δ= giá trị sau điều trị - giá trị trước điều trị.
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng của Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng và được sự đồng ý của ban giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế trước khi tiến hành.
Nghiên cứu được thực hiện theo các nguyên tắc về đạo đức trong y khoa, bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, được tư vấn điều trị như mọi bệnh nhân khác, tiến hành khi được sự chấp nhận tự nguyện và luôn tôn trọng bí mật riêng tư của bệnh nhân.
Bệnh nhân có quyền rút ra khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào mà không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.
Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu được xử lý và công bố dưới hình thức số liệu, không nêu danh cá nhân.
Số liệu và kết quả thu được chỉ phục vụ cho quá trình học tập, nghiên cứu khoa học, điều trị và đào tạo.
2.2.9. Khống chế sai số
Khống chế sai số nhất bằng cách:
Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất, ghi các dự liệu lâm sàng theo các hồ sơ phiếu khám của bệnh viện.
Cán bộ tham gia nghiên cứu được tập huấn chung, thống nhất phương pháp điều trị, kỹ thuật đánh giá và tham gia suốt quá trình nghiên cứu.
Sơ đồ quá trình nghiên cứu
Bước 1 76 Bệnh nhân viêm nha chu nhẹ và trung bình có đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện ĐH Y Dược Huế
Bước 2 Nhóm 1(can thiệp) Xét nghiệm HbA1c
Xét nghiệm CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6
Khám nha chu (PlI, GI, PD, CAL, BOP)
X quang: gốc răng (kỹ thuật số) Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Cạo cao-làm láng gốc răng Chiếu hỗ trợ laser Diode 810nm
Nhóm 2 (chứng) Xét nghiệm HbA1c
Xét nghiệm CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6
Khám nha chu (PlI, GI, PD, CAL, BOP)
X quang: gốc răng (kỹ thuật số) Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Cạo cao-làm láng gốc răng
Bơm rữa túi NC bằng nước muối sinh lý
Bước 3 (1 tháng) Bước 4 (3 tháng) Bước 5 (6 tháng)
Xét nghiệm CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6 Khám nha chu (PlI, GI, PD, CAL, BOP)
Xét nghiệm HbA1c, Khám nha chu (PlI, GI, PD, CAL, BOP)
Xét nghiệm CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6, Xét nghiệm HbA1c Khám nha chu (PlI, GI, PD, CAL, BOP)
THỐNG KÊ MÔ TẢ
Tuổi, giới, thời gian mắc ĐTĐ, số răng còn Trung bình PlI, GI, PD, CAL, BOP
Trung bình HbA1c, CRP, TNF-α, IL-1β, IL-6
THỐNG KÊ PHÂN TÍCH
Kiểm định Chi bình phương so sánh tỷ lệ %
Kiểm định test t so sánh giá trị trung bình
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH, MIỄN DỊCHVIÊM Ở BỆNH NHÂN VIÊM NHA CHU CÓ BỆNH ĐÁI THÁO VIÊM Ở BỆNH NHÂN VIÊM NHA CHU CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1.1. Đặc điểm chung ở hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. So sánh theo nhóm tuổi ở hai nhóm nghiên cứu
Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p Tuổi n % n % n % Dưới 60 12 31,6 12 31,6 24 31,6 Từ 60 trở lên 26 68,4 26 68,4 52 68,4 1,0 Tổng 38 100,0 38 100,0 76 100,0 TB ± ĐLC 63,05 ± 11,82 64,84 ± 9,11 63,95 ± 10,52 0,46
Nhận xét: Trung bình chung tuổi của nghiên cứu là 63,9 tuổi. Trung bình
tuổi của nhóm can thiệp là 63,05; trung bình tuổi của nhóm chứng là 64,84. Trung bình tuổi của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p Giới tính n % n % n % Nam 13 34,2 13 34,2 26 34,2 Nữ 25 65,8 25 65,8 50 65,8 1,00 Tổng 38 100,0 38 100,0 76 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ nam chiếm 34,2%, nữ chiếm 65,8% trong nghiên cứu. Tỷ
lệ nam:nữ của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
3.1.1.2. Đặc điểm bệnh tật và thói quen răng miệng ở hai nhóm nghiên cứu
Bảng 3.3. So sánh thời gian mắc bệnh ĐTĐ ở hai nhóm nghiên cứu
Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p Thời gian n % n % n % Dưới 5 năm 9 23,7 6 15,8 15 19,7 5- 10 năm 12 31,6 22 57,9 34 44,7 Trên 10 năm 17 44,7 10 26,3 27 35,5 0,06 Tổng 38 100,0 38 100,0 76 100,0 TB ± ĐLC 9,79 ± 6,47 8,45 ± 4,90 9,12 ± 5,74 0,39
Nhận xét: Trung bình thời gian mắc đái tháo đường của nghiên cứu là 9,12 năm. Trung bình thời gian mắc đái tháo đường của nhóm can thiệp là 9,79 năm; trung bình thời gian mắc đái tháo đường của nhóm chứng là 8,45 năm.Trung bình thời gian mắc đái tháo đường của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05)
Bảng 3.4. So sánh thói quen răng miệng và số răng còn ở hai nhóm nghiên cứu Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p Chải răng n % n % n % 1 lần 19 50,0 27 71,1 46 60,5 2 lần 17 44,7 11 28,9 28 36,8 0,08 3 lần 2 5,3 0 0,0 2 2,7 Tổng 38 100,0 38 100,0 76 100,0 Số răng còn 21,47 ± 4,29 21,89 ± 3,80 21,68 ± 4,03 0,65 (TB ± ĐLC)
Nhận xét: Trung bình số răng còn của nghiên cứu là 21,6 răng. Trung bình số răng còn của nhóm can thiệp là 21,47 răng; trung bình số răng còn của nhóm can thiệp là 21,89 răng. Trung bình số răng còn của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
Đa số bệnh nhân chải răng ngày 1 lần chiếm 60,5%. Số bệnh nhân chải răng từ 2-3 lần chiếm 39,9%.
Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm ở hai nhóm nghiên cứu
Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p
Bệnh kèm n % n % n %
Có 15 39,5 16 42,1 31 40,8
Không 23 60,5 22 57,9 45 59,2 0,81
Tổng 38 100,0 38 100,0 76 100,0
Nhận xét: Bệnh kèm hay gặp với ĐTĐ là tăng huyết áp. Phân bố bệnh kèm
Biểu đồ 3.1. Phân bố loại bệnh kèm ở đối tượng nghiên cứu 3.1.1.3. Các chỉ số nha chu
Bảng 3.6. So sánh chỉ số nha chu ở hai nhóm nghiên cứu
Nhóm Can thiệp Chứng Tổng p Chỉ số (TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC) (TB ± ĐLC) PlI 1,22± 0,45 1,20 ± 0,43 1,21 ± 0,44 0,81 GI 1,51± 0,34 1,41 ± 0,34 1,46 ± 0,34 0,21 BOP (%) 27,73± 11,97 24,67 ± 7,17 26,20 ± 9,92 0,18 PD (mm) 1,97± 0,28 1,95 ± 0,28 1,96 ± 0,28 0,76 CAL (mm) 2,35± 0,37 2,34 ± 0,37 2,34 ± 0,36 0,96
Nhận xét: Trung bình chung chỉ số mảng bám của nghiên cứu là PlI=1,21; trung bình chung chỉ số viêm lợi của nghiên cứu là GI=1,46; trung bình chung chỉ số chảy máu lợi khi thăm dò của nghiên cứu là BOP=26,2%; trung bình chung chỉ số độ sâu túi nha chu của nghiên cứu là PD=1,96mm; trung bình chung chỉ số mất bám dính lâm sàng của nghiên cứu là CAL=2,34mm.
Trung bình chỉ số nha chu (PlI, GI, BOP, PD, CAL) giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).
Biểu đồ 3.2. So sánh mức độ viêm nha chu trước điều trị ở hai nhóm nghiên cứu
Nhận xét: tỷ lệ viêm nha chu ở mức độ trung bình chiếm 80,3%, mức độ nhẹ chiếm 19,7%. Mức độ viêm nha chu giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, (p>0,05).