2 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi của nghiên cứu
Theo y văn, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm từ 85-95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ, mốc tuổi thường gặp ĐTĐ là 45 tuổi và 60 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nghiên cứu là 63,95. Trong đó, tuổi trung bình của nhóm can thiệp là 63,05; tuổi trung bình của nhóm chứng là 64,84. So sánh trung bình độ tuổi giữa hai nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tuổi là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến viêm nha chu và đái tháo đường. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ viêm nha chu càng cao và mức độ viêm nha chu càng nặng do thời gian mắc bệnh VNC kéo dài. Ngoài ra, mức độ trầm trọng của bệnh ĐTĐ và kháng insulin cũng tăng theo tuổi [7], [105].
So sánh trung bình về tuổi với các nghiên cứu của các tác giả khác chúng tôi nhận thấy, trung bình về tuổi của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác như Vũ Thị Thúy Hồng (2011), Chandra (2019), Eltas (2019).
Bảng 4.1. So sánh trung bình về tuổi với các nghiên cứu khác
Tác giả Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng
Vũ Thị Thúy Hồng (2011) 57,8±8,8 59,5±8,4 58,5±8,5 Chandra (2019) 48,05 ±6,05 50,6 ±7,25
Eltas (2019) 49,7±6,63 51,85±6,23
Emrah Kocak và cs (2016) 51,7±5,2 53,1±5,1
4.1.1.2. Đặc điểm về giới của nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ chiếm đa số 65,8%. Tỷ lệ nam:nữ ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05). Trong cộng đồng, tỷ lệ mắc ĐTĐ không có sự khác biệt giữa nam: nữ. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu can thiệp lâm sàng do vậy chúng tôi nhận thấy, phụ nữ thường quan tâm tới sức khỏe răng miệng và sức khỏe toàn thân. Khi giải thích lợi ích của việc điều trị nha chu có thể cải thiện tình trạng đường huyết, bệnh nhân nhiệt tình tham gia nghiên cứu và tái khám đúng hẹn. Trong khi đó, thuyết phục bệnh nhân nam khó hơn và bệnh nhân bỏ điều trị nhiều hơn.
Các nghiên cứu khác đều có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, như nghiên cứu của Vũ Thị Thúy Hồng (2011), Eltas (2019). Tuy nhiên, tỷ lệ nam:nữ trong mỗi nhóm nghiên cứu là tương đương nhau.
Bảng 4.2. So sánh trung bình về tuổi với các nghiên cứu khác
Tác giả Tỷ lệ Nam:Nữ (%) Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng Vũ Thị Thúy Hồng (2011) 26:74 59:41 42:58 Eltas (2019) 44,5:55,5 47,4:52,6 Kocak (2016) 50:50 50:50 Chúng tôi (2020) 34,2:65,8 34,2:65,8 34,2:65,8
4.1.1.3. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ được tính từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh đến thời điểm nghiên cứu. Trung bình thời gian mắc ĐTĐ của nghiên cứu là 9,1 năm. Trung bình thời gian mắc ĐTĐ của nhóm can thiệp là 9,79 năm; trung bình thời gian mắc ĐTĐ của nhóm chứng là 8,45 năm.Trung bình thời gian mắc ĐTĐ của hai nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Thời gian mắc ĐTĐ càng dài thì vấn đề đề kháng insulin càng lớn, do vậy việc kiểm soát đường huyết càng khó khăn và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu cũng tăng lên do liên quan đến thời gian mắc ĐTĐ. Ngoài ra, đây cũng là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị VNC cũng như kiểm soát đường huyết.
So sánh thời gian mắc ĐTĐ với một số nghiên cứu của các tác giả khác như Vũ Thị Thúy Hồng (2011), Eltas (2019) có thời gian mắc ĐTĐ trung bình 4-5 năm. Sự khác biệt về thời gian mắc bệnh ĐTĐ là do độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi lớn nên thời gian mắc ĐTĐ cao hơn so với các nghiên cứu. Trong khi đó, nghiên cứu của Katagiri (2009) cũng có thời gian mắc ĐTĐ tương tự nghiên cứu của chúng tôi [7], [51], [77].
Bảng 4.3. So sánh trung bình về thời gian mắc bệnh ĐTĐ với các nghiên cứu khác
Tác giả Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng
Vũ Thị Thúy Hồng (2011) 4,85±2,64 4,36±3,15 4,61
Eltas (2019) 4,45±1,35 4,5±1,4
Katagiri (2009) 11,3±6,4 8,8±7,5
Chúng tôi (2020) 9,76±6,47 8,45±4,9 9,12±5,74
4.1.1.4. Thói quen vệ sinh răng miệng và số răng còn
Kết quả về thói quen vệ sinh răng miệng cho thấy, đa số bệnh nhân chỉ chải răng 1 lần/ ngày chiếm 60,5%; 39,5 % chải từ 2 đến 3 lần. Thói quen vệ sinh răng miệng giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân chưa nhận thức được tầm quan trọng của vệ sinh răng miệng đối với bệnh lý viêm nha chu cũng như chưa biết
mối liên quan giữa bệnh răng miệng và bệnh ĐTĐ. Đây cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tình trạng nha chu và kết quả điều trị. Trước điều trị, chúng tôi hướng dẫn cho bệnh nhân các phương pháp vệ sinh răng miệng và nâng cao nhận thức cho bệnh nhân về mối liên quan giữa viêm nha chu và ĐTĐ.
Trung bình số răng còn của nghiên cứu là 21,6 răng, thấp hơn so với số răng còn của các tác giả khác như Vũ Thị Thúy Hồng (2011), Kocak (2016). Sự khác biệt này có thể do yếu tố tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn, thời gian mắc ĐTĐ lâu hơn so với các tác giả này [7], [52].
Bảng 4.4. So sánh trung bình về số răng còn với các nghiên cứu khác Số răng còn Tác giả Nhóm can thiệp Nhóm chứng Tổng Vũ Thị Thúy Hồng (2011) 23,87±3,65 23,87±3,65 23,63±4,3 Eltas (2019) 21,85±1,73 22,25±1,65 Kocak (2016) 23,2±1,8 21,9±2,5 Chúng tôi (2020) 21,47±4,29 21,89±3,8 21,6±4,03
4.1.1.5. Các chỉ số nha chu trước điều trị
Để đánh giá tình trạng nha chu, người ta thường dựa vào các chỉ số lâm sàng nha chu gồm: mảng bám răng (PlI), viêm lợi (GI), chảy máu lợi khi thăm dò (BOP), độ sâu túi nha chu (PD), mất bám dính lâm sàng (CAL). Các chỉ số này được khám theo chuẩn quốc tế trước điều trị để phân loại VNC, so sánh với kết quả sau điều trị và so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác trong nước và thế giới.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: trung bình chỉ số PI là 1,21; trung bình chỉ số GI là 1,46; trung bình chỉ số BOP là 26,2%; trung bình chỉ số PD
là 1,96mm; trung bình chỉ số CAL là 2,34mm. Trung bình các chỉ số nha chu giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Chỉ số độ sâu túi nha chu thể hiện tình trạng viêm, phá hủy mô nha chu. Túi nha chu sàng sâu thì mức độ viêm và phá hủy mô nha chu càng lớn. Chỉ số này được đo từ bờ lợi đến đáy khe lợi nên có thể bị thay đổi do tình trạng viêm lợi và tụt lợi. Trung bình độ sâu túi nha chu (PD) trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,96mm, tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Thúy Hồng (2011) là 1,98mm. Một số nghiên cứu của các tác giả khác như Hồ Sĩ Minh Đức (2016), PD=3,21mm; Hoàng Ái Kiên (2014), PD=3,42mm; Chandra (2019); Eltas (2019) đều có độ sâu túi nha chu lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi [73].
Chỉ số mất bám dính lâm sàng phản ánh tình trạng phá hủy xương ổ răng và di chuyển về phía chóp răng của biểu mô quanh răng. Chỉ số này ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm lợi do được đo từ đường nối men-xê măng cho đến đáy khe lợi nên thể hiện chính xác hơn mức độ phá hủy mô nha chu so với chỉ số PD [73].Trung bình chỉ số mất bám dính lâm sàng (CAL) trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,34mm, tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Thúy Hồng (2011), Emrah Kocak (2016). Một số nghiên cứu của các tác giả khác như Hồ Sĩ Minh Đức (2016), CAL=3,21mm; Hoàng Ái Kiên (2014), CAL=3,42mm; Chandra (2019), Eltas (2019) đều có độ mất bám dính lâm sàng lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi.
Lý do chỉ số độ sâu túi nha chu (PD) và mất bám dính lâm sàng (CAL) của nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn một số nghiên cứu của các tác giả khác là do cách tính của nghiên cứu của chúng tôi là trung bình của tất cả các răng gồm các răng bị viêm nha chu và các răng có mô nha chu bình thường. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên bệnh nhân có mức độ viêm nha chu nhẹ và trung bình. Trong khi đó một số tác giả khác chỉ tính trung
bình PD, CAL của các răng bị VNC hay đại diện một số răng; một số nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân có VNC nặng.
Có nhiều phân loại viêm nha chu trong nghiên cứu trên lâm sàng. Nghiên cứu của chúng tôi chọn phân loại viêm nha chu cập nhật mới nhất theo Viện Nha chu học Hoa Kỳ (AAP) năm 2015. Đây là phân loại được nhiều nghiên cứu áp dụng để chẩn đoán và phân loại VNC hiện nay. Ưu điểm của phân loại này là dựa vào 3 mốc quan trọng trên lâm sàng là chỉ số PD, chỉ số CAL và phối hợp cả hai chỉ số PD, CAL [44], [73]. Phân loại được nhiều tác giả trên thế giới cũng như một số tác giả trong nước như Eltas (2019), Chandra (2019), Kocak (2016) Vũ thị Thuý Hồng (2011), Nguyễn Bích Vân (2016), Phan Đình Nhất (2017) sử dụng để chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trước và sau điều trị nha chu[73]. Để hạn chế những sai sót trong đánh giá mức độ viêm nha chu trên lâm sàng, nhóm nghiên cứu đã được tư vấn và huấn luyện về khám nha chu bởi các chuyên gia nha chu hàng đầu ở trong nước. Ngoài ra, những vị trí răng có túi nha chu chúng tôi chụp phim gốc răng kỹ thuật số để khẳng định có tình trạng tiêu xương quanh răng.
Kết quả nhóm viêm nha chu trung bình chiếm tỷ lệ cao 80,3%, viêm nha chu nhẹ chiếm 19,7%.
Sở dĩ chúng tôi chỉ chọn đối tượng bệnh nhân VNC ở mức độ trung bình và nhẹ vì theo các nghiên cứu trên thế giới điều trị viêm nha chu ở các mức độ này bằng phương pháp không phẫu thuật cho kết quả tốt về mặt lâm sàng. Điều trị VNC mức độ nặng (PD≥7mm, CAL≥6mm), một số nghiên cứu cho kết quả điều trị không hiệu quả bằng phương pháp điều trị nha chu không phẫu thuật, cần phối hợp với phẫu thuật nha chu [36], [44], [50], [62], [112], [130]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp điều trị nha chu không phẫu thuật có hoặc không có hỗ trợ laser diode.
Bảng 4.5. So sánh các chỉ số lâm sàng nha chu với các nghiên cứu khác
Tác giả PI GI BOP PD CAL
(Năm NC) TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC
Hoàng Ái Kiên 1,5 ± 0,65 1,48 ± 0,58 38,0 ± 44,52 3,42 ± 1,48 3,28± 1,41 (2014) Vũ Thị Thúy 1,09 ± 0,3 1,81 ± 0,59 21,55 ± 13,81 2 ±0,27 2,69± 0,57 Hồng (2011) 1,13 ± 0,34 1,87 ± 0,52 20,46 ± 10,5 1,95 ± 0,23 2,54± 0,66 Chandra 2,45±0,25 2,19±0,22 3,64±0,39 8,67±0,7 (2019) 2,32±0,26 2,38±0,37 3,59±0,33 8,73±0,76 Eltas (2019) 1,85±0,37 1,77±0,29 73,12±12,38 3,45±0,45 4,6±0,59 1,75±0,33 1,69±0,36 69,7±12,38 3,39±0,43 4,38±0,77 Emrah Kocak 1,8 ± 0,1 1,8 ± 0,1 3,6 ±0,3 2,8± 0,5 (2016) 1,8 ± 0,1 1,8 ± 0,2 3,7 ± 0,3 2,9± 0,4 NC chúng tôi 1,22±0,45 1,51±0,34 27,73±11,97 1,97±0,28 2,35±0,37 (2020) 1,2±0,43 1,41±0,34 24,67±7,17 1,95±0,28 2,34±0,37
4.1.2. Chỉ số hóa sinh (HbA1c) trƣớc điều trị
Hemoglobin là một huyết sắc tố có trong hồng cầu giúp vận chuyển oxy đến các tế bào trong cơ thể. Chất này có đặc tính kết hợp tự nhiên với glucose một cách bền vững và tạo thành phức hợp HbA1c.
Thông thường, nồng độ glucose máu là một chỉ số luôn biến động và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như chế độ ăn uống, luyện tập, stress, thuốc điều trị, nồng độ insulin trong máu... Nồng độ HbA1c lại không bị tác động trước các yếu tố kể trên và có thể làm xét nghiệm tại bất cứ thời điểm nào,
ngay cả sau khi ăn. Cho tới nay HbA1c vẫn là một chỉ số hữu hiệu trong việc chẩn đoán, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ [1], [13].
Kết quả xét nghiệm trung bình nồng độ HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,18%. Nồng độ đường huyết trung bình của nhóm can thiệp là 8,17%; Nồng độ đường huyết trung bình của nhóm chứng là 8,19%. Nồng độ trung bình của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Các nghiên cứu của các tác giả khác thường trung bình nồng độ HbA1c là 7%-8%.
4.1.3. Chỉ số miễn dịch viêm trƣớc điều trị
4.1.3.1. Protein phản ứng C (CRP)
Protein phản ứng C (CRP) được tổng hợp chính và tiết ra trong tuần hoàn bởi tế bào gan, đáp ứng lại với các kích thích của cytokine viêm như TNF-α, IL-6, và được xem là chất chỉ điểm viêm. Đây là chất cảm ứng của các protein pha cấp (APP). Ở bệnh nhân viêm nha chu/ĐTĐ ngoài gây đáp ứng viêm tại mô nha chu, chúng còn tác động vào tín hiệu insulin nội bào, đóng vai trò chính gây đề kháng insulin [71],[148]. Ở bệnh nhân viêm nha chu, đặc biệt do vi khuẩn Gram (-) làm tăng hàm lượng CRP trong máu cao hơn so với bệnh nhân không VNC [137].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hàm lượng trung bình của CRP trong máu là 2,33mg/L.Trung bình hàm lượng CRP trong máu của nhóm can thiệp là 2,26mg/L và nhóm chứng là 2,4mg/L. Hàm lượng trung bình CRP của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.1.3.2. Các Cytokine viêm (TNF-α, IL-1β, IL-6)
Cytokine (chất trung gian của quá trình viêm) là những protein trọng lượng phân tử thấp, có vai trò kích hoạt và tham gia vào các giai đoạn khác nhau của quá trình viêm như điều hòa cường độ cũng như thời gian của quá trình viêm. Quá trình điều hòa dẫn đến sản xuất ra các cytokine viêm từ các loại tế bào khác nhau [43].
Cytokine được sản xuất bởi các tế bào tại mô nha chu như tế bào biểu mô, nguyên bào sợi, và tế bào viêm như bạch cầu đơn nhân, đại thực bào (ở giai đoạn cấp và giai đoạn đầu của quá trình viêm mạn), các tế bào miễn dịch (tế bào lympho) [88]. Sau khi nhận diện và trình diện các kháng nguyên cho các tế bào miễn dịch thích hợp, các cytokine của đáp ứng miễn dịch thể dịch gồm yếu tố hoại tử khối u α (TNF-α) , IL-1β, IL-6 xuất hiện đầu tiên ở mô nha chu; cũng như trong máu, hình thành nên quá trình sinh bệnh nha chu.
Rối loạn điều hòa các cytokine viêm ngoại vi kéo dài là điểm đặc trưng của bệnh lý ĐTĐ và được xem như yếu tố gây bệnh chính của ĐTĐ hiện nay. Vì vậy, viêm ở mô nha chu có tác động lên tình trạng ĐTĐ. Chúng ta biết rằng, các chất trung gian của quá trình viêm trong tuần hoàn ( CRP, IL-6 và TNF-α) tăng nồng độ ở người có bệnh NC và có tương quan với các chỉ số nha chu về mặt lâm sàng [63], [88].
Những cytokine IL-1β, IL-6, TNF-α, ngoài tác động ở mô nha chu còn có nhiều tác động lên nhạy cảm insulin ở cơ, gan, tế bào beta ở tụy và đóng vai trò hàng đầu trong đề kháng insulin.TNF-α đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh bệnh ĐTĐ typ 2, và có mối tương quan với đề kháng insulin. Tác động của TNF-α lên đề kháng insulin là do khả năng ức chế sự tự phosphoryl hóa insulin độc lập của thụ thể insulin [47], [71].
Xét nghiệm các yếu tố miễn dịch viêm trong máu trước điều trị là một bước quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng nha chu đối với giảm viêm tại chổ và toàn thân. Thông qua đó giải thích cơ chế của việc điều trị nha chu làm giảm đường huyết ở bệnh nhân VNC/ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố miễn dịch viêm được xét nghiệm bằng phương pháp phân tích hạt bead (multiplex bead technique) của hãng Bio-Rad, USA. Đây là phương pháp xét nghiệm hiện đại nhất hiện nay trên thế giới, có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao do đó cho phép định lượng các cytokine với hàm lượng ở mức ng/mL. Đây cũng là nghiên cứu trong nước đầu tiên sử dụng kỹ thuật xét nghiệm này để lượng giá về các yếu tố miễn dịch viêm ở bệnh nhân VNC có ĐTĐ typ 2.
Kết quả nồng độ trung bình trong máu của TNF-α là 2,33ng/mL; IL-1β là 3,83ng/mL; IL-6 là 0,97ng/mL. Nồng độ trung bình của các cytokine của hai nhóm không khác nhau nhiều, tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,001). Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới
Nghiên cứu của Gorska (2003) cho kết luận có tăng hàm lượng IL-1β, TNF-α trong huyết thanh ở bệnh nhân viêm nha chu so với bệnh nhân có tình trạng mô nha chu khỏe mạnh. Ngoài ra tác giả cũng kết luận do tính biến động cao và nồng độ trong máu thấp, do vậy khó khăn trong việc xác định mối liên