Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu.

Mẫu nghiên cứu được ghi chép, tổng hợp, phân tích và báo cáo theo mẫu trong suốt quá trình điều trị.

2.2.2. Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu: Trong đó:

 n là cỡ mẫu.

 p: trị số mong muốn của tỷ lệ. chọn p = 0,975

Dựa trên nghiên cứu của Uông Anh Tú (2010) [18]  d: sai số cho phép, chọn d = 0,5%

 Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: mức ý nghĩa, chọn α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96 => n = 37,4 mẫu. Chúng tôi làm tròn 38 mẫu.

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện. Tiến hành thu thập số liệu trên những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn trên từ lúc bắt đầu đến kết thúc nghiên cứu.

2.2.4. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Số liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn, thăm khám trực tiếp trên đối tượng nghiên cứu và tham khảo bệnh án, phim x quang của đối tượng, sổ theo dõi bệnh

nhân. Kết quả được điền vào bảng thu thập số liệu thiết kế sẵn.

2.2.5. Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

 Tuổi: được tính bằng năm lúc nhập viện trừ cho năm sinh của BN.

 Giới: có hai giá trị: Nam hoặc Nữ.

2.2.5.3. Đặc điểm lâm sàng và Xquang

 Nguyên nhân chấn thương: là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến gãy xương, có 4 giá trị:

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn sinh hoạt

- Tai nạn lao động – té cao

- Chấn thương thể thao.

 Chân gãy: là chân bị gãy xương cẳng chân, có 3 giá trị: Chân trái, chân phải hoặc cả 2 chân.

Triệu chứng

 Ấn đau chói xương chày, có 2 giá trị: Có hoặc Không.  Sưng nề cẳng chân, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Bầm tím, có hai giá trị: Có hoặc Không.

 Mất cơ năng gối, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Bóng nước vùng cẳng chân, là có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Mất cơ năng cổ bàn chân, là có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Phân loại tổn thương mô mềm Roy - Sander: độ 0, 1, 2, 3.

 Phân loại gãy xương: gãy xương kín theo AO

Biến chứng gãy xương

 Dấu hiệu sốc: khi mạch >100 nhịp/phút hoặc huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc chỉ số sốc mạch/huyết áp tâm thu ≥1. Được chia thành 2 giá trị như sau: có dấu hiệu sốc hoặc không dấu hiệu sốc.

 Dấu hiệu chèn ép khoang, có 3 giá trị: Chèn ép khoang, dọa chèn ép và không.

 Tổn thương động mạch: dựa vào lâm sàng chủ yếu là mạch mu chân và mạch chày sau không bắt được, không kèm dấu hiệu chèn ép khoang, được chứng minh bằng chụp CT-Scan mạch máu kiểm tra, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Tổn thương thần kinh chày: dựa vào lâm sàng chủ yếu là bàn chân không gập lòng được và tê bì hay giảm hoặc mất cảm giác da vùng gan bàn chân, không kèm dấu hiệu chèn ép khoang, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Tổn thương thần kinh mác chung: dựa vào lâm sàng chủ yếu là bàn chân không gập mu được và tê bì hay giảm hoặc mất cảm giác da vùng mặt ngoài cẳng chân và bàn chân, không kèm dấu hiệu chèn ép khoang, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Huyết khối tĩnh mạch sâu: được chẩn đoán dựa trên siêu âm Doppler mạch máu chi, có 2 giá trị: Có hoặc Không.

 Tổn thương phối hợp: là biến định tính, có 4 giá trị: đầu, ngực, bụng và gãy xương khác.

Bệnh lý nền:

 Đái tháo đường, có 2 giá trị: Có hoặc Không.  Suy giảm miễn dịch, có 2 giá trị: Có hoặc Không.  Dùng corticoid kéo dài, có 2 giá trị: Có hoặc Không.  Bệnh lý gây thiếu máu hoặc giảm đạm máu mạn, có

2 giá trị: Có hoặc Không.

Hình ảnh xquang

* Máy Xquang kỹ thuật số loại Trophy 500mA + Chỉ định :

Chụp xquang vùng chi bị tổn thương: 2 tư thế (thẳng và nghiêng), lấy từ khớp gối đến khớp cổ chân. Cho tất cả bệnh nhân vào thời điểm nhập viện để phục vụ cho chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị.

+ Đánh giá :

 Vị trí gãy xương chày: - 1/3 trên

- 1/3 giữa - 1/3 dưới - Nhiều tầng  Xương mác

- Gãy thân phức tạp - Gãy mắt cá ngoài  Phân loại AO-OTA

- Loại A gãy xương đơn giản - Loại B gãy có mãnh rời

- Loại C gãy phức tạp nhiều mãnh

2.2.5.4. Kết quả điều trị Thông tin điều trị

 Thời gian chờ phẫu thuật: là lúc bệnh nhân bị chấn thương đến lúc bệnh nhân bắt đầu phẫu thuật kết hợp xương, đơn vị được tính bằng “ngày”.

 Phương pháp vô cảm: là phương pháp vô cảm cho bệnh nhân, có 2 giá trị: Mê nội khí quản hay tê tủy sống.

 Số vít chốt bắt cố định đầu gần: đơn vị là vít.  Số vít chốt bắt cố định đầu xa: đơn vị là vít.

 Số lần chụp kiểm tra dưới màn hình tăng sáng, đơn vị tính là lần

 Truyền máu: bệnh nhân có truyền máu lúc mổ hoặc sau mổ hay không.

 Lượng máu mất: được tính tổng lượng máu mất trong cuộc phẫu thuật dựa trên tính từ dịch hút và máu thấm băng gạc.

 Thời gian cuộc phẫu thuật: là thời gian từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc đóng da hoàn tất, giá trị được tính bằng “phút”.

 Thời gian nằm viện: được tính từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện, đơn vị là “ngày”.

 Thời gian điều trị sau phẫu thuật: được tính là tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật KHX đinh nội tuỷ, đơn vị tính bằng “ngày”.

 Kháng sinh sử dụng: điều trị hay phối hợp - Loại kháng sinh

- Liều x thời gian

Kết quả phẫu thuật

 Tình trạng vết mổ: có 3 giá trị:

 Liền kỳ đầu: vết thương lành tốt, không viêm nhiễm.

 Nhiễm trùng nông: nhiễm trùng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, khu trú ở lớp da và lớp dưới da. Biểu hiện ít nhất 1 trong các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ hoặc phân lập được vi khuẩn từ dịch tiết hoặc tổ chức vết mổ.

 Nhiễm trùng sâu: nhiễm trùng cân cơ trong vòng 30 ngày. Biểu hiện chảy mủ vùng sâu của vết mổ, toác vết mổ (kèm sốt >380C, đau căng, cấy vi khuẩn tại vết mổ dương tính) hoặc áp xe vết mổ.  Ngắn chi: đơn vị tính bằng “cm”.

 Tình trạng thoái hóa khớp gối sau mổ 6 tháng  Tình trạng thoái hóa khớp cổ chân sau mổ 6 tháng

Đánh giá kết quả điều trị

 Thời gian lành xương, được tính bằng đơn vị là tuần.  Khả năng chịu lực chân đau sau khi lành xương: có 3

giá trị: chưa thể chịu lực, chịu lực một phần, chịu lực hoàn toàn.

 Biên độ vận động khớp gối, đơn vị là độ (0), gấp-duỗi.  Biên độ vận động khớp cổ chân, đơn vị là độ (0), gấp-

duỗi.

 Biến chứng sau phẫu thuật và theo dõi: là các biến chứng xuất hiện trong thời gian theo dõi bệnh, có 2 giá trị: có hoặc không, các biến chứng đó là:

 Gãy dụng cụ sau khi đi chịu lực

 Chậm lành sau phẫu thuật 4 tháng có rút vít chốt cố định một đầu.

 Gãy lại xương và dụng cụ không chấn thương.  Khớp giả sau 1 năm hoặc sau 6 tháng có phẫu

thuật ghép xương.  Viêm xương mạn

Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Larson – Bostman

Bảng 2.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Larson – Bostman

Kết

quả Kết quả chỉnh trục xương Liền vết mổ Rất tốt Ổ gãy hết di lệch, xương thẳng trục Liền vết mổ kỳ đầu Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc vào trong < 50, ra sau hoặc ra trước <100, ngắn chi < 1 cm

Liền vết mổ kỳ đầu

Trung

bình Di lệch vượt quá ngưỡng trên

Nhiễm trùng

nông, toác vết mổ, không lộ xương

Kém Tiêu chuẩn trung bình + di

lệch xoay trên lâm sàng

Nhiễm trùng sâu, toác vết mổ lộ

xương, viêm

 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng sau lành xương (lấy mốc 6 tháng sau mổ) dựa:

- Đi đứng chạy nhảy bình thường không đau.

- Đi đứng chạy nhảy bình thường được nhưng có đau gối, vị trí gãy xương, khớp cổ chân không cần dùng thuốc.

- Đi đứng chạy nhảy được nhưng có đau gối, vị trí gãy xương, khớp cổ chân thỉnh thoảng cần dùng thuốc giảm đau.

- Đi đứng chạy nhảy được nhưng có đau gối, vị trí gãy xương, khớp cổ chân cần dùng thuốc giảm đau thường xuyên.

- Hạn chế chức năng hoặc cần dùng thuốc giảm đau mỗi ngày

Bảng 2.2. Đánh giá kết phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Ter.Schiphorst

Mức độ PHC N Tiêu chuẩn Đau Vận động khớp gối Vận động khớp cổ chân Teo cơ Đùi Kết quả liền xương Rất tốt Khôn g đau Bình thường Bình thường Khôn g Liền xương thẳng trục Tốt Đau Khi gắng sức Gấp 90- 120o Duỗi < 10o Gấp mu = 0o Khôn g đáng kể Liền xương, trục xương mở góc ra ngoài hay ra trước < 5o, mở góc ra sau vào trong < 10o, ngắnchi < 1 cm Trun g bình Đau liên tục chịu đựng được Gấp 90- 120o Duỗi > 10o Chân thuổng Teo cơ nhiều Di lệch vượt quá ngưỡng trên Kém Đau khôn g chịu được Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều

Không liền xương hoặc liền xương ở mức trung bình kèm di lệch xoay

2.2.6. Quy trình thực hiện

 Thăm khám tiền phẫu

Sau khi tiếp nhận bệnh, bệnh nhân sẽ được:

 Hỏi bệnh và khám đánh giá triệu chứng lâm sàng lâm sàng và biến chứng.

 Chỉ định chụp Xquang cẳng chân với hai tư thế thẳng và nghiêng và đôi khi là hai chân

 Công thức máu và các cận lâm sàng cần thiết khác.  Thêm chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới nếu

không bắt được mạch mu chân và chày sau.  Chăm sóc tiền phẫu

Bệnh nhân được chăm sóc tiền phẫu như sau:

 Bất động chân gãy bằng nẹp bột đùi cẳng bàn chân và kê cao chân cách mặt giường là 20cm.

 Giải thích tình trạng bệnh và phương pháp điều trị cho bệnh nhân và gia đình.

 Giảm đau, kháng viêm chống phù nề, thêm kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ I,II, tiêm trước mổ và dùng tiếp tục sau mổ.

 Xét nghiệm tiền phẫu và điều chỉnh nội khoa nếu có.  Quy trình phẫu thuật

Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân (Lắp ráp đinh SIGN, máy C-Arm, Ga-rô, vệ sinh, sát khuẩn vùng mổ)

* Tư thế BN:

+ BN nằm ngữa trên bàn mổ, đùi gác trên giá đỡ. + Háng gấp khoảng 45 – 60 độ

+ Gối gấp khoảng 90 – 100 độ + Cẳng chân thả lỏng tự do * Kỹ thuật: gồm 4 thì:

- Thì 1: KHX

+ Rạch da mặt trước gân bánh chè dài khoảng 5-6cm, từ chính giữa cực dưới xương bánh chè đến điểm trên lồi củ trước xương chày.

+ Xẻ đôi gân bánh chè và kéo về 2 phía để bộc lộ diện tam giác ngay trên lồi củ xương chày.

+ Vào lòng tuỷ: Dùng Rush dùi vào lòng tuỷ ở diện trên trên lồi củ xương chày, hướng khoan đi từ trên xuống dưới, chếch từ trước ra sau. Khi dùi vào sâu khoảng 2cm thì chuyển hướng khoan song song với mào chày ở đoạn trung tâm để vào lòng tuỷ của xương chày mà không khoan thành sau của xương chày (ra ngoài lòng tuỷ). Giai đoạn này, tay khoan của phẫu thuật viên đi dọc theo lòng tuỷ. Người phụ đẩy đoạn xương chày trung tâm ra sau để khoan đi đúng hướng. Khi thấy khoan vào dễ dàng, không còn cảm giác chặt, dịch tuỷ xương thoát ra là tay khoan đi đúng hướng vào lòng tuỷ đoạn xương chày trung tâm. Rút bỏ tay khoan, luồn đầu đinh SIGN vào đoạn trung tâm theo đúng hướng, khoan đến khi kiểm tra thấy đinh lút vào xương chày khoảng 2-3mm là đủ.

- Thì 2: Nắn chỉnh dưới màn tăng sáng (ừa nắn chỉnh vừa

kiểm tra qua màn hình tăng sáng).

+ Nắn chỉnh theo nguyên tắc nắn chỉnh đoạn ngoại vi theo trung tâm. Khi nắn chỉnh, để xem ổ gãy đã trở về vị

trí giải phẫu bình thường chưa, cần dựa vào: Mặt trong cẳng chân, mào chày, trục cẳng chân và một yếu tố rất quan trọng là phải luồn đinh vào lòng tuỷ đoạn ngoại vi. + Nắn chỉnh ở ổ gãy tối thiểu: áp dụng cho gãy kín di lệch nhiều, đến muộn, đã có xơ dính tại ổ gãy ở tư thế di lệch hay nắn chỉnh không hiệu quả. Khi đinh được đóng xuống ngang ổ gãy, ổ gãy được mở tối thiểu dưới mắt quan sát, dùng tay nắn chỉnh cũng như kiểm tra ổ gãy khít, thẳng trục hay chưa. Hạn chế bóc tách cốt mạc rộng, nhất là khi ổ gãy có mãnh rời dễ gây chết mãnh xương do thiểu dưỡng.

+ Nắn chỉnh kín không mở ổ gãy: mục đích để làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Phương pháp nắn chỉnh kín không mở ổ gãy dưới màn hình tăng sáng chủ yếu dựa vào móc giải phẩu, cảm giác tay và kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dựa vào Xquang để nắn chỉnh, kiểm tra ổ gãy của xương và trục xương đã chấp nhận hay chưa. Sau khi đầu đinh được đóng đúng vào lòng tuỷ đoạn ngoại vi, tiếp tục đóng xuống tới khi đầu gần của đinh ngang mức xương chày tại điểm đóng.

- Thì 3: bắt vít

+ Sau khi đóng xong đinh nội tuỷ đạt yêu cầu, tiến hành lắp giá ngoài để bắt chốt. Vít chốt được bắt ở mặt trong ra. Rạch một đường mổ 2-3 cm phía trong đầu xa xương chày tương ứng với 2 lỗ ngắm xa của tay ngắm (chú ý tổn thương tĩnh mạch hiển trong), đưa lòng dẫn đường có

răng cố định vào đầu xa của xương, đưa lòng dẫn khoan vào lòng dẫn đường đó.

+ Tiến hành khoan qua lòng dẫn qua lỗ của đinh SIGN, sau đó dùng bộ phận định vị đưa vào xem đúng lỗ chưa, thông thường nếu đúng, khi ta xoay bộ phận định vị chỉ xoay khoảng 10 độ, đo và bắt vít (chọn vít đủ dài – bắt vít chốt đầu ngoại vi và đầu trung tâm). Thương bắt vít đoạn ngoại vi trước để không xoay khung ngắm, bắt chốt đoạn trung tâm chỉ cần xoay khung ngắm sau đó tiến hành bắt vit chốt.

+ Số lương bắt vít chốt: Tuỳ vào vị trí ổ gãy, độ vững ổ gãy sau khi đóng đinh nội tuỷ SIGN mà quyết định bắt 1 vít hay 2 vít hay cả 4 vít.

. Kiểu tĩnh: bắt vít chốt cả 2 đầu ngoại vi và trung tâm.

Áp dụng cho gãy không vững (gãy chéo vát, gãy nhiều mãnh rời, gãy có đoạn trung gian), hoặc sau khi đóng đinh nội tuỷ kiểm tra vẫn còn di lệch xoay.

. Kiểu động: Chỉ bắt vít chốt đầu ngoại vi, thường áp

dụng cho gãy vững, cánh tay đòn của đinh đủ dài, đủ vững (gãy 1/3T. 1/3G).

- Thì 4: Kiểm tra và đóng vết mổ

+ Tháo bộ phận đóng đinh SIGN ra khỏi đinh, kiểm tra độ vững của ổ gãy.

+ Kiểm tra qua màn tăng sáng để xem đinh có đúng vị trí chưa, chốt vít vào đúng vị trí chưa, xương thẳng trục hay chấp nhận được chưa, độ vững của xương gãy, đinh có dài không…

+ Xả ga-rô + Đóng vết mổ

+ Sát khuẩn vết mổ, băng vô khuẩn

 Chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng Chăm sóc hậu phẫu:

Sau mổ bệnh nhân sẽ được chuyển đến phòng hồi tỉnh sau mổ và được đưa về khoa điều trị khi phục hồi cảm giác vận động chi dưới.

Vận động khớp gối và cổ chân ngay sau mổ.

Bệnh nhân sẽ được đánh giá tình trạng vết mổ, theo dõi sinh hiệu, cùng với chỉ định kháng sinh và giảm đau