Thăm khám tiền phẫu
Sau khi tiếp nhận bệnh, bệnh nhân sẽ được:
Hỏi bệnh và khám đánh giá triệu chứng lâm sàng lâm sàng và biến chứng.
Chỉ định chụp Xquang cẳng chân với hai tư thế thẳng và nghiêng và đôi khi là hai chân
Công thức máu và các cận lâm sàng cần thiết khác. Thêm chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới nếu
không bắt được mạch mu chân và chày sau. Chăm sóc tiền phẫu
Bệnh nhân được chăm sóc tiền phẫu như sau:
Bất động chân gãy bằng nẹp bột đùi cẳng bàn chân và kê cao chân cách mặt giường là 20cm.
Giải thích tình trạng bệnh và phương pháp điều trị cho bệnh nhân và gia đình.
Giảm đau, kháng viêm chống phù nề, thêm kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ I,II, tiêm trước mổ và dùng tiếp tục sau mổ.
Xét nghiệm tiền phẫu và điều chỉnh nội khoa nếu có. Quy trình phẫu thuật
Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân (Lắp ráp đinh SIGN, máy C-Arm, Ga-rô, vệ sinh, sát khuẩn vùng mổ)
* Tư thế BN:
+ BN nằm ngữa trên bàn mổ, đùi gác trên giá đỡ. + Háng gấp khoảng 45 – 60 độ
+ Gối gấp khoảng 90 – 100 độ + Cẳng chân thả lỏng tự do * Kỹ thuật: gồm 4 thì:
- Thì 1: KHX
+ Rạch da mặt trước gân bánh chè dài khoảng 5-6cm, từ chính giữa cực dưới xương bánh chè đến điểm trên lồi củ trước xương chày.
+ Xẻ đôi gân bánh chè và kéo về 2 phía để bộc lộ diện tam giác ngay trên lồi củ xương chày.
+ Vào lòng tuỷ: Dùng Rush dùi vào lòng tuỷ ở diện trên trên lồi củ xương chày, hướng khoan đi từ trên xuống dưới, chếch từ trước ra sau. Khi dùi vào sâu khoảng 2cm thì chuyển hướng khoan song song với mào chày ở đoạn trung tâm để vào lòng tuỷ của xương chày mà không khoan thành sau của xương chày (ra ngoài lòng tuỷ). Giai đoạn này, tay khoan của phẫu thuật viên đi dọc theo lòng tuỷ. Người phụ đẩy đoạn xương chày trung tâm ra sau để khoan đi đúng hướng. Khi thấy khoan vào dễ dàng, không còn cảm giác chặt, dịch tuỷ xương thoát ra là tay khoan đi đúng hướng vào lòng tuỷ đoạn xương chày trung tâm. Rút bỏ tay khoan, luồn đầu đinh SIGN vào đoạn trung tâm theo đúng hướng, khoan đến khi kiểm tra thấy đinh lút vào xương chày khoảng 2-3mm là đủ.
- Thì 2: Nắn chỉnh dưới màn tăng sáng (ừa nắn chỉnh vừa
kiểm tra qua màn hình tăng sáng).
+ Nắn chỉnh theo nguyên tắc nắn chỉnh đoạn ngoại vi theo trung tâm. Khi nắn chỉnh, để xem ổ gãy đã trở về vị
trí giải phẫu bình thường chưa, cần dựa vào: Mặt trong cẳng chân, mào chày, trục cẳng chân và một yếu tố rất quan trọng là phải luồn đinh vào lòng tuỷ đoạn ngoại vi. + Nắn chỉnh ở ổ gãy tối thiểu: áp dụng cho gãy kín di lệch nhiều, đến muộn, đã có xơ dính tại ổ gãy ở tư thế di lệch hay nắn chỉnh không hiệu quả. Khi đinh được đóng xuống ngang ổ gãy, ổ gãy được mở tối thiểu dưới mắt quan sát, dùng tay nắn chỉnh cũng như kiểm tra ổ gãy khít, thẳng trục hay chưa. Hạn chế bóc tách cốt mạc rộng, nhất là khi ổ gãy có mãnh rời dễ gây chết mãnh xương do thiểu dưỡng.
+ Nắn chỉnh kín không mở ổ gãy: mục đích để làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Phương pháp nắn chỉnh kín không mở ổ gãy dưới màn hình tăng sáng chủ yếu dựa vào móc giải phẩu, cảm giác tay và kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dựa vào Xquang để nắn chỉnh, kiểm tra ổ gãy của xương và trục xương đã chấp nhận hay chưa. Sau khi đầu đinh được đóng đúng vào lòng tuỷ đoạn ngoại vi, tiếp tục đóng xuống tới khi đầu gần của đinh ngang mức xương chày tại điểm đóng.
- Thì 3: bắt vít
+ Sau khi đóng xong đinh nội tuỷ đạt yêu cầu, tiến hành lắp giá ngoài để bắt chốt. Vít chốt được bắt ở mặt trong ra. Rạch một đường mổ 2-3 cm phía trong đầu xa xương chày tương ứng với 2 lỗ ngắm xa của tay ngắm (chú ý tổn thương tĩnh mạch hiển trong), đưa lòng dẫn đường có
răng cố định vào đầu xa của xương, đưa lòng dẫn khoan vào lòng dẫn đường đó.
+ Tiến hành khoan qua lòng dẫn qua lỗ của đinh SIGN, sau đó dùng bộ phận định vị đưa vào xem đúng lỗ chưa, thông thường nếu đúng, khi ta xoay bộ phận định vị chỉ xoay khoảng 10 độ, đo và bắt vít (chọn vít đủ dài – bắt vít chốt đầu ngoại vi và đầu trung tâm). Thương bắt vít đoạn ngoại vi trước để không xoay khung ngắm, bắt chốt đoạn trung tâm chỉ cần xoay khung ngắm sau đó tiến hành bắt vit chốt.
+ Số lương bắt vít chốt: Tuỳ vào vị trí ổ gãy, độ vững ổ gãy sau khi đóng đinh nội tuỷ SIGN mà quyết định bắt 1 vít hay 2 vít hay cả 4 vít.
. Kiểu tĩnh: bắt vít chốt cả 2 đầu ngoại vi và trung tâm.
Áp dụng cho gãy không vững (gãy chéo vát, gãy nhiều
mãnh rời, gãy có đoạn trung gian), hoặc sau khi đóng
đinh nội tuỷ kiểm tra vẫn còn di lệch xoay.
. Kiểu động: Chỉ bắt vít chốt đầu ngoại vi, thường áp
dụng cho gãy vững, cánh tay đòn của đinh đủ dài, đủ vững (gãy 1/3T. 1/3G).
- Thì 4: Kiểm tra và đóng vết mổ
+ Tháo bộ phận đóng đinh SIGN ra khỏi đinh, kiểm tra độ vững của ổ gãy.
+ Kiểm tra qua màn tăng sáng để xem đinh có đúng vị trí chưa, chốt vít vào đúng vị trí chưa, xương thẳng trục hay chấp nhận được chưa, độ vững của xương gãy, đinh có dài không…
+ Xả ga-rô + Đóng vết mổ
+ Sát khuẩn vết mổ, băng vô khuẩn
Chăm sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng Chăm sóc hậu phẫu:
Sau mổ bệnh nhân sẽ được chuyển đến phòng hồi tỉnh sau mổ và được đưa về khoa điều trị khi phục hồi cảm giác vận động chi dưới.
Vận động khớp gối và cổ chân ngay sau mổ.
Bệnh nhân sẽ được đánh giá tình trạng vết mổ, theo dõi sinh hiệu, cùng với chỉ định kháng sinh và giảm đau tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
Bệnh nhân được chụp x quang sau mổ để đánh giá kết quả nắn chỉnh.
Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn tập vận động sớm sau mổ và tại nhà sau khi xuất viện.
Bệnh nhân dự kiến được xuất viện sau mổ 5 ngày, có thể sớm hơn hoặc trễ hơn 1-2 ngày tùy tình trạng bệnh.
* Kế hoạch tập phục hồi vận động:
Tuần đầu sau mổ: Gồng cơ đùi, cẳng chân, gấp – duỗi cổ chân và các ngón chân, gấp – duỗi gối nhẹ trên mặt phẳng ngang không đau.
Tuần thứ hai đến lành xương hoàn toàn trên x quang (khoảng tháng thứ 3 sau mổ), tập các bài vận động sau:
- Gấp gối thụ - chủ động: bệnh nhân ngồi trên ghế hay trên bàn, nhẹ nhàng gấp gối chân gãy hết mức về
sau hoặc dùng chân lành hỗ trợ giữ trong 5 giây, sau đó thả lỏng, lặp lại 30 lần, ngày thực hiện 2-3 lần/ngày.
- Đá chân tư thế ngồi: bệnh nhân tư thế ngồi hai chân thả lỏng, từ từ đá chân gãy ra trước lên trên đến khi gối thẳng, cố gắng giữ hai đùi không rời khỏi mặt ghế, ban đầu có thể dùng chân lành hỗ trợ, lập lại nhiều lần trong ngày.
- Gấp gối tư thế đứng: bệnh nhân ở tư thế đứng, tay vịn vào một vật để giữ thăng bằng, chân lành làm trụ, giữ cho hai đùi song song nhau, gấp từ từ cẳng chân gãy ra sau sao cho gót chân chạm vào mông, lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày.
Trước khi lành xương lâm sàng bệnh nhân đi lại với nạng không chịu lực chân đau, cách đi kiểu đi hai điểm, hai tay hai nạng chịu lực vào hố nách, hai nạng song song chịu lực cùng chân lành nghiêng một góc với trục thân về phía trước. Khi đi chịu lực hai nạng đánh đu người về phía trước chịu lực chân lành đưa hai nạng về phía trước tiếp tục lặp lại di chuyển người về phía trước.
Sau khi lành xương trên xquang, bệnh nhân đi chịu lực hoàn toàn không cần nạng.
Tái khám và đánh giá:
Bảng 2.3. Kế hoạch tái khám và đánh giá Lần và thời
điểm tái khám
Lần 1: 1 tháng sau mổ
Tình trạng phần mềm (vết mổ và mô mềm vùng gối).
Biên độ gấp duỗi gối
Chụp x quang xương ghi nhận mức độ
tạo can xương, sự di lệch thứ phát, sự
thay đổi về vị trí của nẹp và vít.
Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Larson – Bostman.
Ghi nhận các than phiền và biến chứng. Hướng dẫn tập các bài vận động và đi
lại. Lần 2: 2
tháng sau mổ
Biên độ gấp duỗi gối
Khảo sát sự liền xương trên x quang. Khả năng chịu lực khi xương đã liền. Hướng dẫn tập vận động
Ghi nhận các than phiền và biến chứng. Lần 3: 3 tháng sau mổ Như lần 2 Lần 4: 6 tháng sau mổ Tình trạng đau còn tồn tại Biên độ gấp – duỗi gối Khả năng đi bộ tối đa Sự vững khớp gối
