Đối tượng tầm soát và thời điểm
Test chẩn đoán
Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ với nhóm dân số khơng có nguy cơ cao
Tất cả thai phụ ở lần khám thai đầu tiên trong tam cá nguyệt 1
Đường huyết đói, đường huyết bất kỳ hoặc HbA1c Thời điểm 24 – 28
tuần
Nếu âm tính test 75 g đường
Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ với nhóm dân số nguy cơ cao
Tất cả thai phụ ở lần khám thai đầu tiên trong tam cá nguyệt 1
Test 75 g đường
Thời điểm 24 – 28 tuần
Nếu âm tính test 75 g đường
Trong mọi bối cảnh, đặc biệt ở những nơi có nguồn lực thấp đến trung bình
Tất cả thai phụ 24 – 28 tuần
Test 75 g đường
Đường huyết lúc đói* ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)* *
Hoặc đường huyết sau 2 giờ uống đường ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong test OGTT ** hoặc HbA1c ≥ 6,5% **
Hoặc bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hay các cơn tăng đường huyết, đường huyết bất kỳ ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
* Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết được ghi nhận khi không nạp năng lượng trong ít nhất 8 tiếng
** Cần thực hiện lại xét nghiệm nếu khơng có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng.
Thời điểm tầm soát thường quy:
Nên tầm soát cho mọi thai phụ từ tuần 24 – 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ.
Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay lần khám thai đầu tiên cho thai phụ có nguy cơ. Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện nghiệm pháp tầm sốt sớm và nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 – 28 tuần.
Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 g Glucose – 2 giờ.
1.3.2. Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ
Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG)[44], ADA 2021 [17] và WHO khuyến cáo sử dụng phương pháp một bước nghiệm pháp dung nạp 75 g glucose – 2 giờ.
Các bước tiến hành thực hiện xét nghiệm 1 bước 75 g glucose (với máu tĩnh mạch)
Lần khám 1: Khi thai phụ đến khám lần đầu tiên vào 3 tháng đầu thai kỳ, xét nghiệm glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ. Nếu glucose huyết tương lúc đói bất thường ≥126mg% hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥200mg%, chẩn đoán ĐTĐ và giới thiệu chuyên khoa Nội tiết.
Lần khám sau đó: Khi thai kỳ bước vào tuần 24 – 28 tư vấn cho thai phụ về tầm soát ĐTĐTK, phát tờ rơi về những thông tin liên quan ĐTĐTK và hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75g – 2 giờ vào lần khám thai tiếp theo, ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám kèm kiểm tra glucose huyết tương bằng mực đỏ cho dễ nhớ.
Hướng dẫn cụ thể cho thai phụ:
Ba ngày trước khi tiến hành làm nghiệm pháp chẩn đoán, khơng ăn chế độ ăn có q nhiều glucid cũng như khơng ăn kiêng nhằm tránh ảnh hưởng nghiệm pháp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhịn đói 8 – 12h trước khi làm nghiệm pháp.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng glucose huyết tương lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.
Uống ly nước đường đã được chuẩn bị sẵn, uống trong vòng 5 phút.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch định lượng glucose huyết tương ở 2 thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống nước glucose.
Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ khơng ăn uống gì thêm, được ngồi nghỉ ngơi trong phòng làm nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàng trong thời gian làm nghiệm pháp.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG [44], ADA 2021 [17]
Giờ Glucose huyết tương (mg/dl hay mg%)
Glucose huyết tương (mmol/l)
Đói ≥92 ≥5,1
1 giờ ≥180 ≥10,0
2 giờ ≥153 ≥8,5
1.3.2.2 Thực hiện tại các tuyến ý tế:
Trạm y tế xã:
Dựa vào các yếu tố nguy cơ để tư vấn cho thai phụ chế độ ăn và luyện tập. Quản lý theo dõi việc sử dụng phác đồ điều trị ĐTĐ do tuyến trên chỉ định.
Trung tâm y tế, bệnh viện huyện:
Nếu không làm được xét nghiệm glucose huyết, tư vần để chuyển tuyến thai phụ lên tuyến trên.
Nếu làm được xét nghiệm glucose huyết:
Với thai phụ: theo dõi glucose huyết mao mạch (lưu ý để chẩn đoán dùng glucose huyết tương tĩnh mạch) trong 2 tuần có hướng dẫn chế độ ăn cho thai phụ ĐTĐTK. Thời điểm thử cách 3 ngày 1 lần, thời điểm lúc đói và 2 giờ sau ăn tổng cộng trong 2 tuần có 4 lần thử).
Glucose huyết tương mục tiêu:
o Trước ăn: ≤ 95 mmol/dl (≤ 5,3 mmol/l)
o Sau ăn 1 giờ ≤ 140 mmol/dl (≤ 7,8 mmol/l)
o Sau ăn 2 giờ ≤ 140 mmol/dl (≤ 7,8 mmol/l)
Với thai nhi: hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, ghi vào sổ khám thai. Khám theo dõi cân nặng, chiều cao tử cung và tim thai.
Nếu cả 4 lần thử glucose huyết tương đều đạt mục tiêu, cử động thai và các thăm khám không ghi nhận bất thường. Hướng dẫn thai phụ tiếp tục duy trì chế độ ăn giống như phác đồ hướng dẫn và theo dõi thai kỳ thông thường.
Nếu có trên 50% số lần thử glucose huyết tương lớn hơn glucose huyết tương mục tiêu, tư vấn và giới thiệu thai phụ lên tuyến trên.
Bệnh viện tuyến tỉnh trở lên:
- Thực hiện hướng dẫn ở Trung tâm y tế/ bệnh viện huyện. Nếu sau 2 tuần glucose huyết tương khơng đạt mục tiêu thì hướng dẫn thai phụ nhập viện:
o Thực hiện chế độ ăn đối với thai phụ bị ĐTĐ, cần có cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng và có khoa dinh dưỡng tiết chế.
o Theo dõi glucose huyết tương mao mạch trong vòng 5 ngày.
o Theo dõi thai: hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai hàng ngày, đo nhịp tim thai với monitor sản khoa, đánh giá chỉ số ối qua siêu âm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Nếu có điều kiện đánh giá tuần hoàn nhau thai qua Doppler velocimetry.
- Thai phụ đáp ứng với điều trị: thường có đến 80% thai phụ đạt glucose huyết tương mục tiêu sau 5 ngày điều trị.
o Tình trạng thai nhi trong giới hạn bình thường, cho thai phụ xuất viện và hướng dẫn thai phụ tiếp tục áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi cử động thai và ghi vào sổ khám thai.
- Hẹn khám lại. Thai phụ không đáp ứng với điều trị:
o Glucose huyết tương không đạt mục tiêu sau 5 ngày, phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa nội tiết dùng Insulin.
o Điều chỉnh liều Insulin cho đến khi đạt đường huyết mục tiêu, tình trạng thai nhi khơng bị ảnh hưởng, thai phụ có khả năng tự theo dõi được đường huyết mao mạch và tự tiêm được Insulin.
o Khi glucose huyết tương đã ổn định với Insulin. Cho thai phụ xuất viện, hướng dẫn thai phụ áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi cử động thai và ghi vào sổ khám thai.
o Hẹn khám lại.
1.4 THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
Khi có chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm cần lưu ý rằng trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ có nhiều nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp hơn trẻ sơ sinh mẹ không bị ĐTĐ, tỷ lệ suy hơ hấp sơ sinh ở 2 nhóm bằng nhau khi tuổi thai sau 38,5 tuần [37].
Theo quan niệm trước đây khi thai phụ bị ĐTĐ việc khởi phát chuyển dạ sớm có chọn lọc đã được ủng hộ để ngăn ngừa thai chết lưu ở cuối thai kỳ, đây là một cách tiếp cận hợp lý trước năm 1950 vì phân nửa số thai chết lưu xảy ra sau tuần 38 thai kỳ. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thai nhi ở nhóm phụ nữ có ĐTĐ và khơng ĐTĐ đã giảm trong vài thập kỷ qua nên cần cân nhắc việc khởi phát chuyển dạ sớm đối với thai phụ có ĐTĐ [42].
Các trường hợp ước lượng cân nặng thai ở bách phân vị >95th cũng không khuyến cáo khởi phát chuyển dạ sớm hơn 37 tuần. Việc khởi phát chuyển dạ sớm khi thai to giúp tăng tỷ lệ sanh ngả âm đạo, giảm nguy cơ kẹt vai (RR 1,14, KTC 95% (1,01 – 1,29)), tuy nhiên tỷ lệ suy hơ hấp sơ sinh, vàng da trong nhóm này cao hơn [22].
Theo hướng dẫn Quốc gia dự phịng và kiểm sốt ĐTĐTK của Bộ Y tế Việt Nam [1]:
Nếu glucose huyết tương ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Nếu glucose huyết tương không ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 38 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Trong trường hợp có biến chứng cấp thì chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 36 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Phụ nữ có ĐTĐTK khơng nên kéo dài thai kỳ quá 40 tuần 6 ngày.
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:
1.5.1 Nghiên cứu tại Việt Nam:
Tại Việt Nam đa số các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cục thai kỳ ở thai phụ ĐTĐTK.
Tại tỉnh Kiên Giang: năm 2014 tác giả Lại Thị Ngọc Điệp [4] nghiên cứu cộng đồng tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang 825 thai phụ từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014. Xét nghiệm sàng lọc một bước với 75 g glucose – 2 giờ theo tiêu chuẩn ADA 2012. Kết quả tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5%, tỷ lệ nhóm nguy cơ cao là 46,8%, nguy cơ trung bình là 16,7% và nguy cơ thấp là 14,6%. Các yếu tố liên quan gồm có: tuổi thai phụ >25, chỉ số BMI>25, đường niệu (+).
Năm 2016, Trương Thị Quỳnh Hoa [7], khảo sát đại trà trên 369 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần ở BVĐK Bình Định, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang và tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2015. Kết luận: tỷ lệ ĐTĐTK là 20%. Các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: tiền căn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ và tiền căn thai lưu.
Năm 2017, Trương Thị Ái Hòa, khảo sát đại trà trên 264 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ tại bệnh quận 2 TPHCM, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là tiền căn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ và xét nghiệm đường niệu (+).
Năm 2018, Huỳnh Ngọc Duyên [5] khảo sát đại trà trên 260 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ tại
bệnh viện Sản – Nhi Cà Mau, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 21,1%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là mẹ béo phì, mẹ >35 tuổi và tiền căn sinh con to >4000g.
Năm 2019, Phan Hoàng Mẫn Đạt [3] nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 18,1%. Các yếu tố liên quan ĐTĐTK trong nghiên cứu là tiền căn gia đình mắc bệnh đái tháo đường, nhóm thai phụ >35 tuổi, những thai phụ có mức độ tăng cân quá mức ở 3 tháng giữa thai kỳ.
Vũ Văn Tâm [13] (2016) nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao và mức độ ảnh hưởng tới thai phụ, thai nhi ở Bệnh viện phụ sản Hải Phòng. Kết quả tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 36,8%, càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK càng cao. Tỷ lệ đẻ non ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 28% cịn ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 3,1% (p<0,01). Tỷ lệ bị TSG/SG trong nhóm ĐTĐTK ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 26% cao hơn ở nhóm kiểm sốt tốt (p<0,01). Tỷ lệ đa ối ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 16% cịn ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 2,1% (p<0,01). Trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt có 6.7% trường hợp sinh thai to tỷ lệ này trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 2,1%. Có 3% trường hợp tử vong chu sinh thuộc nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt. Tỷ lể sơ sinh hạ đường huyết nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 28%, tỷ lệ này trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 7,2% (p<0,05).
Năm 2018, Đỗ Văn Hiệp [6] nghiên cứu các yếu tố liên quan và kết cục thai kỳ ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ. Kết quả ĐTĐTK chiếm 8,9% thai phụ. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK: tuổi mẹ, tình trạng thừa cân béo phì trước mang thai, tiền sử gia đình và tiền sử sinh con ≥ 3500g, nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao và có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Quản lý thai nghén tốt biểu hiện bằng: chỉ số glucose máu đói, HbA1c và tăng cân trong thai kỳ đạt mục tiêu khuyến cáo. Tỷ lệ mổ lấy thai nhóm ĐTĐTK là 57,5%, nhóm chứng là 32,5% (p<0,05). Các tai biến chu sinh ở con như: cân nặng >3500g, nhẹ cân <2500g, vàng da bệnh lý, dị tật bẩm sinh, ngạt
sơ sinh, thai chết lưu khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm. Riêng tai biến hạ glucose máu sơ sinh có tỉ lệ cao ở nhóm ĐTĐTK 27.5%.
1.5.2.2 Các nghiên cứu nước ngồi: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Năm 2019 Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ ước tính có khoảng 223 triệu phụ nữ (20-79 tuổi) bị đái tháo đường. Con số này dự kiến sẽ tăng lên 343 triệu người vào năm 2045. Có 20 triệu hoặc 16% trẻ sinh sống có liên quan đến mẹ tăng đường huyết trong thai kỳ, khoảng 84% là do ĐTĐTK. Phần lớn các trường hợp ĐTĐTK là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bị hạn chế.
Dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 50% số ca tử vong chu sinh ở trẻ có mẹ mắc bệnh ĐTĐ [68]. Tác giả Becerra năm 1990 đã nghiên cứu tại Atlanta cho thấy các trẻ có mẹ bị ĐTĐ có nguy cơ vơ sọ và chẻ đơi đốt sống cao gấp 13 – 20 lần [20], các dị tật khác như co cứng các chi, sứt môi, teo đại tràng chiếm tỉ lệ cao hơn các trẻ có mẹ khơng bị ĐTĐ. Tác giả Wren 2003 [69] trong kết quả nghiên cứu ông cho thấy nguy cơ bị tim bẩm sinh khoảng 3 – 9% ở các trẻ có mẹ bị ĐTĐ.
Nghiên cứu của tác giả Riskin A [55] năm 2020 công bố nghiên cứu kết quả chu sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ ĐTĐTK. Trong thời gian 2015-2017, 526 bà mẹ được chẩn đoán mắc GDM hoặc PGDM và trẻ sơ sinh của họ đã được xác định. Các tác giả đã chỉ định ngẫu nhiên 526 trẻ đối chứng. Tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trong thai kỳ là 5,0%. Những bà mẹ có GDM và PGDM có tỷ lệ tiền sản giật, đa thai và sinh non cao hơn. Những bà mẹ mắc PGDM có tỷ lệ thai chết lưu trong tử cung (4,3%), dị tật bẩm sinh (12,8%) và cân nặng lúc sinh nhỏ hơn so với tuổi thai (10,6%) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (lần lượt là 0%, 3,2% và 4,2%. , P<0,001). Nguy cơ sinh non, mổ lấy thai, trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai, bệnh lý đường hô hấp, hạ đường huyết và đa hồng cầu đều tăng ở con của những bà mẹ ĐTĐTK đặc biệt là PGDM.
1.6 SƠ LƯỢC VÀI NÉT VỀ NƠI NGHIÊN CỨU:
Kiên Giang là một tỉnh ven biển thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long ở miền Nam, Việt Nam. Kiên Giang nằm tận cùng phía Tây Nam của Việt Nam, trong đó lãnh thổ gồm đất liền và hải đảo. Phần đất liền nằm trong tọa độ từ 9°23'50 - 10°32'30 vĩ Bắc và từ 104°26'40 - 105°32'40 kinh Đông.
Trung tâm tỉnh là thành phố Rạch Giá, cách Thành phố Hồ Chí Minh 250 km về phía Tây. Kiên Giang tiếp giáp Campuchia ở phía Bắc với đường biên giới dài 54 km. Vịnh Thái Lan ở phía Tây có đường bở biển dài hơn 200 km. Ngồi ra Kiên Giang có hơn 100 đảo lớn nhỏ.
Hình 1.1 : Bản đồ hành chính tỉnh Kiên Giang năm 2021
Tính đến ngày 1 tháng 4 năm 2019, dân số toàn tỉnh Kiên Giang đạt