CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN Y VĂN
1.4 THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ
Khi có chỉ định chấm dứt thai kỳ sớm cần lưu ý rằng trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ có nhiều nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp hơn trẻ sơ sinh mẹ không bị ĐTĐ, tỷ lệ suy hơ hấp sơ sinh ở 2 nhóm bằng nhau khi tuổi thai sau 38,5 tuần [37].
Theo quan niệm trước đây khi thai phụ bị ĐTĐ việc khởi phát chuyển dạ sớm có chọn lọc đã được ủng hộ để ngăn ngừa thai chết lưu ở cuối thai kỳ, đây là một cách tiếp cận hợp lý trước năm 1950 vì phân nửa số thai chết lưu xảy ra sau tuần 38 thai kỳ. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong thai nhi ở nhóm phụ nữ có ĐTĐ và khơng ĐTĐ đã giảm trong vài thập kỷ qua nên cần cân nhắc việc khởi phát chuyển dạ sớm đối với thai phụ có ĐTĐ [42].
Các trường hợp ước lượng cân nặng thai ở bách phân vị >95th cũng không khuyến cáo khởi phát chuyển dạ sớm hơn 37 tuần. Việc khởi phát chuyển dạ sớm khi thai to giúp tăng tỷ lệ sanh ngả âm đạo, giảm nguy cơ kẹt vai (RR 1,14, KTC 95% (1,01 – 1,29)), tuy nhiên tỷ lệ suy hô hấp sơ sinh, vàng da trong nhóm này cao hơn [22].
Theo hướng dẫn Quốc gia dự phịng và kiểm sốt ĐTĐTK của Bộ Y tế Việt Nam [1]:
Nếu glucose huyết tương ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 39 tuần hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Nếu glucose huyết tương không ổn định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 38 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Trong trường hợp có biến chứng cấp thì chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 36 tuần (sau khi tiêm corticoides trưởng thành phổi) hoặc khi có chỉ định sản khoa.
Phụ nữ có ĐTĐTK khơng nên kéo dài thai kỳ quá 40 tuần 6 ngày.
1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:
1.5.1 Nghiên cứu tại Việt Nam:
Tại Việt Nam đa số các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cục thai kỳ ở thai phụ ĐTĐTK.
Tại tỉnh Kiên Giang: năm 2014 tác giả Lại Thị Ngọc Điệp [4] nghiên cứu cộng đồng tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang 825 thai phụ từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014. Xét nghiệm sàng lọc một bước với 75 g glucose – 2 giờ theo tiêu chuẩn ADA 2012. Kết quả tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5%, tỷ lệ nhóm nguy cơ cao là 46,8%, nguy cơ trung bình là 16,7% và nguy cơ thấp là 14,6%. Các yếu tố liên quan gồm có: tuổi thai phụ >25, chỉ số BMI>25, đường niệu (+).
Năm 2016, Trương Thị Quỳnh Hoa [7], khảo sát đại trà trên 369 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần ở BVĐK Bình Định, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang và tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2015. Kết luận: tỷ lệ ĐTĐTK là 20%. Các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ ĐTĐTK có ý nghĩa thống kê là: tiền căn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ và tiền căn thai lưu.
Năm 2017, Trương Thị Ái Hòa, khảo sát đại trà trên 264 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ tại bệnh quận 2 TPHCM, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 18,9%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là tiền căn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ và xét nghiệm đường niệu (+).
Năm 2018, Huỳnh Ngọc Duyên [5] khảo sát đại trà trên 260 thai phụ đến khám tại tuổi thai 24 – 28 tuần bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75 g – 2 giờ tại
bệnh viện Sản – Nhi Cà Mau, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 21,1%. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là mẹ béo phì, mẹ >35 tuổi và tiền căn sinh con to >4000g.
Năm 2019, Phan Hoàng Mẫn Đạt [3] nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện An Phước – Bình Thuận, với thiết kế nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ ĐTĐTK là 18,1%. Các yếu tố liên quan ĐTĐTK trong nghiên cứu là tiền căn gia đình mắc bệnh đái tháo đường, nhóm thai phụ >35 tuổi, những thai phụ có mức độ tăng cân quá mức ở 3 tháng giữa thai kỳ.
Vũ Văn Tâm [13] (2016) nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK ở phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao và mức độ ảnh hưởng tới thai phụ, thai nhi ở Bệnh viện phụ sản Hải Phòng. Kết quả tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 36,8%, càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK càng cao. Tỷ lệ đẻ non ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 28% cịn ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 3,1% (p<0,01). Tỷ lệ bị TSG/SG trong nhóm ĐTĐTK ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 26% cao hơn ở nhóm kiểm sốt tốt (p<0,01). Tỷ lệ đa ối ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 16% cịn ở nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 2,1% (p<0,01). Trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt có 6.7% trường hợp sinh thai to tỷ lệ này trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 2,1%. Có 3% trường hợp tử vong chu sinh thuộc nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt. Tỷ lể sơ sinh hạ đường huyết nhóm ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt là 28%, tỷ lệ này trong nhóm ĐTĐTK kiểm sốt tốt là 7,2% (p<0,05).
Năm 2018, Đỗ Văn Hiệp [6] nghiên cứu các yếu tố liên quan và kết cục thai kỳ ở thai phụ đái tháo đường thai kỳ. Kết quả ĐTĐTK chiếm 8,9% thai phụ. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK: tuổi mẹ, tình trạng thừa cân béo phì trước mang thai, tiền sử gia đình và tiền sử sinh con ≥ 3500g, nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao và có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Quản lý thai nghén tốt biểu hiện bằng: chỉ số glucose máu đói, HbA1c và tăng cân trong thai kỳ đạt mục tiêu khuyến cáo. Tỷ lệ mổ lấy thai nhóm ĐTĐTK là 57,5%, nhóm chứng là 32,5% (p<0,05). Các tai biến chu sinh ở con như: cân nặng >3500g, nhẹ cân <2500g, vàng da bệnh lý, dị tật bẩm sinh, ngạt
sơ sinh, thai chết lưu khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm. Riêng tai biến hạ glucose máu sơ sinh có tỉ lệ cao ở nhóm ĐTĐTK 27.5%.
1.5.2.2 Các nghiên cứu nước ngồi:
Năm 2019 Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai kỳ ước tính có khoảng 223 triệu phụ nữ (20-79 tuổi) bị đái tháo đường. Con số này dự kiến sẽ tăng lên 343 triệu người vào năm 2045. Có 20 triệu hoặc 16% trẻ sinh sống có liên quan đến mẹ tăng đường huyết trong thai kỳ, khoảng 84% là do ĐTĐTK. Phần lớn các trường hợp ĐTĐTK là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi việc tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bị hạn chế.
Dị tật bẩm sinh chiếm khoảng 50% số ca tử vong chu sinh ở trẻ có mẹ mắc bệnh ĐTĐ [68]. Tác giả Becerra năm 1990 đã nghiên cứu tại Atlanta cho thấy các trẻ có mẹ bị ĐTĐ có nguy cơ vơ sọ và chẻ đơi đốt sống cao gấp 13 – 20 lần [20], các dị tật khác như co cứng các chi, sứt môi, teo đại tràng chiếm tỉ lệ cao hơn các trẻ có mẹ khơng bị ĐTĐ. Tác giả Wren 2003 [69] trong kết quả nghiên cứu ông cho thấy nguy cơ bị tim bẩm sinh khoảng 3 – 9% ở các trẻ có mẹ bị ĐTĐ.
Nghiên cứu của tác giả Riskin A [55] năm 2020 công bố nghiên cứu kết quả chu sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ ĐTĐTK. Trong thời gian 2015-2017, 526 bà mẹ được chẩn đoán mắc GDM hoặc PGDM và trẻ sơ sinh của họ đã được xác định. Các tác giả đã chỉ định ngẫu nhiên 526 trẻ đối chứng. Tỷ lệ phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trong thai kỳ là 5,0%. Những bà mẹ có GDM và PGDM có tỷ lệ tiền sản giật, đa thai và sinh non cao hơn. Những bà mẹ mắc PGDM có tỷ lệ thai chết lưu trong tử cung (4,3%), dị tật bẩm sinh (12,8%) và cân nặng lúc sinh nhỏ hơn so với tuổi thai (10,6%) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (lần lượt là 0%, 3,2% và 4,2%. , P<0,001). Nguy cơ sinh non, mổ lấy thai, trẻ sơ sinh lớn so với tuổi thai, bệnh lý đường hô hấp, hạ đường huyết và đa hồng cầu đều tăng ở con của những bà mẹ ĐTĐTK đặc biệt là PGDM.
1.6 SƠ LƯỢC VÀI NÉT VỀ NƠI NGHIÊN CỨU:
Kiên Giang là một tỉnh ven biển thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long ở miền Nam, Việt Nam. Kiên Giang nằm tận cùng phía Tây Nam của Việt Nam, trong đó lãnh thổ gồm đất liền và hải đảo. Phần đất liền nằm trong tọa độ từ 9°23'50 - 10°32'30 vĩ Bắc và từ 104°26'40 - 105°32'40 kinh Đông.
Trung tâm tỉnh là thành phố Rạch Giá, cách Thành phố Hồ Chí Minh 250 km về phía Tây. Kiên Giang tiếp giáp Campuchia ở phía Bắc với đường biên giới dài 54 km. Vịnh Thái Lan ở phía Tây có đường bở biển dài hơn 200 km. Ngoài ra Kiên Giang có hơn 100 đảo lớn nhỏ.
Hình 1.1 : Bản đồ hành chính tỉnh Kiên Giang năm 2021
Tính đến ngày 1 tháng 4 năm 2019, dân số toàn tỉnh Kiên Giang đạt 1.923.067 người, mật độ dân số đạt 272 người/km². Theo số liệu thống kê của Dân số - Kế hoạch hóa gia đình tỉnh Kiên Giang năm 2017 có 16.258 trẻ được sinh ra trong toàn tỉnh.
Năm 2019 và năm 2020 Bệnh viện đa khoa Kiên Giang tiếp nhận số thai phụ đến sanh lần lượt là 12.885 - 10.763 thai phụ. Trong 6 tháng đầu năm 2021 khoa Phụ sản Bệnh viện đa khoa Kiên Giang đã tiếp nhận 5.545 thai phụ đến sanh. Như vậy theo nghiên cứu của tác giả Lại Thị Ngọc Điệp tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5% tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang thì ước tính mỗi năm tại tỉnh Kiên Giang có khoảng 2600 thai phụ bị ĐTĐTK cần được quản lý và điều trị.
Bệnh viện Sản nhi Kiên giang được thành lập vào ngày 01 tháng 06 năm 2021 dựa trên cơ sở là Khoa phụ sản và khoa nhi tách ra từ Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang. Bệnh viện mới đi vào hoạt động nên cịn nhiều khó khăn về cơ sở vật chất cũng như nhân sự. Xét nghiệm dung nạp glucose với 75 g đường vẫn chưa được triển khai tại bệnh viện (dự kiến từ tháng 7 năm 2021 xét nghiệm dung nạp glucose với 75 g đường sẽ được triển khai) nên hầu hết các thai phụ đều làm xét nghiệm này tại các cơ sở tư nhân, do đó việc tầm sốt và quản lý các trường hợp ĐTĐTK cịn nhiều khó khăn. Vẫn cịn một số trường hợp thai phụ ĐTĐTK đến nhập viện với tình trạng hơn mê do nhiễm toan ceton hoặc thai chết lưu do không đi khám thai định kỳ hoặc do khơng được tầm sốt ĐTĐTK. Trong bối cảnh này chúng tôi tiến hành đề tài “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan
tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Kiên Giang” với kết quả nghiên cứu chúng tơi sẽ tìm
ra tỷ lệ ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ và phương án để tăng cường chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho thai phụ và thai nhi nhằm giảm các hậu quả của ĐTĐTK.
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu cắt ngang
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu: Tất cả phụ nữ mang thai tại tỉnh Kiên Giang. Dân số nghiên cứu:
Thai phụ đến sanh tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Kiên Giang.
Dân số chọn mẫu:
Các thai phụ chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai đến khám và làm nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Kiên Giang thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022.
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU:
Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo cơng thức ước lượng một tỷ lệ:
Trong đó:
Z (1-/2) = 1,96, (độ tin cậy 95%, tại ngưỡng α = 0,05).
P = 0,205 (Lại Thị Ngọc Điệp [4] tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5% năm 2014
tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang). d = 0,05 (độ chính xác là 95%). = 250,4 ≈ 251.
2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào:
Các thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Kiên Giang từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022.
Thai phụ được chọn vào nghiên cứu phải hội đủ các điều kiện sau: - Tất cả thai phụ trong độ tuổi sinh sản ≥ 18 tuổi.
- Thai phụ nhớ ngày kinh chót (kinh nguyệt đều) hoặc có siêu âm 3 tháng đầu để xác định tuổi thai.
- Tuổi thai từ 24 – 28 tuần. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những thông tin thu thập từ thai phụ không đầy đủ. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thu thập.
- Thai phụ được chẩn đoán là ĐTĐ trước khi mang thai và đang điều trị. - Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh gan, suy thận,…
- Khơng có các bệnh lý suy tim, tâm thần kinh.
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: Corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu Thiazide…
- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi,… - Thai phụ không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.4.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Thời gian: từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022
Địa điểm nghiên cứu: phòng khám sản khoa Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Kiên Giang.
2.4.2 Phương pháp thu thập mẫu:
Cách chọn mẫu: Lấy mẫu tồn bộ thai phụ có tuổi thai từ 24 - 28
tuần đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm dung nạp Glucose 75g – 2 giờ, đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn của IADPSG và ADA 2018 [17].
Các thai phụ có tuổi thai nhỏ hơn 24 tuần sẽ được tư vấn xét nghiệm tầm soát khi thai được 24 – 28 tuần.
Chúng tơi chỉ tầm sốt một lần duy nhất cho thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời điểm phỏng vấn: các đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được
phỏng vấn khi đến khám thai vào thời điểm 24 – 28 tuần.
Xác định tuổi thai: dựa vào siêu âm 3 tháng đầu (trong hồ sơ khám thai) hoặc kinh cuối.
2.4.3 Nhân sự:
Tác giả và 4 Bác sĩ (1 Bác sĩ công tác tại khoa sanh, 1 Bác sĩ công tác tại khoa hậu sản và 2 Bác sĩ công tác tại khoa khám), 2 Nữ hộ sinh tại phòng khám sản của bệnh viện Sản – Nhi Kiên Giang, 4 kỹ thuật viên xét nghiệm
thuộc khoa xét nghiệm, tham gia với tinh thần tự nguyện không ảnh hưởng đến công việc tại khoa đang công tác.
Nhân sự cụ thể:
Bác sĩ: Danh Thị Ánh Sáng, Phan Hoàng Yến, Phạm Nhật Trường, Đỗ Thị Phương Lan.
Nữ hộ sinh: Phạm Ánh Duyên, Trần Ngọc Điệp.
Kỹ thuật viên xét nghiệm: Trần Văn Đầy, Trần Thị Thanh Hương, Trương Thị Kim Thanh, Đinh Ngọc Trung.
Bác sĩ và Nữ hộ sinh, và kỹ thuật viên xét nghiệm tham gia nghiên cứu được tập huấn bằng cách:
- Trình bày đề cương và đưa ra qui trình tầm sốt ĐTĐTK.
- Thống nhất cách giải thích và mời thai phụ tham gia nghiên cứu. - Giải thích cách lấy số liệu cho từng biến trên bảng câu hỏi.
- Thực hiện tầm sốt, rút kinh nghiệm và giải quyết các tình huống khó.
Vai trị của tác giả trong nghiên cứu:
Xây dựng bảng câu hỏi thu thập số liệu. Tập huấn cho Bác sĩ cách sử dụng bảng câu hỏi để thu thập số liệu. Kiểm tra lại các thông tin được nhập từ bảng số liệu. Phân tích số liệu. Diễn giải các số liệu và viết luận văn.
2.5 CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU:
Bảng đồng thuận (phụ lục 1) Bảng thu thập số liệu (phụ lục 2)
Phòng phỏng vấn
2.6 CÁCH TIẾN HÀNH
- Bước 1:
Viết đề cương nghiên cứu và trình đề cương, xét duyệt bởi hội đồng y đức của trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và thơng qua giáo viên hướng dẫn để hồn thành đề cương.
Trình đề cương trong buổi sinh hoạt khoa học của Bệnh viện, xin Ban