8. Dự kiến kết cấu báo cáo đề án:
2.1. Thực trạng phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa
Để có thể đạt được mục tiêu về BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT hộ gia đình là yêu cầu, điề u kiện, y ếu tố cần phải đạt được. Tuy nhiên, việc phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa gặp phải những khó khăn sau:
Không thể xác định được chính xác số người thuộc hộ gia đình phải tham gia BHYT là bao nhiêu; cụ thể là những ai; ở phường, xã nào. Việc xác định số người phải tham gia BHYT hộ gia đình dựa vào dân số; số người đã tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng khác; CSDL về người tham gia BHYT cơ quan BHXH đang quản lý.
Dân số do Cục Thống kê tỉnh cung cấp tuy cũng xác định được ở cấp độ xã, phườ ng nhưng cụ thể từng người thì không xác định được. C ơ sở dữ liệu về người tham gia BHYT do cơ quan BHXH qu ản lý thì thi ếu thông tin: thiếu ngày, tháng sinh; thiếu địa chỉ hộ khẩu thường trú, tạm trú; không xác đị nh được người dân tham gia BHYT theo địa bàn huy ện, thị, thành phố. Vì th ế việc xác định số người phải tham gia BHYT theo hộ gia đình đến cấp xã, phường chỉ mang tính ước lượng.
N ăm 2016, BHXH Khánh Hòa đã thực hiệ n giao chỉ tiêu phát triển BHYT hộ gia đình cho các đại lý thu, theo từng xã, phường, thị trấn. Số liệu giao của năm 2016 dựa vào số đã đạt được của năm 2015 cộng thêm t ỷ lệ t ăng ước tính. Khi thực hiện so sánh số liệu giao chỉ tiêu với số liệu sau khi thực hiện đề án này nhận thấ y có sự sai lệch khá lớn. Có những xã, phường giao số phải phát triển BHYT hộ gia đình nhiều hơn số người thuộc hộ gia đình phải tham gia BHYT; có những xã, phường thì giao quá thấp so với tiềm năng phải phát triển.
Tham gia BHYT theo h ộ gia đình g ặp nhiều khó kh ăn trong việc xác định hộ và tổ chức kê khai, lập danh sách theo hộ. Hộ gia đình không chỉ đơn giản là những người có tên trong sổ hộ khẩu th ường trú hay t ạm trú. Trên thự c t ế, có ng ười vẫn có tên trong sổ hộ khẩu nhưng thực t ế không thườ ng xuyên ở nhà do đi làm ăn xa, đi du học, người đã đi lấy chồng, lấy vợ hoặc đã chết nhưng chưa cắt khẩu. Ngược lại, có nhiều người sống trong gia đình nhưng không có tên trong sổ hộ khẩu như người giúp việc, con cháu ở quê ra làm ă n, h ọc đại học, bố m ẹ ra ở vớ i con nhưng hộ khẩu lại ở quê. Có gia đình chỉ sống trong 01 địa chỉ nhưng vì nhiều lý do lại tách ra thành 02 hoặc nhiều sổ hộ khẩu,...
Trong cùng hộ khẩ u có nhiều đối tượng tham gia BHYT: h ưu trí, cán bộ viên chức, người có công, học sinh, trẻ em dưới 06 tuổi... với các mức đóng, mức hỗ trợ, trách nhiệm đóng BHYT khác nhau. Đồng thời, những người trong hộ gia đình có thẻ BHYT không cùng giá trị s ử dụng; hưu trí có hạn thẻ phổ biến 03 năm, trẻ em dưới 06 tuổ i có hạn th ẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi, nếu chư a đến đầu năm học t hì được kéo dài đến tháng 09 của năm nhập học lớp một... vì vậ y, có người thẻ còn h ạn nên không đưa vào danh sách cấp thẻ đợt này, có người thẻ đã hết hoặc sắp hết hạn sử dụng phải được cấp ngay, có người được thay đổi nhóm đối tượng, thay đổi mức quyền lợ i như viên chứ c thành h ưu trí, trẻ em dưới 06 tuổi thành học sinh...; tất cả các tình huống trên làm cho việc lập danh sách cấp thẻ, danh sách cấp bổ sung từng đợt trong năm theo hộ gia đình trở nên phức tạp, dễ bị sai sót hoặc trùng lặp.
Quyết định phê du yệt danh sách hộ nghèo hàng năm ở nhiều địa phương chỉ xác định số hộ, không xác đị nh được số người nghèo c ụ th ể nên việc rà soát ng ườ i đã có thẻ thuộc đối t ượng khác, từ đó lọc ra đố i tượng cấ p thẻ BHYT người nghèo sẽ gặp khó kh ăn, không kịp thời. Danh sách thay đổi hàng nă m và phê duyệt ch ậm, thông thường danh sách cho năm sau phải được phê duyệt từ Quý IV năm trước nhưng có năm đến Quý I củ a năm mớ i phê duyệt xong danh sách của n ăm đó; việc rà soát để lên danh sách cấp thẻ tiếp theo lại mất thêm nhiều thời gian, đối tượ ng ph ải chờ đợi trong khi thẻ cũ đã hết hạn sử dụng, khi đó người thuộc hộ gia đình cũng chưa tham gia BHYT vì chưa biết hộ mình đã thoát nghèo hay còn là hộ nghèo, hộ cận nghèo.
Việc phân công cán bộ lập danh sách cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình ở xã, phường còn bất cập do thiếu người chuyên trách; cán bộ phải kiêm nhi ệm nhiều việc khác, không đủ thời gian; đồng thời công việc còn mới mẻ nên chưa có kinh nghiệm; một s ố địa phương có địa bàn vùng sâu vùng xa, vùng xã đảo, huyện đảo đ i l ại khó khăn; biểu mẫu sổ sách chưa đượ c hướng d ẫn chi ti ết đầy đủ và phù hợp... là nhữ ng vướng mắc phổ biến trong việc tổ chức thực hiện lập danh sách cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình.
Theo quy định hiện hành thì ng ười dân muốn tham gia BHYT tự kê khai mà không ph ải kèm hồ sơ chứng minh tình trạng tham gia BHYT của tất cả các thành viên trong gia đình, nội dung tự kê khai sẽ hậu kiểm sau này. Song, trên thực tế các đại lý thu vì lo ngại khi tham gia BHYT hộ gia đình từ ngườ i thứ hai trở đi được giả m trừ mức đóng BHYT, nếu không kiể m soát được việc tự kê khai của hộ gia đ ình có chính xác hay không thì sau này đại lý thu phải chịu trách nhiệm với mức đóng giảm trừ, vì thế các đại lý vẫn yêu cầ u hộ gia đình tham gia BHYT kèm h ồ sơ chứ ng minh. Việc này gây khó khă n, rườm rà về thủ tục, khiến nhiều người dân bức xúc, ít mặ n mà khi quyết định tham gia BHYT. M ặc khác, kinh tế của đạ i bộ phận hộ gia đình còn gặp nhiều khó khăn, không đủ đóng một lúc cho toàn thành viên trong hộ gia đình.
Một số đối tượng ng ười nước ngoài đang sinh sống trên lãnh thổ Việt Nam ví dụ như người Camphuchia, người Hoa…, không có quốc tịch Việt Nam, được cấp thẻ thường trú, tạm trú; người nước ngoài kết hôn với người Việt Nam có đăng ký tạm trú theo nơi cư trú của vợ hoặc chồng là người Việt Nam, chưa rõ có thuộc đối tượng tham gia BHYT không.
UBND xã, phường ch ưa xác định đầy đủ trách nhiệ m trong việc lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình thuộc địa phương quản lý theo quy định của Luật BHYT.
Nhữ ng khó khăn trong thực hiện phát triển BHYT hộ gia đình từ phía các Đại lý thu:
UBND xã, phườ ng là Đại lý thu BHXH, BHYT ký hợp đồng v ới c ơ quan BHXH huện, thị, thành ph ố. Tuy nhiên, trong thời gian qua UBND các xã, phường ch ưa thực s ự quan tâm đến hoạt độ ng Đại lý, giao khoán cho nhân viên thực hiện, nhất là công tác tuyên truyền vận động nhân dân về chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có kế hoạch tổ chức tuyên truy ền thường xuyên, chưa lồng ghép phối hợp công tác vận động khác, dẫn đế n tình trạng người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình ít, người dân chưa hiểu hết ý nghĩa, tầm quan trọng, các chế độ quyền lợi quy định của Luật BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT.
Nhân viên Đại lý thu do UBND xã, phường lựa chọn, tuy có trình độ, thâm niên công tác lâu năm, nhưng do kiêm nhiệm nhiều việc dẫn đến việc nắm bắt không đầy đủ về chính sách BHYT, BHXH để tuyên truyền cho người dân.
Nhiều hộ gia đình không còn là đối tượ ng cận nghèo, nh ưng thực tế không có đủ tiền để tham gia BHYT, mặc dù họ có nhận thức được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Đây là những đối tượng rủi ro trong quá trình xét giảm nghèo khi mà họ chưa thực sự thoát nghèo.
Đại lý thu Bưu điện không đạt hiệu quả như kỳ vọng; nhân viên đại lý thu bưu điện nắm bắt Luật về BHXH, BHYT còn hạn chế, chủ yếu lo cho nghiệp vụ ngành Bưu điện là chính, thiếu sâu sát, gầ n gũi, v ận động người dân tham gia BHYT. Ngành Bưu điện cũng chưa thực hiện giao chỉ tiêu thu cho từng Đại lý.
Một số nhân viên đại lý thu không thường xuyên có mặt tại địa điểm đặt Đại lý thu nên khi người dân đến mua thẻ không tiếp cận được, phải đi lại nhiều lần.
Đa số người dân mong đợ i có được Đại lý thu củ a Ngành BHXH, đặ t tại trụ sở BHXH từng cấp để tiện cho việc mua thẻ, nhận trực tiếp thẻ, an tâm khi nộp tiền, tránh phải đi lại khi phải làm việc với các loại hình đại lý khác.
Ngành chưa xây d ựng được ph ần mềm quản lý để rà soát, tách, phân loại từng nhóm đối tượng tham gia BHYT theo địa chỉ hộ khẩu thường trú để phụ c vụ cho quản lý và chuyển dữ liệu cho xã, phường nên công tác quản lý gặp khó khăn.
Theo quy định của BHXH Việt Nam về hồ sơ Đại lý thu phải có bảng cam kết bồi th ường khi để xảy ra thất thoát tiền thu BHXH, BHYT. Đối với UBND các xã, phường là đơn vị hành chính hoạt động từ nguồn tiền do ngân sách nhà nước cấp. Vì vậy, việc cam kết chịu trách nhiệm này đã làm khó khăn cho UBND các xã, phường trong việc lựa chọn giới thiệu nhân viên thu, không phát triể n được mạng lưới nhân viên chỉ bó hẹp trong phạm vi cán bộ làm vi ệc tại UBND. T ừ đó công tác vậ n động tuyên truyền trong nhân dân tham gia BHYT bị hạn chế, ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện chính sách BHYT toàn dân.
2.2. Thực tr ạng về c ơ sở dữ liệu dân số; người dân tham gia BHYT; độ bao phủ BHYT trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa.
Trước nă m 2016, vi ệc xác định tỷ lệ bao phủ BHYT được dự a trên số thẻ BHYT do BHXH huyệ n, thị, TP đã phát hành so với dân số củ a từng địa phương. Như vậy, với cách thố ng kê này thì không thể xác đị nh được dân số của từng huyện, thị, TP thực sự tham gia BHYT là bao nhiêu. Dữ liệu về người tham gia BHYT cũng không chính xác: Thiếu ngày tháng sinh; địa chỉ ghi trên thẻ chỉ ở mức độ 02 cấ p: huyện và tỉnh, có trường hợp địa ch ỉ ghi theo hộ khẩu thường trú, có trường hợ p ghi theo địa chỉ nơi đơn vị đóng chân, địa chỉ của trường học; thiếu thông tin về thân nhân. Vì thế, khi cơ quan BHXH cung cấp dữ liệu người dân tham gia BHYT để làm cơ sở xác định xã đủ điều kiện là xã đạt chuẩn nông thôn mới ở tiêu chí về tỷ lệ bao phủ BHYT không chính xác. Dữ li ệu v ề độ bao phủ BHYT không đủ tin cậy để H ội đồng nhân dân các cấp đưa vào chỉ tiêu kinh tế - xã hội của từng địa phương; khi giao chỉ tiêu về phát triển đối tượ ng tham gia BHYT cho các cấp, ngành thiếu chính xác, dẫ n đế n tranh cãi và khó thực hiện đượ c trong thực tế. Dữ liệu thẻ BHYT thiế u thông tin, không đạt chuẩn dẫn đến việc rà soát trùng thừa thẻ BHYT của các nhóm đối tượng được NSNN hỗ trợ kinh phí mua thẻ BHYT gặp nhiều khó khăn; công tác tổng hợp, thống kê, đánh
giá về chi phí KCB BHYT cũng gặp khó khăn; việc tra cứu thông tin người tham gia BHYT gặp nhiều trở ngại.
Nhiều đơn vị SDLĐ , đơ n vị quản lý đối tượ ng vẫn chưa cung c ấp hoặc cung cấp chưa đầy đủ, chi tiế t và chính xác các thông tin yêu cầu qu ản l ý mà chỉ mới cung cấp được năm sinh (đối với đối tượng chỉ tham gia BHYT), địa chỉ liên hệ theo đơn vị làm việ c, trường học, địa bàn cấp x ã, phường, thị trấ n. Vì vậy việc giải quyết chế BHXH, BHYT g ặp nhi ều khó khăn, vướng mắc, thậm chí gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động, của đối tượng.
Công cụ ph ần mềm cảnh báo, rà soát trùng, thừa thẻ BHYT không phát huy được tác dụng khi rà soát những người có cùng h ọ, tên; ngày tháng năm sinh nhưng địa chỉ giống nhau (cùng địa chỉ nơi đơn vị, trường đóng chân).
Không thực hiện tách được người tham gia BHYT theo địa chỉ hộ khẩu thường trú, nên không xác định được tỷ lệ bao phủ BHYT theo từng địa phương.
Không cung cấp được d ữ liệu chính xác về ngườ i tham gia BHXH, BHYT dẫn đến hoạch định chính sách, gợi ý chính sách dễ sai lệnh.
Th ực hiện báo cáo lấy số liệ u người tham gia BHYT theo ph ường để xác định tình hình tham gia BHYT để có kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT. Hiện tại phần m ềm SMS không có chứ c năng thống kê ngườ i đang tham gia BHYT theo phường vì khi nhập thông tin cá nhân không có quản lý dữ liệu phường, dữ liệu phường được tích hợp trong địa chỉ hộ khẩu.
Để gi ải quyết những tồ n tại, vướng mắc trên, việc xây dự ng, hoàn chỉnh cơ sở dữ liệu người tham gia BHYT; ứng dụng CNTT trong thực hiện, rà soát, tách và tổng hợp người tham gia BHYT theo từng xã, phường là cần thiết và phải nhanh chóng được thực hiện.
Đến gi ữa nă m 2016, trong giai đoạn triển khai th ực hiện đề án này, BHXH Khánh Hòa đã hoàn chỉnh được dữ liệu: 125.756 người tham gia BHXH; 849.403 người tham gia BHYT.
BHXH Khánh Hòa đã có hệ thống mạng LAN cơ bản gồm hơn 2 50 node mạng tại Văn phòng BHXH Tỉnh và BHXH các huyện, thị, TP. Đã triển khai mạng WAN k ết nối t ừ tỉnh xuống huyện. Trên cơ sở đó đã xây dựng được cơ sở dữ liệu về BHXH, BHYT trong toàn tỉnh.
2.3. Những hạn chế trong việc công bố thông tin về người dân tham giaBHYT. BHYT.
Thông tin về người dân tham gia BHYT, độ bao ph ủ BHYT thông thường chỉ được các c ơ quan quả n lý nhà nước về BHYT và cơ quan BHXH cung cấp ở cấp độ huyện, thị, thành phố; tỉnh. Thông tin cung cấp thường là thông tin cũ, mang tính ước lượng, thiế u c ập nh ật thường xuyên. Chính quyền địa phươ ng các cấ p; các ngành; các tổ ch ức cơ sở đảng ... muốn có được thông tin phục vụ cho công tác điề u hành, hoạch định chính sách, tuyên truyề n cho người dân thì phải truyền đạt để cấp dưới báo lên, đến khi có được báo cáo thì đã rất chậm trễ. Các trường học, nhữn g nhà nghiên cứu độc l ập, ... muốn có được số liệu v ề BHYT để ph ục vụ nghiên cức, đánh giá những tác nhân có tác động đế n ASXH cũng gặp khó khăn. Các đại l ý thu, hàng ngày đ i tiế p xúc trực tiếp với dân để tuyên truyền, phát triển BHYT hộ gia đình cũng hết sức mơ hồ về dân số, người dân đã tham gia BHYT ở địa bàn mình chính xác là bao nhiêu.
2.4. Những hạn chế trong việc cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT,thông tin về chính sách BHYT thông tin về chính sách BHYT
Người dân khi quyết định tham gia BHYT, điều họ quan tâm nhấ t là KCB ở đâu, chất lượ ng ph ục vụ như thế nào, tuyến khám chữa bệnh là như thế nào, nh ững