7. Kết cấu của luận văn
1.5.2. Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế
1.5.2.1. Giai đoạn trƣớc khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ năm 1992 đến 01/7/2009
Trong thời kỳ này, chính sách BHYT được quy định bởi các Nghị định của Chính phủ và trải qua các giai đoạn như sau:
Giai đoạn từ 1992 đến tháng 8 năm 1998: Nghị định 299/HĐBT
Đây là giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách, thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằng Nghị định 47/CP ngày 6/6/1994. Pháp luật BHYT ở giai đoạn này có những nội dung cơ bản như sau:
o- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm có: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên. Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện.
- Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả.
- Mức đóng: mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và chủ sử dụng lao động đóng 2%.
- Tổ chức bộ máy BHYT: trong giai đoạn này, hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của Thông tư số 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc Sở Y tế. Quỹ BHYT được quản lý theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau (theo mô hình đa quỹ). Cơ quan BHYT Việt Nam ở Trung ương trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ cho BHYT các tỉnh và ngành dưới sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT Việt Nam. BHYT tỉnh, thành phố và ngành chịu sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành.
Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết quả nhất định. Số người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 1995, số người tham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm 1998 đạt trên 9,89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993. Tuy nhiên cũng không tránh khỏi những hạn chế nhất định: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ, vừa làm vừa hoàn thiện nên cả 3 bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc.
- Quy định về đối tượng tham gia BHYT còn hạn hẹp, chưa mở rộng phạm vi bao phủ BHYT đến các đối tượng có nhiều tiềm năng. Quy định về
BHYT tự nguyện chưa tạo điều kiện để đông đảo các tầng lớp dân cư tham gia, đặc biệt là đối tượng nông dân chiếm phần lớn dân số.
- Quy định về các biện pháp, chế tài đảm bảo thực hiện pháp luật còn sơ sài nên tính răn đe thấp.
- Quỹ BHYT không tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là một nguồn ngân sách nên nguồn kinh phí kết dư của quỹ BHYT đã được một số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác.
Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005: Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998
Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện Nghị định 299/HĐBT, Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế (Nghị định 58/1998/NĐ-CP) nhằm mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng đối tượng tham gia, xác định rõ nghĩa vụ và trách nhiệm của các bên liên quan đến tổ chức thực hiện BHYT, đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa các địa phương, các đối tượng, thống nhất quản lý để việc triển khai được đồng bộ. Các điểm mới quan trọng của Nghị định 58/1998/NĐ-CP là: Tổ chức bộ máy của BHYT được thực hiện theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương. Ở trung ương BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; ở tỉnh, thành phố có BHYT tỉnh, thành phố và BHYT ngành trực thuộc BHYT Việt Nam; quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước do đó có thể dễ dàng điều tiết khi cần thiết; mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt
buộc đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đang hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công theo pháp luật về người có công.
Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia ngày càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động cơ sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong khám chữa bệnh thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, cùng với sự phát triển về kinh tế - xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến hệ thống y tế, cơ sở khám chữa bệnh, Nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập, cần phải điều chỉnh:
- Một số đối tượng thực hiện BHXH bắt buộc nhưng chưa được bổ sung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới chỉ dừng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác.
- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học lại phát triển rất nhanh
- Phương thức cùng chi trả (20%) chỉ được thực hiện ở một số đối tượng có mức đóng góp cao (cán bộ, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp...) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế. Điều này được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng.
- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống
BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí
- Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, đầy đủ sau khi BHYT sáp nhập với Bảo hiểm xã hội.
Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến tháng 7/2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ
Để khắc phục những hạn chế của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 thay thế và có những nội dung mới như sau:
- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả đối tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thực, đặc biệt là đối với các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước.
- Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT tự nguyện còn triển khai dưới hình thức BHYT theo hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể.
- Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm, chẩn đoán sàng lọc HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp.
- Mở rộng cơ sở khám chữa bệnh BHYT cả công lập và tư nhân, thay đổi cơ chế cùng chi trả, ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh theo phương thức khoán định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán.
- Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh, không trích chi cho bộ máy, quỹ khám chữa bệnh được điều hòa chung.
- Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Những đổi mới trong Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mang lại những kết quả tích cực: Số người tham gia BHYT phát triển nhanh qua các năm: năm 2005 là 23,2 triệu người; năm 2006 là 34,2 triệu người (tăng 48% so với năm trước); năm 2007 là 36,8 triệu người (tăng 8% so với năm 2006); năm 2008 là 39,7 triệu người (tăng 71,1% so với năm 2005) và năm 2009 là 40 triệu người (tăng 72,4% so với năm 2005). Tốc độ gia tăng bình quân hàng năm là 15%. Bên cạnh đó, số lượt khám chữa bệnh BHYT tăng: năm 2005 có 44 triệu lượt người khám chữa bệnh theo chế độ BHYT, năm 2006 là 60 triệu (tăng 36% so với năm 2005); năm 2007 trên 70 triệu (tăng 17% so với năm 2005), năm 2008 trên 86 triệu (tăng 95,4% so với năm 2005) và năm 2009 có 92,5 triệu (tăng 99,3% so với năm 2005).
Bên cạnh những kết quả đạt được, Nghị định 63/2005/NĐ-CP cũng bộc lộ nhiều mặt hạn chế như sau:
- Chính sách BHYT tự nguyện chưa thực hiện đúng nguyên lý cộng đồng chia sẻ (lấy số đông bù số ít) đã làm gia tăng liên tục chi phí khám chữa bệnh và mất cân đối thu chi quỹ BHYT.
- Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT liên tục được mở rộng nhưng mức đóng lại chưa tăng tương ứng nên quỹ BHYT không đủ khả năng chi trả.
- Một số công cụ, chế tài hỗ trợ cho việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT như quy định phân bổ tỷ lệ quỹ khám chữa bệnh ngoại trú, cơ
chế cùng tri trả...không còn được áp dụng tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã ảnh hưởng tới khả năng cân đối quỹ, dẫn đến tình trạng mất công bằng xã hội trong khám chữa bệnh theo chế độ BHYT.
Như vậy, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngoài việc hoàn thiện các quy định nhằm mở rộng đối tượng và phạm vi thanh toán, có chế thanh toán đáp ứng những đòi hỏi nhất thời về quyền lợi BHYT từ phía dư luận và thực hiện, song về cơ bản những tồn tại của pháp luật BHYT vẫn chưa được khắc phục một cách toàn diện.
Đánh giá tổng quan về thực trạng pháp luật BHYT trong 17 năm (từ năm 1992 đến năm 2009) cho thấy pháp luật BHYT đã có những bước phát triển nhất định sau mỗi lần cải cách: đối tượng tham gia được mở rộng, phạm vi quyền lợi được cải thiện...Tuy nhiên, pháp luật BHYT thời kỳ này vẫn còn nhiều hạn chế. Trong khi nhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng các nguyên lý BHYT ngày càng bức thiết, thực tiễn hoạt động BHYT đang đòi hỏi một khung pháp lý mới phù hợp. Trong bản kiến nghị của Hội Nghị sỹ về sức khỏe Việt Nam gửi Ủy ban thường vụ Quốc hội khẳng định chỉ có thể khắc phục những hạn chế của pháp luật BHYT bằng giải pháp ban hành Luật BHYT.
1.5.2.2. Giai đoạn Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành đến nay (từ 01/7/2009 đến 13/6/2014)
Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực thi hành ngày 01/7/2009. Bằng các quy phạm mang tính pháp lý cao, Luật BHYT đã khắc phục những hạn chế trong các Nghị định về BHYT. Những điểm mới cơ bản của Luật BHYT là:
- Luật xây dựng các nguyên tắc cơ bản về BHYT. Các nguyên tắc của BHYT lần đầu tiên được xác định. Đây là một nội dung quan trọng để định hướng cho các quy định tiếp theo luôn đi đúng những nguyên lý, yêu cầu bắt
buộc để thực hiện thành công BHYT. Trong đó, nguyên tắc chia sẻ rủi ro và nguyên tắc bắt buộc tham gia là những nguyên tắc cơ bản;
- Luật BHYT có các quy định nhằm tăng cường thẩm quyền và trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT đó là Bộ Y tế, Bộ tài chính, Ủy ban nhân dân các cấp trong việc thực thi pháp luật BHYT;
- Quy định về các hành vi bị nghiêm cấm về BHYT là cơ sở để Luật BHYT được thực hiện nghiêm minh là cơ sở để xử lý các vi phạm về BHYT, có tác dụng răn đe, giáo dục mọi người chấp hành nghiêm chỉnh pháp luật về BHYT;
- Luật BHYT xây dựng lộ trình thực hiện BHYT toàn dân: chủ trương thực hiện BHYT toàn dân được khẳng định từ Nghị quyết Đại hội Đảng IX, nay đã được luật hóa. Đây là một nội dung rất quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị của Đảng và nhà nước thực hiện công bằng hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua BHYT. Luật BHYT quy định 25 nhóm đối tượng tham gia và xác định cụ thể thời gian thực hiện bắt buộc. Trong đó có 11 nhóm đối tượng không phải đóng phí mà được cấp BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước.
Ngoài ra, Luật BHYT quy định tăng mức đóng, mở rộng phạm vi quyền lợi cho người tham gia, quy định về phương thức thanh toán…
Kết quả thực hiện Luật BHYT:
- Số đối tượng tham gia BHYT phát triển nhanh chóng, đặc biệt là những người thuộc diện chính sách xã hội như người nghèo, người dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với nước, cựu chiến binh, người cao tuổi,... đã được tham gia BHYT 100%. Diện bao phủ BHYT ở nước ta đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% năm 2011 và đến năm 2013 có trên 61 triệu người tham gia BHYT [2], đưa diện bao phủ BHYT lên gần 70% dân
số cả nước tạo tiền đề vững chắc cho mục tiêu phát triển BHYT bền vững, tiến tới BHYT cho toàn dân.
- Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, chất lượng dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh BHYT càng ngày càng tốt hơn, thủ tục khám chữa bệnh đã có những bước cải tiến tích cực, mang tính đột phá nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT.Cơ quan Bảo hiểm xã hội đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với trên 2100 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện đến tuyến Trung ương, trong đó có 424 cơ sở y tế ngoài công lập. Ngoài ra còn có 9.500 Trạm y tế tuyến xã và tương đương đã tham gia khám chữa bệnh BHYT chiếm trên 86% số Trạm y tế xã trên toàn quốc. Người bệnh BHYT ngày càng được cung cấp nhiều dịch vụ kỹ thuật hiện đại, sử dụng nhiều loại thuốc mới, thuốc đắt tiền. Năm 2010 quỹ BHYT thanh toán chi phí cho trên 102 triệu lượt người bệnh có thẻ BHYT với chi phí 19.000 tỷ đồng thì đến năm 2013 quỹ BHYT đã chi trả trên 131 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT với số chi trên 42.000 tỷ đồng, trong đó có hàng chục triệu người nghèo, người có công với nước, người mắc bệnh hiểm nghèo được chữa bệnh, ổn định cuộc sống trong quá trình điều trị [11].
Song bên cạnh những kết quả đã đạt được, thực tiễn quá trình thực hiện Luật vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định pháp luật về BHYT.