7. Kết cấu của luận văn
2.4.2. Đánh giá tình hình thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
điều của Luật Bảo hiểm y tế
a. Kết quả triển khai thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
- Tỷ lệ bao phủ BHYT:
Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, đến 31/5/2015, cả nước có 64,6 triệu người tham gia BHYT, tăng khoảng 2,7 triệu người so với cùng kỳ năm 2014, đạt tỷ lệ bao phủ 71,4% dân số. Riêng nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình tăng hơn 400.000 người so với thời điểm cuối năm 2014, tương đương 5,4%, chứng tỏ chính sách, pháp luật mới về BHYT đã dần đi vào cuộc sống và được người dân đồng thuận ủng hộ.
- Công tác ban hành văn bản quy phạm pháp luật:
Cho đến nay, các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT đã cơ bản được ban hành kịp thời, đồng bộ, bảo đảm đầy đủ cơ sở pháp lý để triển khai thực hiện đồng bộ với ngày Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực ngày 01/01/2015, bao gồm: 01 Nghị định, 01 Thông tư liên tịch, 04 Thông tư của Bộ Y tế. Bộ Y tế đang tiếp tục hoàn thiện để ban hành các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn chi tiết thi hành các quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.
- Công tác tổ chức khám, chữa bệnh và sử dụng quỹ BHYT:
Kết quả sơ bộ trong 6 tháng đầu năm 2015 cho thấy, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo đúng quy định, những thay đổi cơ bản theo hướng mở rộng, nâng cao quyền lợi và đảm bảo sự công bằng trong thụ hưởng quyền lợi của chính sách BHYT đã được người dân hưởng ứng, tạo dư luận tích cực trong xã hội để tăng cường tính hấp dẫn của chính sách BHYT. Theo đó, trong 6 tháng đầu năm, đã có khoảng 60 triệu lượt bệnh nhân khám chữa bệnh theo chế độ BHYT với tổng số tiền được chi trả từ quỹ BHYT là gần 20.000 tỷ đồng.
Bên cạnh đó, trong 6 tháng đầu năm 2015, cơ quan BHXH Việt Nam đã hoàn thành chương trình thí điểm áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ tại 15 địa phương, đơn vị với kết quả rất đáng khích lệ. Theo đó, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, trách nhiệm, tính chủ động của cơ sở khám chữa bệnh được tăng cường và chất lượng công tác giám định, hiệu quả sử dụng quỹ BHYT cũng được nâng cao.
Có thể thấy Luật BHYT sửa đổi đã khắc phục phần lớn những vấn đề tồn tại của Luật BHYT trước đây, việc thực hiện chính sách BHYT đã đi vào cuộc sống của người dân. Việc tham gia BHYT mang tính chất bắt buộc, phân cấp
trách nhiệm cho UBND các cấp thực hiện chính sách BHYT mạnh hơn. Đặc biệt là UBND xã lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình. Giảm tải tình trạng khám chữa bệnh tại tuyến trên, quỹ BHYT được cân đối đảm bảo hơn.
b. Những tồn tại, vướng mắc khi thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế
- Việc phát triển đối tượng tham gia và thu BHYT theo quy định mới của Luật gặp nhiều khó khăn, thách thức, đó là:
Để hoàn thành mục tiêu phấn đầu 75% dân số có BHYT trong năm 2015 còn phải phát triển thêm khoảng trên 3,2 triệu người (tương đương với 3,6% dân số cả nước) trong đó hầu hết là những người có thu nhập không ổn định hoặc phụ thuộc về tài chính, sẽ gặp nhiều khó khăn khi tham gia BHYT nếu không có cơ chế hỗ trợ thích hợp và hiệu quả;
Tỷ lệ bao phủ BHYT ở các địa phương không đồng đều, nhiều tỉnh, thành phố có tỷ lệ tham gia BHYT thấp hơn mức bình quân chung của cả nước. Theo thống kê, đến hết tháng 5 năm 2015 có 31 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT đạt dưới 70% dân số toàn tỉnh, trong đó có đến 15 tỉnh, thành phố mới bao phủ được dưới 60% dân số.
Tính tuân thủ pháp luật trong việc tham gia BHYT chưa cao của một bộ phận không nhỏ các doanh nghiệp, người sử dụng lao động và của một số những đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT. Theo thống kê, hiện có tới trên 40% doanh nghiệp có biểu hiện trốn đóng, nợ đóng BHYT cho người lao động; một số tỉnh trên 20% là học sinh - sinh viên, trong đó chủ yếu là sinh viên từ năm học thứ 2 của các trường Đại học, Cao đẳng, Trung học chuyên nghiệp chưa tham gia BHYT.
Quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình thể hiện chủ trương đúng đắn của Đảng và Nhà nước đối với chính sách BHYT nhằm phát huy tinh thần cộng đồng trong xã hội, mặt khác là để khắc phục tình trạng "lựa chọn ngược" (chỉ những người có bệnh mới mua BHYT) mà bắt buộc người khỏe mạnh cũng phải có trách nhiệm tham gia. Tuy nhiên, do mới triển khai thực hiện BHYT bắt buộc theo hộ gia đình nên nhiều người dân chưa nắm rõ quy định mới. Ngoài ra, người dân muốn tham gia BHYT phải chứng minh tình trạng tham gia BHYT của tất cả các thành viên trong gia đình nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT. Mặt khác, kinh tế của đại bộ phận hộ gia đình còn gặp nhiều khó khăn, không đủ đóng một lúc cho toàn thành viên trong hộ gia đình. Một khó khăn nữa khi tham gia BHYT theo hộ gia đình là công tác thực hiện quy định của pháp luật về cư trú, tạm trú chưa nghiêm túc, còn nhiều hộ gia đình có thành viên đi làm ăn xa hoặc đi nước ngoài không thực hiện khai báo tạm vắng tại nơi cư trú. Do vậy, khi người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình khó chứng minh tình trạng tham gia BHYT của tất cả các thành viên trong gia đình, nhất là với những trường hợp không có nhu cầu mua thẻ BHYT tại nơi cư trú nhưng không có cơ sở loại trừ khỏi diện tham gia BHYT theo hộ gia đình do cơ quan công an không xác nhận tạm vắng. Đồng thời công tác lập danh sách theo hộ gia đình cũng gặp nhiều khó khăn, do chưa có quy định bắt buộc UBND xã phải lập, đồng thời hướng dẫn cụ thể cho việc này, chưa bố trí được cán bộ thực hiện,…
- Công tác xác định đối tượng tham gia BHYT:
Theo quy định tại điểm h, Khoản 3, Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và điểm e, Khoản 1, Điều 2 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định “người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” thuộc đối tượng được
ngân sách nhà nước đóng BHYT. Việc xác định đối tượng thuộc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hiện nay còn vướng mắc do Quyết định số 2405/QĐ-TTg quy định cả danh mục xã biên giới, xã an toàn khu, Quyết định số 447/QĐ-UBDT quy định các xã khu vực I, II, III thuộc vùng dân tộc và miền núi do đó các địa phương chưa xác định rõ đối tượng và kịp thời lập danh sách cấp thẻ BHYT cho các đối tượng này. Bên cạnh đó, việc lập danh sách cho đối tượng tại xã đảo, huyện đảo tại một số địa phương còn chậm do chưa có văn bản của cơ quan có thẩm quyền công nhận các đơn vị xã đảo, huyện đảo. Ngoài ra, đối tượng là người xuất gia sinh sống và phục vụ trong chùa, nhà thờ, học viện Phật giáo, trường dòng (kể cả học viên đang theo học)… thì thực hiện việc thu và lập danh sách tham gia BHYT như thế nào? Cơ quan quản lý đối tượng này là ai?
- Quy định về xác định thời gian tham gia BHYT không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính dẫn đến nhiều cách hiểu khác nhau:
Điểm c, Khoản 3, Điều 16 Luật BHYT quy định: “Đối tượng quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 của Luật này tham gia BHYT từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT”. Mặt khác, tại Điểm d, Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT- BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính về việc hướng dẫn thực hiện BHYT quy định “Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng”, áp dụng quy định này hiện nay có hai cách hiểu khác nhau:
+ Cách thứ nhất: Chỉ chấp nhận các trường hợp tham gia BHYT gián đoạn từ 3 tháng trở xuống trong 01 năm tài chính được tham gia tiếp thì thẻ có
giá trị ngay và được tính thời gian gián đoạn là thời gian tham gia BHYT liên tục. Trường hợp gián đoạn năm trước thì năm sau khi tham gia BHYT thì thẻ BHYT có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền. Theo cách hiểu này thì tham gia BHYT năm trước gián đoạn kể cả dưới 3 tháng sang năm sau nếu tham gia BHYT thì thẻ có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền và không được coi là tham gia BHYT liên tục.
+ Cách thứ hai: Nếu đối tượng tham gia BHYT bị gián đoạn giữa hai năm đều từ 3 tháng trở xuống, nếu tiếp tục tham gia BHYT thì thẻ có giá trị sử dụng ngay kể từ ngày đóng tiền nhưng thời gian tham gia liên tục chỉ được công nhận sau khi tổng thời gian gián đoạn 2 năm 3 tháng trở xuống.
- Công tác tổ chức khám, chữa bệnh và sử dụng quỹ BHYT:
Một số vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chưa được hướng dẫn giải quyết kịp thời do các văn bản quy phạm pháp luật chưa quy định hoặc quy định chưa rõ ràng như: việc ký duyệt kết quả xét nghiệm X-quang tại một số cơ sở khám chữa bệnh chưa đáp ứng yêu cầu, điều kiện về nhân lực theo quy định của Luật khám chữa bệnh; việc thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục hoặc chưa được phê duyệt giá nhưng vẫn được các cơ sở y tế thực hiện, cung cấp cho người bệnh BHYT; việc tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT tại các Trung tâm y tế dự phòng và việc phân hạng bệnh viện đối với cơ sở y tế tư nhân cũng chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện.
Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT chưa được khắc phục triệt để mà còn có xu hướng thay đổi theo chiều hướng tinh vi hơn như: hợp thức hóa việc chỉ định quá mức dịch vụ kỹ thuật, ghi thêm ngày điều trị, cố tình áp sai tên dịch vụ kỹ thuật để hưởng mức giá cao hơn, lắp đặt máy móc, trang thiết bị y tế theo hình thức liên doanh, liên kết, xã hội hóa chưa được thực hiện đúng quy
định tại một số cơ sở y tế. Ngoài ra, một khó khăn nữa là tình trạng thiếu công cụ để giám định, đánh giá việc chỉ định điều trị. Quy trình chuyên môn chưa đầy đủ trong khi đó khối lượng công việc, số lượng hồ sơ và số tiền phải giám định ngày càng tăng. Bên cạnh đó, công tác đấu thầu mua sắm thuốc, vật tư y tế vẫn còn tồn tại một số vấn đề bất cập, chậm được khắc phục gây lãng phí nguồn quỹ BHYT như: vẫn còn tình trạng đưa các thuốc có hàm lượng, dạng bào chế ít cạnh tranh vào kế hoạch đấu thầu; xây dựng thang điểm kỹ thuật có lợi cho các đơn vị trực tiếp cho thuê, cho mượn máy móc, trang thiết bị y tế.
- Về lãi suất chậm đóng BHYT:
Áp dụng mức lãi suất để tính lãi chậm đóng BHYT bằng 2 lần mức lãi suất liên ngân hàng kỳ hạn 9 tháng (là kỳ hạn dài nhất hiện được công bố trên website của Ngân hàng nhà nước Việt Nam) đối với mọi trường hợp đóng chậm và được tính trên số tiền, thời gian chậm đóng. Trong đó mức lãi suất liên ngân hàng được lấy trên website của Ngân hàng nhà nước Việt Nam tại thời điểm chậm đóng BHYT để thực hiện. Tuy nhiên, rất khó thực hiện, cụ thể về thời gian xác định mức lãi suất, thời điểm tính hoặc tính tự động hay tự cập nhật mức lãi suất liên ngân hàng…
- Ứng dụng công nghệ thông tin: Việc chuẩn hóa, đồng bộ các dịch vụ thanh toán BHYT và giám định điện tử gặp khó khăn do phần mềm các bệnh viện không kết xuất đầy đủ thông tin; tên của thuốc, dịch vụ kỹ thuật không chính xác theo danh mục Bộ Y tế ban hành; Danh mục mặt hàng thuốc được cấp số đăng ký, công bố giá kê khai, kê khai lại do Cục Quản lý Dược công bố còn thiếu thông tin và chưa chuẩn xác, một số cơ sở khám chữa bệnh chưa cung cấp đầy đủ dữ liệu hàng ngày.
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vẫn còn một số tồn tại, vướng mắc khi triển khai thi hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đó là do Luật mới được thực thi nên mọi công tác triển khi từ công tác chỉ đạo, điều hành; công tác ban hành các văn bản hướng dẫn, công tác thực hiện chính sách đều chưa có đủ thời gian để hoàn thiện. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân cụ thể như sau:
- Công tác chỉ đạo, điều hành ở một số địa phương chưa được triển khai sâu rộng. Một số cấp ủy, chính quyền địa phương chưa xác định rõ vai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật BHYT tại địa phương, đơn vị; chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội ở địa phương. Bên cạnh đó, kế hoạch triển khai ở một số địa phương chưa chỉ đạo quyết liệt, chưa giao chỉ tiêu cụ thể, chưa hướng dẫn cụ thể việc kê khai lập danh sách đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
- Công tác tuyên truyền chưa thường xuyên, chưa cụ thể, hiệu quả chưa cao. Mạng lưới Đại lý thu BHYT chưa thực sự chủ động, tích cực bám sát người dân để tuyên truyền, vận động và hướng dẫn tham gia BHYT theo hộ gia đình. Người dân thiếu thông tin về BHYT, chưa thấy hết lợi ích, ý nghĩa, tầm quan trọng và trách nhiệm tham gia BHYT.
- Thủ tục, quy trình đăng ký, lập danh sách tham gia BHYT còn phiền hà. Tại một số địa phương qua khảo sát, người dân và kể cả cán bộ xã, phường chưa nắm rõ quy định mới của Luật, cụ thể chưa nắm được các nội dung như: thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia đình? Mua thẻ BHYT ở đâu? Có bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình không? Mức đóng cụ thể của hộ là bao nhiêu? Giảm mức đóng như thế nào?...Thời gian đầu, một số đại lý yêu cầu hộ gia đình phải xuất trình bản phô tô giấy tạm vắng, giấy ly hôn…
- Vấn đề chưa đạt tỷ lệ tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng do một số nguyên nhân sau:
+ Nhóm tham gia theo hộ gia đình: Thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa được cải cách triệt để. Người dân thiếu thông tin do hệ thống đại lý bán thẻ BHYT không ổn định, có nơi cán bộ đại lý vừa tập huấn, ký hợp đồng bán thẻ BHYT xong thì tháng sau xin thôi việc.
+ Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số: Năm 2015, một số xã, huyện được đưa ra khỏi danh sách vùng kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo Quyết định số 1049/QĐ-TTg ngày 26/6/2014 của Thủ tướng Chính phủ và Ủy ban Dân tộc nên đối tượng này giảm do không được ngân sách nhà