4.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Mục đích của phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong lă nhằm phục hồi về thẩm mỹ vă dự phòng câc biến chứng muộn do vẹo khuỷu gđy ra. Cả hai vấn đề năy đều quan trọng, nhưng vấn đề cải thiện về thẩm mỹ luôn luôn được câc tâc giả đề lín hăng đầu. Tuổi học đường lă tuổi dễ mặc cảm với bạn bỉ cùng trang lứa, do vậy trẻ sẽ thiếu tự tin với khuỷu tay cong vẹo khi tham gia câc hoạt động của nhă trường vă xê hội. Bín cạnh giải quyết vấn đề thẩm mỹ, chức năng của khuỷu sẽ được cải thiện tốt hơn trong mọi sinh hoạt câ nhđn vă một số tâc giả còn đề cập việc mổ để dự phòng câc biến chứng muộn của vẹo khuỷu như mất vững sau ngoăi của khuỷu tay vă liệt thần kinh trụ muộn…
Theo North D. vă cộng sự [98] chỉ định phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu dưới xương cânh tay cho trẻ em dựa trín câc yếu tố dưới đđy:
-Mức độ chính lệch của góc cânh cẳng tay giữa bín khuỷu vẹo trong vă bín lănh phải > 10⁰.
-Tuổi để mổ lă > 5 tuổi.
-Thời điểm để mổ lă tối thiểu sau gêy xương > 6 thâng.
-Cha mẹ BN có nguyện vọng mổ chỉnh hình cho con cũng lă một yếu tố quan trọng.
Trong nghiín cứu của mình, chúng tôi về cơ bản cũng chỉ định mổ dựa trín câc yếu tố mă Noth D. đề ra. Về chỉ định phẫu thuật dựa trín mức độ lệch vẹo vẫn có nhiều ý kiến khâc nhau, tuy nhiín sự chệnh lệch góc cânh cẳng tay 2 bín trín 200 lă mốc cần chỉnh trục đê được nhiều tâc giả trong vă ngoăi nước chấp nhận [101], [76].
Năm 1994, Jimulia T. R. vă cộng sựu cho rằng ngoăi yíu cầu chỉnh do vẹo trong của khuỷu vẫn còn có biến dạng khâc khâ quan trọng đó lă biến dạng xoay trong [106]. Theo Dowd G. S. vă cộng sự (1979), 54% gêy trín lồi cầu xương cânh tay di lệch sẽ mất góc cânh cẳng tay > 50, trong số đó 23% sẽ dẫn tới vẹo trong của khuỷu. Với những BN có khuỷu vẹo trong sau chấn thương vùng khuỷu có 40% BN bị biến dạng xoay trong vă vẹo trong của khuỷu, những BN khuỷu vẹo > 100 thì có đến 85% xoay trong vă nghiíng trong [107]. Hai tâc giả cho rằng khi góc xoay trong lớn hơn 200 thì nín chỉnh lại biến dạng năy. Tâc giả còn cho rằng có đến 30% thất bại sau chỉnh trục khuỷu vẹo trong lă do xoay trong không được nắn chỉnh [106].
Su Y. vă cộng sự (2016) chỉ định phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đối vơí câc BN khuỷu vẹo trong phât hiện trín 2 năm, góc vẹo trín 150 [108],
4.3.2. Thời điểm phẫu thuật
Mục đích của phẫu thuật cắt xương chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong lă nhằm phục hồi thẩm mỹ vă ngăn ngừa câc biến chứng muộn do vẹo khuỷu gđy ra. Cả hai vấn đề năy đều quan trọng, nhưng vấn đề thẩm mỹ luôn luôn được câc tâc giả đề lín hăng đầu. Tuổi học đường lă tuổi dễ mặc cảm với bạn bỉ cùng trang lứa, do vậy trẻ sẽ thiếu tự tin với khuỷu tay bị cong vẹo khi
tham gia câc hoạt động của nhă trường. Bín cạnh giải quyết vấn đề thẩm mỹ, chức năng của khuỷu sẽ được cải thiện tốt hơn trong mọi sinh hoạt câ nhđn.
Ba cđu hỏi thường được đặt ra đối với câc phẫu thuật viín lă sau gêy xương bao lđu thì phẫu thuật chỉnh trục, phẫu thuật ở độ tuổi năo thì ít biến dạng tâi phât vă phẫu thuật ở những BN nhỏ tuổi thì có khó khăn gì, nguy cơ tâi phât biến dạng có hay không?
Theo kết quả nghiín cứu ở bảng 3.9, câc BN của chúng tôi, tuổi trung bình lă 9,3 ± 2,6 (bĩ nhất lă 6 tuổi vă lớn nhất lă 15 tuổi). Trẻ ở độ tuổi từ 6 tuổi – 11 tuổi chiếm 87 % vă chủ yếu gặp ở trẻ nam. Với thời điểm mổ ở tuổi trung bình như vậy, chúng tôi cho rằng tuổi phẫu thuật của chúng tôi cũng phù hợp với câc tâc giả trín thế giới.
Trước đđy nhiều phẫu thuật viín chỉnh hình chủ trương phẫu thuật khi hết giai đoạn phât triển của xương để trânh biến dạng thứ phât như vậy có khi trẻ bị từ lúc 5-6 tuổi nhưng phải đợi đến qua tuổi 15 mới mổ.
Theo Kim H.T. vă cộng sự (2005) [66], North D. vă cộng sự (2016) [98] trước đđy di chứng khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi cầu được cho lă do rối loạn tăng trưởng của đầu dưới xương cânh tay vă do đó quan điểm trì hoên phẫu thuật, đợi cho trẻ lớn lín qua tuổi dậy thì sẽ mổ với lí do lúc năy xương đê ổn định không còn phât triển nữa, mổ sẽ ít biến dạng tâi phât. Tuy nhiín, theo nhiều nghiín cứu gần đđy, nguyín nhđn khuỷu vẹo trong của trẻ sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay được cho chủ yếu lă do nắn chỉnh không hết di lệch hoặc di lệch thứ phât dẫn đến liền xương lệch, phần sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay ít bị ảnh hưởng vă những ảnh hưởng của quâ trình hình thănh can xương tự sửa chữa để trục cânh tay trở lại bình thường lă rất ít. Vì vậy câc tâc giả năy đê đề xuất phạm vi độ tuổi lý tưởng để phẫu thuật cắt xương sửa trục lă từ 6 đến 11 tuổi; lí do lă ở độ tuổi năy đầu dưới xương cânh
tay đê có xương để có thể cắt xương vă cố định đủ chắc, thím nữa trẻ dưới 12 tuổi thì khả năng tự chỉnh sửa của mỏm lồi cầu ngoăi lă tốt hơn.
Ngoăi ra, khi trẻ em căng gần tuổi trưởng thănh, câc xương cũng hoăn chỉnh gần như xương ở người lớn thì nguy cơ gêy hoăn toăn thănh xương bín trong lúc cắt xương sẽ cao hơn vă hậu quả của sự mất vững ở thănh xương bín trong sẽ lăm cho việc cố định vững chắc ổ cắt xương trở nín khó khăn hơn. Nghiín cứu của Cho C.H. vă cộng sự (2009), ở câc BN được cắt xương chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong cho thấy kết quả lđu dăi được cải thiện tốt hơn ở nhóm BN được mổ trước tuổi dậy thì so với nhóm mổ sau tuổi dậy thì [97].
Theo tham khảo của chúng tôi, hiện nay xu hướng mổ chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong được đặt ra ở tuổi sớm hơn. Beslikas T. A. vă cộng sự (1999), với 11 ca chỉnh trục thuộc nhóm tuổi từ 6-14 tuổi [95] . Nghiín cứu của Danielsson L. G. (1991), nhóm tuổi chỉnh trục lă từ 5-17 tuổi [47]. Tâc giả Bellemore M. C. vă cộng sự (1984) chỉnh trục thời điểm BN 9 tuổi [54]. Nghiín cứu của Srivastava A. vă cộng sự, tuổi trung bình của BN tại thời điểm mổ chỉnh trục lă 8,5 (từ 6 – 14) [101].
Chúng tôi cho rằng lý do chính để câc phẫu thuật viín đề nghị phẫu thuật chỉnh trục sớm lă vì thẩm mỹ. Câc châu từ 6 tuổi trở lín lă độ tuổi bắt đầu đi học, nếu để một bín tay vẹo sẽ gđy mặc cảm vă thiếu tự tin cho trẻ vì thế nguyín vọng của cha mẹ phần lớn đều muốn cho câc châu tự tin hòa nhập với câc bạn trong lớp vă cộng đồng. Tuy nhiín, phẫu thuật sớm trong giai đoạn xương còn đang phât triển dễ có nguy cơ biến dạng tâi phât, có thể phải cắt xương chỉnh trục bổ sung thím một lần nữa. Vì vậy, những trường hợp phẫu thuật ở giai đoạn xương còn phât triển thì ở lứa tuổi năo thì cắt xương bằng góc biến dạng hay ở lứa tuổi năo cắt xương với góc lớn hơn góc biến
dạng để trânh biến dạng tâi phât vă trânh phải phẫu thuật chỉnh trục bổ sung vẫn đang còn lă vấn đề được tranh luận.
Ippolito E. vă cộng sự (1990) phẫu thuật cho 24 BN với tuổi trung bình lă 7,9 tuổi. Theo tâc giả góc cânh-cẳng tay tiếp tục thay đổi trong quâ trình lớn lín, do đó kết quả chỉnh trục được xâc định vĩnh viễn chỉ khi xương đê khi ngừng phât triển. Nếu mổ sớm, biến dạng tiếp tục xảy ra vă tâc giả đê có 7 BN biến dạng tâi phât. Tuy nhiín tâc giả năy lại nhận định rằng không có sự liín quan giữa tuổi phẫu thuật vă mức độ tâi phât [46].
Một số tâc giả khâc mổ chỉnh trục ở tuổi nhỏ hơn như Laupattarakasem W. Vă cộng sự (1989) mổ chỉnh trục cho trẻ nhỏ nhất lă 3 tuổi [65], Karatosun V. Vă cộng sự (2000) phẫu thuật ở thời điểm trẻ từ 6 tuổi – 15 tuổi [48]. Theo Kanaujia R. R. vă cộng sự (1988), từ 5 tuổi trở lín lă đê có chỉ định mổ chỉnh trục vì trẻ bắt đầu đến trường vă nhu cần hòa nhập với cộng đồng lă cần thiết, do đó mổ sớm để trânh sự mặc cảm cho trẻ. Tâc giả đê phẫu thuật chỉnh trục cho 11 BN ở tuổi từ 5 -14 tuổi [61].
Ahmad A. K. Vă cộng sự (2007) mổ cho câc trẻ nhỏ tuổi hơn, từ 3,5 - 10 tuổi. Tâc giả cho rằng khuỷu vẹo trong lă kết quả của liền xương xấu, không những ảnh hưởng thẩm mỹ mă còn cả chức năng vă sẽ phât triển theo hướng không thuận lợi, nhiều biến chứng trầm trọng có thể xảy ra nín [109]. North D. vă cộng sự (2016) bâo câo điều trị 90 BN khuỷu vẹo trong với tuổi trung bình lă 8,2 (3 – 14 tuổi) [98].
Ozkan C. vă cộng sự (2016) điều trị chỉnh trục cho câc BN tuổi từ 4- 15 tuổi, góc vẹo trong > 10 0 [76].
Như vậy cho đến hiện nay, hầu hết câc tâc giả trín thế giới đều chủ trương mổ chỉnh trục sớm, tuy nhiín vẫn có một số tâc giả lựa chọn thời điểm mổ cho BN khi xương đê không còn phât triển để trânh nguy cơ biến dạng tâi
phât. Câc tâc giả năy chỉ định mổ khi trẻ đê qua giai đoạn dậy thì, sự phât triển của xương gần như hoăn thiện nín sẽ ít nguy cơ biến dạng tâi phât.
Vấn đề thứ hai lă sau gêy xương bao lđu thì mổ.
Kết quả nghiín cứu ở bảng 3.19 cho thấy thời gian trung bình từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật chỉnh trục đối với nghiín cứu của chúng tôi lă 42,7 ± 15,6 thâng (sớm nhất 25 thâng, muộn nhất lă 88 thâng), trong đó có 47/63 BN (74,6%) được chỉnh trục sau gêy xương từ 2 đến 5 năm bị gêy xương đầu dưới xương cânh tay. Số BN được mổ sau trín 5 năm lă 16 BN (25,4%). Theo chúng tôi thời điểm phẫu thuật có liín quan đến nhiều yếu tố như tuổi của BN, mức độ biến dạng, điều kiện kinh tế vă nhận thức của cha mẹ trẻ bị khuỷu vẹo trong.
Chúng tôi cũng thống nhất với ý kiến của câc tâc giả cho rằng chỉ định phẫu thuật sau gêy xương > 6 thâng lă phù hợp bởi lẽ, nếu căng để muộn hơn thì nguy cơ biến chứng tổn thương thần kinh trụ vă mất vững khớp khuỷu căng cao [110], [111], [112].
Thời gian từ khi bị gêy xương đến khi mổ chỉnh trục trong nhóm nghiín cứu của chúng tôi lă từ 2 - 5 năm, như vậy lă quâ muộn. Theo một số nghiín cứu, mổ muộn > 6 thâng tính từ lúc gêy xương với lí do với khoảng thời gian như vậy đủ để đânh giâ khả năng tự điều chỉnh câc biến dạng đạt được đến mức độ năo [94], [113].Theo Srivastava A. vă cộng sự (2016), Jain A. K. vă cộng sự (2000) biến dạng khuỷu vẹo trong được phât hiện khi quan sât khuỷu tay ở trẻ em tư thế khuỷu tay duỗi thẳng [91], [101]. Thường sau 3- 6 thâng sau gêy trín lồi cầu lă thấy rõ biến dạng năy. Mặc dù sự rối loạn phât triển của đầu dưới xương cânh tay lă nguyín nhđn không phổ biến song tâc giả đề nghị nín chờ sau 1 năm để loại trừ khả năng năy [91]. Tâc giả năy cho rằng độ tuổi tốt nhất để phêu thuật chỉnh trục lă từ 6-11 tuổi. Theo tâc giả, khi trẻ từ 6 tuổi trở lín thì đầu dưới của xương cânh tay mới có đủ xương để
có thể găm đinh Kirschner từ đầu ngoại vi lín để cố định chắc ổ cắt xương vă trânh nguy cơ cắt xương hình chím phạm văo vùng sụn tiếp hợp, đường cắt phải trín hố khuỷu.
Trong nghiín cứu năy phần lớn câc BN quí ở nông thôn, kinh tế gia đình còn nhiều khó khăn, nhận thức của bố mẹ về tầm quan trọng vă nhu cầu về thẩm mỹ của trẻ chưa được quan tđm đúng mức, đó lă lí do để hầu hết số BN mổ chỉnh trục ở thời điểm không còn sớm.
4.3.3. Mức độ khuỷu vẹo trong vă chỉ định phẫu thuật
Trước đđy, phần lớn câc tâc giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật chỉnh trục điều trị khuỷu vẹo trong lă vấn đề thẩm mỹ cho trẻ trong tuổi học đường. Câc tâc giả đều chủ trương chỉnh trục sớm trước khi có những biến dạng lăm ảnh hưởng đến chức năng khớp khuỷu. Theo định nghĩa, chỉ cần thay đổi góc cânh-cẳng tay 10 được lă xem như đê có biến dạng. Vấn đề kỹ thuật lă nhỏ bĩ đối với phẫu thuật viín nhưng vấn đề thẩm mỹ luôn có sự chú ý lớn đối với cha mẹ, họ hăng của trẻ [45].
Theo Beuerlein M. J. vă cộng sự (2004), hậu quả của biến dạng khuỷu vẹo trong sẽ lăm căng dđy chằng bín ngoăi xương trụ vă mất vững khớp cânh tay trụ [41]. O’Driscoll (1991) cho rằng cần phục hồi dđy chằng năy lă giải phâp cho sự vững chắc khớp khuỷu. Với sự thay đổi sinh cơ học của khuỷu, dđy chằng bín ngoăi xương trụ phụ thuộc đến mắc độ tăng sức căng, lăm giảm khả năng chống đỡ với động tâc mạnh, đặc biệt mất vững xoay ngoăi của khuỷu. Tâc giả khuyến câo rằng khi khuỷu vẹo trong 150, triệu chứng mất vững đê trở lín rõ răng, khi vẹo trong tăng lín đến 250 thì sẽ có hiện tượng bân trật khớp [41], [43]. Do vậy, vấn đề đặt ra lă có nín đợi trẻ lớn cho đến khi xương ngừng phât triển mới tiến hănh phẫu thuật chỉnh trục để trânh biến dạng tâi phât không? Trước đđy, mục đích phẫu thuật điều trị khuỷu vẹo trong chỉ được xem lă vấn đề thẩm mỹ, nhưng hiện nay dự phòng biến chứng lỏng
khớp, liệt thần kinh trụ vă bân trật khớp khuỷu cũng lă lí do để chỉ định mổ sớm.
Do vậy, câc tâc giả đều thống nhất rằng có sự liín quan giữa khuỷu vẹo trong vă sự căng của dđy chằng trụ bín ngoăi. Khi góc vẹo 15-250 đê bắt đầu gđy biến đổi sinh cơ học của khuỷu. Sự gia tăng biến dạng sẽ gia tăng sự căng của dđy chằng vă tăng độ mở của khớp.
Năm 1999, Belikas T. A. đê công bố 11 BN được phẫu thuật chỉnh trục với góc vẹo trung bình 220 [95]. Năm 1991, Danielsson L. G. vă cộng sự phẫu thuật cho 11 BN với góc vẹo từ 16-300, tâc giả cho rằng vấn đề thẩm mỹ lă vô cùng quan trọng vă cần phải chỉnh trục căng sớm căng tốt [47]. Tâc giả Handelsman J. E. (2006) công bố 5 BN được phẫu thuật với góc cânh-cẳng tay từ 16-280, theo tâc giả chỉ định phẫu thuật chỉnh trục chủ yếu do yếu tố thẩm mỹ [102].
Ahmad A. K. vă cộng sự (2007) tiến hănh phẫu thuật chỉnh trục cho 30 BN với góc vẹo từ 18-300 vă tâc giả khuyến câo nín phẫu thuật sớm để đề phòng câc biến chứng. Khi có vẹo trong của khuỷu, đường bâm của gđn cơ tam đầu bị kĩo lệch văo trong gđy chỉn thần kinh trụ. Ngoăi ra vẹo trong của khuỷu sẽ lăm thay đổi sinh có học vùng khuỷu gđy mất vững sau ngoăi của khuỷu. Do vậy, theo tâc giả cần hiểu được biến dạng để điều trị triệt để. Chỉnh trục sớm lă một can thiệp cần thiết để dự phòng câc di chứng hơn lă giải quyết di chứng [109]. Theo Karatosun V. vă cộng sự (2000) chỉ cần vẹo trong > 100 lă có chỉ định chỉnh trục [48].
North D. vă cộng sự (2016) bâo câo điều trị 90 BN khuỷu vẹo trong với tuổi trung bình lă 8,2 (3 – 14 tuổi), góc vẹo trong trung bình lă 21,40 (80 – 400). Chỉ định phẫu thuật dựa trín câc yếu tố: thẩm mỹ, biến chứng tổn thương thần kinh trụ vă mất vững xoay ngoăi khớp khuỷu [98].
Chúng tôi đânh giâ góc vẹo trong của khuỷu trín lđm săng vă trín X quang qui ước tư thế thẳng. Trín lđm săng, góc vẹo trong của tay biến dạng trung bình lă -16,9 ± 3,6 (vẹo trong lớn nhất -270, vẹo trong nhỏ nhất lă - 110). Trong khi góc cânh cẳng tay bín lănh đo trín lđm săng trung bình lă 8,9 ± 1,2 (nhỏ nhất 70, lớn nhất 120). Trín X quang, góc vẹo trong của tay biến dạng trung bình lă -17,0 ± 3,6 (vẹo trong lớn nhất -270, vẹo trong nhỏ nhất lă - 110). Trong khi góc cânh cẳng tay bín lănh đo trín X quang trung bình lă 9,0 ± 1,1