Trong câc trường hợp khuỷu vẹo trong thì mở góc văo trong lă biến dạng được cho có vai trò quyết định, bín cạnh đó đầu dưới xương cânh tay xoay trong cũng góp một phần quan trọng. Nhiều kỹ thuật cắt xương đầu dưới xương cânh tay để chỉnh trục xương đê được đề xuất. Phương phâp cắt xương mở hình chím ở thănh trong dễ dẫn đến mất vững khớp khuỷu, có nguy cơ tổn thương thần kinh trụ vă đồng thời cũng khó cố định ổ cắt xương. Cắt xương hình chím đây mở ra ngoăi được cho lă an toăn nhất vă lă phương phâp đê được thực hiện từ lđu. Điều mă hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận lă cắt xương như thế năo để vững hơn vă ít nguy cơ biến chứng hơn?
Câc phương phâp cố định ổ cắt xương bằng 2 vít + buộc nĩo ĩp số 8, bằng khung cố định ngoăi, kết hợp bằng nẹp vít, găm đinh Kirschner bắt
chĩo, cố định bằng Stapler vă cố định bằng bó bột đều đê được mô tả trong y văn [51].
Dưới đđy lă một số kỹ thuật cắt xương chỉnh trục đầu dưới xương cânh tay đê được nghiín cứu âp dụng trong lđm săng:
1.3.3.1. Kỹ thuật cắt xương mở phía trong đầu dưới xương cânh tay vă ghĩp xương
Kỹ thuật năy được King D. vă cộng sự (1951) [52] mô tả như sau: đường cắt xương ngang phía trín lồi cầu trong, giữ lại vỏ xương phía ngoăi tạo ra một bản lề xương. Sau đó chỉnh trục đầu dưới xương cânh tay bằng câch bẻ đầu dưới xương cânh tay mở góc ra ngoăi để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong vă sử dụng mảnh ghĩp xương tự thđn (măo chậu) để chím văo chỗ khuyết xương.
+ Ưu điểm của phương phâp năy lă kỹ thuật đơn giản dễ lăm. + Nhược điểm:
. Đường mổ văo cắt xương mặt ở trong 1/3 dưới cânh tay nín có nguy cơ tổn thương thần kinh trụ vă động mạch cânh tay.
. Lăm tăng thím chiều dăi của xương cânh tay. Nguy cơ căng dên thần kinh trụ.
. Cố định ổ cắt xương không vững.
. Gđy thím chấn thương ở nơi khâc khi lấy xương ghĩp.
Hình 1.12. Kỹ thuật cắt xương mở bín trong của King D. vă cộng sự
- Kỹ thuật cắt xương chĩo
Kỹ thuật năy được Amspacher J. C. vă cộng sự năm 1964 [53] mô tả như sau:
+ Đường rạch da lă đường dọc phía sau 1/3 D cânh tay chính giữa cơ tam đầu, tâch cơ năy để bộc lộ đầu dưới xương cânh tay.
+ Đường cắt xương chĩo khoảng 3-4 cm theo hướng từ sau ra trước từ trín xuống dưới. Chỉnh biến dạng xoay vă vẹo trong của đầu ngoại vi. Thường cố định ổ cắt xương vít xương cứng chĩo qua 2 mặt cắt xương. Sau mổ bất động tăng cường bằng nẹp bột 4 đến 6 tuần.
+ Ưu điểm: Có thể chỉnh được di lệch xoay trong của đầu dưới xương cânh tay.
+ Nhược điểm: Đường mổ rộng dễ gđy tổn thương mạch mâu thần kinh.
Tuy nhiín theo câc tâc giả tâc giả Sawyer J. R. vă cộng sự (2017) thì việc chỉnh biến dạng xoay lă không cần thiết do đê được khớp vai bù trừ, không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ vă chức năng của người bệnh [32].
.
Hình 1.13. Kỹ thuật cắt xương chĩo của Amspacher J.C.
1.3.3.2. Kỹ thuật cắt xương hình chím ở thănh phía ngoăi đầu dưới xương cânh tay
Kỹ thuật năy được French P. R. mô tả đầu tiín năm 1959 [33]. French đề xuất kỹ thuật cắt tam giâc chím xương ở thănh ngoăi,vă cố định bằng 2 vít kết hợp với buộc đy thĩp nĩo ĩp số 8. Đến năm 1984, Bellemore M.C. vă cộng sự đê cải tiến kỹ thuật của French bằng câch giữ nguyín vẹn vỏ xương vă cốt mạc ở thănh trong, sau đó bẻ gêy rồi kết hợp xương theo kỹ thuật giống như French đê mô tả [54].
+ Ưu điểm của kĩ thuật French lă: . Kỹ thuật đơn giản dễ lăm.
. Ít nguy cơ gđy thương tổn mạch mâu thần kinh.
. Có thể đồng thời chỉnh được cả 3 biến dạng vẹo trong, xoay trong vă khuỷu ưỡn.
+ Kỹ thuật:
Đường mổ: rạch da theo đường thảng ở phía sau ngoăi 1/3 dưới cânh tay, tâch qua khe cơ giữa khu sau vă khu ngoăi cânh tay. Rạch cốt mạc vă bộc lộ đầu dưới xương cânh tay. Đânh dấu vă vẽ góc xương cần cắt. Khoan hai lỗ lăm điểm dẫn đường cho việc cắt xương sau đó bắt hai vít xương cứng, vít ở đầu trung tđm đặt ở phía trín đường cắt xương, vít ở đầu ngoại vi đặt về phía dưới đường cắt xương khoảng 0,5 – 1,0 cm. Tiến hănh cắt xương hình chím (bằng với góc định cắt), đây tam giâc chím xương lă đường nối hai lỗ khoan, giữ lại thănh xương bín trong đẻ tạo bản lề xương. Nắn chỉnh từ từ cẳng tay mở ra ngoăi sao cho hai mặt cắt âp sât văo nhau chỉnh hết vẹo trong đầu dưới xương cânh tay. Cố định bằng dđy thĩp buộc nĩo ĩp số 8 qua hai mũ vít.
Sau mổ bất động tăng cường bằng nẹp bột phía sau trong tư thế khuỷu gấp 900 cẳng tay nửa ngửa nửa sấp trong thời gian 3 tuần.
Hình 1.14. Kỹ thuật cắt xương hình chím của French P. R.
* Nguồn: theo French P. R. (1959) [33]
Srivastava A. K. vă cộng sự (2008) bâo câo kết quả điều trị 21 BN khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay, gồm có 12 nữ vă 9 nam, được điều trị Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục vă kết xương theo kỹ thuật French cải biín trong thời gian từ thâng 1/ 2001 đến 6/2006 tại một Bệnh viện ở Ấn độ. Sau khi cắt xương BN được cố định bằng 2 vít vă buộc nĩo ĩp số 8 với mục đích cố định ổ gêy sau đó được xuyín 2 đinh Kirschner tăng cường từ lồi cầu ngoăi qua thănh xương bín trong. Thời gian theo dõi trung bìnhlă 2,5 năm ( từ 7 thâng đến 3,4 năm), 20 BN rất hăi lòng với kết quả về thẩm mỹ, chỉ có 1 BN có phăn năn về vấn đề liín quan đến thẩm mỹ. Tất cả câc BN đều phục hồi câc hoạt động của khớp khuỷu về mức bình thường trong thời gian từ 3-6 thâng sau mổ. Đânh giâ kết quả xa theo điểm Morey, 18 BN có kết quả rất tốt, 3 BN còn lại kết quả tốt, không có BN năo kết quả trung bình hoặc kĩm trong thời gian theo dõi [55].
Năm 2019, Greenhill D. A. vă cộng sự bâo câo cũng công bố kết quả một nghiín cứu khâc về điều trị khuỷu vẹo trong theo phương phâp của French cải biín vă cho rằng đđy lă phương phâp đơn giản, hiệu quả, trânh được câc biến chứng [56].
1.3.3.3. Cắt xương hình bậc thang (step – cut)
* Năm 1988, DeRosa G. P. vă cộng sự đê cải tiến kỹ thuật cắt xương hình chím vă cố định bằng một vít xương cứng từ vỏ xương ở đầu ngoại vi [57].
Kỹ thuật được tiến hănh như sau: Bộc lộ đầu dưới xương cânh tay qua đường rạch da phía sau ngoăi tiến hănh cắt chím xương sao cho cạnh huyền của tam giâc chím xương nằm vuông góc với trục của xương cânh tay. Đỉnh của hình chím xương nằm ở thănh xương phía trong, đây phía ngoăi nhưng khi cắt xương giữ lại thănh ngoăi như hình bậc thang (hình 1.13). Nắn chỉnh cho 2 mặt cắt xương âp sât văo nhau vă bắt 1 vít từ phần bậc thang để lại của đầu ngoại vi qua đầu trung tđm bằng một vít xương cứng. Sau mổ bất động bằng mâng bột từ 1/3 trín cânh tay đến băn tay, ở phía sau trong tư thế khuỷu gấp 900, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa vă giữ trong 3 - 4 tuần. Phương phâp năy có nhược điểm lă kỹ thuật cắt chím xương khó hơn.
Hình 1.15. Kỹ thuật cắt xương hình bậ thang của Derosa G. P. vă cộng sự
(1988).
* Nguồn: theo Sawyer J. R. (2017) [32]
+ Năm 2013, Moradi A. vă cộng sự đê bâo câo kỹ thuật cắt xương hình chím cải biín thực hiện theo nhiều bước để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong
với mục đích tạo ra diện tiếp xúc nhiều hơn giữa mặt cắt xương vă có thể chỉnh được cả 3 biến dạng (hình 1.14) [58].
Hình 1.16. Kỹ thuật cắt xương chỉnh trục của Moradi A.
Đường AB lă giới hạn sụn khớp vă xương trín hố khuỷu 0,5 cm. Góc B lă góc cần chỉnh trục, góc A lă 900.
* Nguồn: theo Moradi A. vă cộng sự (2013) [58]
Từ năm 2005 – 2010, Moradi A. vă cộng sự đê điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp năy cho 13 BN (6 nam vă 7 nữ) bị khuỷu vẹo trong. Thời gian theo dõi trung bình lă 27 thâng (16 – 43 thâng), kết quả 11 BN đạt tốt, 2 BN khâ [58].
+ Takagi T. vă cộng sự (2016) bâo câo điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp cắt xương hình bậc thang cải biín cho 19 BN nhi, thời gian theo dõi trung bình 29,6 thâng, kết quả 11 BN đạt tốt, 8 BN đạt kết quả khâ [59]. + Vashisht S. vă cộng sự (2019) bâo câo điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp cắt xương hình bậc thang cải biín cho 15 BN nhi, thời gian theo dõi 2 năm, kết quả 9 BN đạt tốt, 5 BN đạt kết quả khâ, 1 BN đạt kết quả kĩm [60].
1.3.3.4. Kỹ thuật cắt xương hình vòm (dome osteotomy)
Năm 1988, Kanauja R. H. vă cộng sự mô tả lần đầu tiín kỹ thuật cắt xương hình vòm (kiểu chăy – cối) [61].
Năm 2000, Tien Y. C. vă cộng sự mô tả chi tiết kỹ thuật cắt xương hình vòm như sau: sau khi bộc lộ đầu dưới xương cânh tay qua đường mổ mặt sau 1/3 dưới cânh tay vă mỏm khuỷu. Xâc định giữa đường trục của thđn xương cânh tay vă mĩp giao của hố khuỷu (điểm O). A lă giao điểm giữa mĩp sụn vă mĩp xương ở mặt ngoăi đầu dưới xương cânh tay. Nối điểm A vă điểm O. Phía trín đường AO thiết kế 1 góc alpha tương đương với góc alpha cần chỉnh trục theo kế hoạch. Cạnh trín của góc năy cắt bờ ngoăi xương cânh tay ở điểm B. Cung vòm được xâc định lấy OB lăm bân kính với tđm lă O. Đânh dấu cung vòm vă đục xương theo theo cung vòm đê được đânh dấu. Chỉnh hai đầu mặt cắt xương cho đến khi điểm A trùng với điểm B. Sau đó ổ cắt xương được kết xương bằng hai đinh kirschner xuyín chĩo hoặc bằng nẹp vít [62].
Hình 1.17. Kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tien Y. C. vă cộng sự
* Nguồn: theo Ali A.M. (2016) [63]
Năm 1997, Matsushita đê âp dụng kỹ thuật cắt xương năy điều trị cho 12 BN biến dạng khuỷu vẹo trong. Kết quả thu được sau phẫu thuật khả quan. Ông cho rằng phương phâp năy có thể chỉnh tốt được biến dạng xoay vă phòng ngừa được sự nhô ra của lồi cầu ngoăi xương cânh tay [64].
Từ năm 2010 đến năm 2012, Verka P. S. vă cộng sự đê điều trị kiểu cắt xương hình vòm vă kết xương bằng 2 đinh kirschner cho 25 BN bị khuỷu vẹo trong. Kết quả điều trị có 22 BN đạt rất tốt vă 3 BN đạt tốt. Góc mang trung bình sau mổ từ 0 – 100 ở 16 BN vă 10 - 200 ở 9 BN. Chỉ số LCPI trung bình sau mổ lă -2,75% (+5,0% đến – 10,7%) [9].
Ali A. M. vă cộng sự (2016) đê thực hiện cắt xương hình vòm chỉnh trục cho 20 BN nhi (11 nam, 9 nữ) độ tuổi trung bình 8,5 (từ 6 -14 tuổi), kết quả điều trị có 15 BN đạt tốt, 5 BN đạt khâ [63].
1.3.3.5. Kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi (pentalateral osteotomy)
Năm 1989, Laupattarakasem W. vă cộng sự mô tả kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi điều trị chỉnh trục khuỷu vẹo trong. Theo ông phương phâp năy có ưu điểm chỉnh được biến dạng gập góc. Dịch chuyển đầu trung tđm văo bín trong sẽ trânh được sự phình ra của lồi cầu ngoăi. Nhược điểm phương phâp năy gđy tổn thương phần mềm nhiều, kỹ thuật đục xương khó khăn vă có nhiều nguy cơ gđy tổn thương mạch mâu thần kinh [65].
Hình 1.18. Kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi
* Nguồn: Laupattarakasem W. (1989) [35]
1.3.3.6. Kỹ thuật cắt xương dịch chuyển từng bước (step - cut translation osteotomy).
Kim H. T. vă cộng sự [66] đê đưa ra kỹ thuật cắt xương năy, từ 1993- 2002, ông đê điều trị 19 BN khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương dịch từng bước vă cố định bằng nẹp chữ Y.
Ưu điểm: kết quả chỉnh trục tốt vă cố định vững, sau mổ không cần bó bột tăng cường.
Nhược điểm: lă kỹ thuật phức tạp lăm tổn thương phần mềm nhiều. Gần đđy, nhờ sự phât triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D (three – dimensional), câc tâc giả Gemalmaz H. C. vă cộng sự (2017), Zheng P. F. vă cộng sự (2020), Jiang H. vă cộng sự (2019), Bovid K. M. vă cộng sự (2019), Zhang Y. W. (2019), Hu X. vă cộng sự (2020) đê điều trị câc di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em đạt kết quả rất tốt. Câc tâc giả nhận thấy chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp câc phẫu thuật viín xâc định chính xâc vị trí cắt xương ở đầu dưới xương cânh tay, góc cắt chím trước mổ trín câc mẫu in 3D giống như xương cânh tay ở bín khuỷu vẹo trong của trẻ. Dựa văo đó câc tâc giả đê cắt xương vă chỉnh được cả 3 biến dạng (Vẹo trong, xoay trong, ưỡn quâ mức), kết quả chỉnh trục đạt được rất tốt [67], [68], [69], [70], [71], [72].