- Trẻ sinh tại: Nhà , Trạm y tế , Bệnh viện
- Trẻ có đợt nào bị ốm ≥ 3 ngày phải tiêm thuốc không?: Có , Không , Không xác định + Nếu có. Mấy đợt:...; Năm nào:...……... + Sau tiêm thuốc có: Sng , nóng , đỏ , đau , áp xe , không có tất cả dấu hiệu vừa nêu + Tiêm thuốc gì?: Kháng sinh: Thuốc khác: Không xác định
+ Nếu có tiêm thuốc ghi theo bảng dới:
Tên thuốc Penicillin Ampicilin Gentamicin Steptomycin Corticoit Khác (tên...) Tháng/ năm Vị trí tiêm cơ delta Số ngày Đùi Số ngày Mông Số ngày
+ Ngời tiêm: NVYT Không phải NVYT (ghi rõ ...)…
2. Thời kỳ từ 1-< 6tuổi: (Thông tin từ bố và mẹ)
-Gia đình thực hiện tiêm phòng cho trẻ theo yêu cầu của cán bộ y tế không? Có , không + Nếu có: Cháu tiêm phòng ở: Tay (cơ delta) , đùi mông , vị trí khác (ghi rõ...) - Tiêm loại vaccin gì: Lao ; BH ; UV ; HG ; Sởi ; VN ; Khác (ghi rõ..………...) + Sau tiêm thuốc có: Sng , nóng , đỏ , đau , áp xe , không có tất cả dấu hiệu vừa nêu + Nếu có ít nhất một dấu hiệu: năm nào... thuộc loại vaccin gi?... - Trẻ có đợt nào bị ốm ≥ 3 ngày phải tiêm thuốc không?: Có , Không , Không xác định + Nếu có. Mấy đợt:...; Năm nào:... ...…
+ Sau tiêm thuốc có: Sng , nóng , đỏ , đau , áp xe , không có tất cả dấu hiệu vừa nêu + Tiêm thuốc gì?: Kháng sinh: Thuốc khác: Không xác định
+ Nếu có tiêm thuốc ghi theo bảng dới:
Tên thuốc Penicillin Ampicilin Gentamicin Steptomycin Corticoit Khác (tên...) Tháng/ năm Vị trí tiêm cơ delta Số ngày Đùi Số ngày Mông Số ngày
+ Ngời tiêm: NVYT Không phải NVYT (ghi rõ...)
3. Thời kỳ 6-10 tuổi: : (Thông tin từ bố và mẹ)
- Trẻ có đợt nào bị ốm ≥ 3 ngày phải tiêm thuốc không?: Có , Không , Không xác định + Nếu có. Mấy đợt:...; Năm nào:... + Sau tiêm thuốc có: Sng , nóng , đỏ , đau , áp xe , không có tất cả dấu hiệu vừa nêu + Tiêm thuốc gì?: Kháng sinh: Thuốc khác: Không xác định
+ Nếu có tiêm thuốc ghi theo bảng dới:
Tên thuốc Penicillin Ampicilin Gentamicin Steptomycin Corticoit Khác (tên...) Tháng/ năm Vị trí tiêm cơ delta Số ngày Đùi Số ngày Mông Số ngày
+ Ngời tiêm: NVYT Không phải NVYT (ghi rõ...)
4. Thời kỳ 11-15 tuổi:
- Trẻ có đợt nào bị ốm ≥ 3 ngày phải tiêm thuốc không?: Có , Không , Không xác định + Nếu có. Mấy đợt:...; Năm nào:... + Sau tiêm thuốc có: Sng , nóng , đỏ , đau , áp xe , không có tất cả dấu hiệu vừa nêu + Tiêm thuốc gì?: Kháng sinh: Thuốc khác: Không xác định
+ Nếu có tiêm thuốc ghi theo bảng dới:
Tên thuốc Penicillin Ampicilin Gentamicin Steptomycin Corticoit Khác (tên...) Tháng/ năm Vị trí tiêm cơ delta Số ngày Đùi Số ngày Mông Số ngày
+ Ngời tiêm: NVYT Không phải NVYT (ghi rõ...)
PHụ lục 2
của học sinh các các nhóm đối tợng