II. Thực trạng Công tác giám định bồi thườngtrong nghiệp vụ bảo
3. Công tác giám định bồi thường với việc ngăn chặn gian lận trục lợ
3.2. Nguyên nhân phát sinh trục lợi bảo hiểm xe cơ giới tại Công ty
Những hành vi gian lận bảo hiểm tại Công ty PJICO ngày một tăng là do những nguyên nhân sau:
3.2.1 Nguyên nhân khách quan
- Hệ thống pháp luật Việt Nam nói chung và các văn bản pháp quy liên quan đến bảo hiểm nói riêng còn lỏng lẻo. Luật Kinh doanh bảo hiểm tuy mới có hiệu lực từ năm 2001 nhưng cũng chưa có điều khoản nào quy định chi tiết mức sử phạt đối với người gian lận bảo hiểm. Điều này tạo cho các chủ xe sự “an tâm” khi sắp đặt các hành vi phạm tội.
- Hiện nay trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đang trở nên cạnh tranh gay gắt với cơ chế cạnh tranh thiếu tổ chức, điều này là một nguyên nhân đáng kể làm tăng các hành vi khiếu nại gian lận bảo hiểm bởi các Công ty nâng cao công tác phục vụ để thu hút khách hàng nên tạo điều kiện và nhiều sơ hở thiếu thận trọng. Không hiếm trường hợp Công ty bảo hiểm khác hướng dẫn khách hàng khiếu nại không đúng. Khi có tai nạn xảy ra các Công ty bảo hiểm thường không bao giờ có sự phối hợp với nhau để khách hàng khiếu nại bồi thường nhiều lần trong trường hợp họ tham gia bảo hiểm ở nhiều Công ty cùng một lúc. Hình thức khiếu nại bồi thường nhiều lần được xuất phát và tồn tại từ chính yếu điểm của sự không hợp tác, thiếu đồng bộ này của các Công ty bảo hiểm. Trong sự cạnh tranh hiện nay, yếu điểm này đã được khách hàng tận dụng triệt để. Thêm vào đó khi các vụ gian lận được phát hiện thì không Công ty bảo hiểm nào có biện pháp mạnh đối với khách hàng vì sợ mất khách hàng.
- Việc thiếu tính chặt chẽ, tính phù hợp trong một số quy tắc đã gây bất lợi cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm, đặc biệt nó làm cho việc vận dụng các quy tắc trở nên lỏng lẻo, sơ hở nhất là đối với người vận dụng cẩu thả dập khuôn.
- PJICO cũng như nhiều Công ty bảo hiểm khác có trang thiết bị kỹ thuật điều tra và phuc vụ trong công tác phòng chống gian lận bảo hiểm còn rất nhiều hạn chế, đây là một tồn tại trong việc ngăn chặn khiếu nại gian lận bảo hiểm.
- Nước ta có địa hình phức tạp, thời tiết khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, mưa nhiều. Khi tai nạn xảy có thể thay đổi tình tiết, xoá bỏ dấu vết hiện trường, gây khó khăn cho công tác giám định.
- Số lượng xe nhập lậu, xe Trung Quốc kém chất lượng tràn vào thị trường Việt Nam khiến mật độ tham gia giao thông dày đặc. Nhiều chủ xe không mua bảo hiểm TNDS của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, các cơ quan chức năng có nhu cầu thì không làm tròn bổn phận của mình. Khi tai nạn xảy ra, những xe không đủ giấy tờ hợp lệ, không có Giấy chứng nhận bảo hiểm, chủ xe đã tìm mọi thủ đoạn để truc lợi bảo hiểm.
3.2.2 Nguyên nhân chủ quan
- Đa số các Công ty bảo hiểm trong đó có PJICO đều khai thác dựa trên giấy yêu cầu bảo hiểm nhằm tăng cường doanh thu khai thác nên ít đòi hỏi chủ xe cho kiểm tra các giấy tờ cần thiết như bằng lái, Giấy phép lưu hành. Đặc biệt đối với xe tham gia bảo hiểm vật chất thân xe, Công ty thường không đi đánh giá giá trị của xe khi tham gia bảo hiểm. Vì vậy, chủ xe thường dễ có cơ hội trục lợi bảo hiểm khi họ gặp rủi ro.
- Có thể thấy người khiếu nại gian lận là người chủ động, đặc biệt đối với những người có kinh nghiệm khiếu nại gian lận. Họ thường tìm đủ mọi cách để lôi kéo, mua chuộc các nhân viên của các cơ quan chức năng và cả nhân viên của công ty. Và khi được sự tiếp tay của những người này thì Công ty rất khó phát hiện ra các sơ hở để làm cơ sở cho việc từ chối bồi thường. Một điều đáng lưu ý là hiện nay tình trạng này đang có xu thế tăng lên.
- Có một nguyên nhân nữa là phải mất rất nhiều thời gian, chi phí tốn kém cho công tác điều tra thẩm định các vụ có nghi vấn khiếu nại gian lận nhưng chưa có chế độ khuyến khích thích đáng cho kết quả đã đạt được, việc
đầu tư tài chính cho điều kiện làm việc, trang thiết bị điều tra còn hạn chế, chính vì những vấn đề này đã không khuyến khích được tinh thần làm việc của nhân viên.
- Mặt khác, đối với các trường hợp khiếu nại gian lận bị phát hiện, Công ty bảo hiểm chưa có biện pháp xử lý thích đáng mà chỉ cốt làm sao ngăn chặn để từ chối bồi thường chứ không có biện pháp xử lý đối tượng gian lận. Xét về tính chất tội phạm thì hành động khiếu nại gian lận là hoạt động lừa đảo vi phạm pháp luật nghiêm trọng. Tuy vậy nhưng rất ít và hầu như không có vụ nào được Công ty bảo hiểm đưa tới các cơ quan pháp luật xử lý mà hầu hết các Công ty chỉ dừng lại ở việc từ chối bồi thường.
- Do Công ty không lựa chọn được đại lý trung thực nên không quản lý chặt chẽ được khâu khai thác, rất dễ bị lợi dụng. Thực tế có nhiều vụ cho thấy đại lý, cộng tác viên tiếp tay hoặc chủ động cùng chủ xe lập chứng từ giả để gian lận bảo hiểm.
- Các Công ty bảo hiểm trên địa bàn Hà Nội nói riêng cũng như trên cả nước nói chung chưa có sự hợp tác, giúp đỡ lẫn nhau trong việc chống lại gian lận. Việc trao đổi thông tin giữa các Công ty bảo hiểm chưa được thực hiện tốt dẫn dến tình trạng chủ xe bảo hiểm trùng hoặc sử dụng cùng một thủ đoạn với nhiều Công ty mà vẫn trót lọt. Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam tuy đã ra đời từ năm 1999 nhưng chưa làm được chức năng tham mưu, phối hợp cho các Công ty trong việc chống lại gian lận.
- Do sự thông đồng của nhân viên các cơ quan thực thi pháp luật với đối tượng trục lợi bảo hiểm. Khi có những vụ tai nạn xảy ra, cảnh sát giao thông làm nhiệm vụ khám nghiệm hiện trường, xác định lỗi của các bên và lập biên bản tai nạn. Nhân viên của Công ty bảo hiểm thường phải dựa vào những biên bản này để giám định lại chứ ít khi họ có điều kiện giám định trực tiếp nhất là tai nạn ở xa. Mà nhiều khi do vô tình hay cố ý khách hàng tham gia bảo hiểm quên báo cho Công ty bảo hiểm biết có xảy ra vụ tai nạn, chỉ đến khi giám định
xong xuôi họ mới đến Công ty bảo hiểm báo cáo. Chính vì thế nhiều trường hợp chủ xe hoặc những người liên quan đến vụ tai nạn đã mua chuộc các cơ quan chức năng để hợp lý hoá thời gian, nguyên nhân lỗi khiến cho Công ty bảo hiểm phải thất thoát bồi thường.
- Thêm vào đó do Hà Nội là trung tâm kinh tế, chính trị nên các phương tiện cơ giới, đặc biệt là ô tô hoạt động trên địa bàn rất rộng, không chỉ trong thành phố mà trải rộng trên nhiều tỉnh thành khác nhau. Do đó công tác giám định của PJICO gặp rất nhiều khó khăn. Khi tai nạn xảy ra ở nơi xa thủ đô, các giám định viên sẽ mất nhiều thời gian để tới hiện trường. Vì thế các chủ xe có đủ thời gian để che giấu sơ hở. Còn nếu như nhờ PJICO tỉnh ngoài giám định hộ thì chất lượng giám định lại không được đảm bảo.
- Các giám định viên của PJICO mới chỉ hoạt động dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu, ít có chuyên môn. Trong khi đó giám định xe cơ giới đòi hỏi phải rất am hiểu về kĩ thuật, máy móc. Ngoài ra các phương tiện phục vụ cho công tác giám định xe cơ giới tại công ty còn nghèo nàn, lạc hậu.
3.3.Hậu quả của trục lợi bảo hiểm xe cơ giới tại Công ty PJICO
Như ta đã biết, những hành vi trục lợi bảo hiểm gia tăng luôn là mối lo ngại cho các Công ty bảo hiểm bởi những hậu quả mà nó gây ra cho các Công ty. Cụ thể tại Công ty PJICO như sau.
Trong điều kiện kinh tế thị trường, các doanh nghiệp nói chung và các Công ty PJICO nói riêng đều hoạt động theo nguyên tắc hạch toán thu chi với mục đích quan trọng nhất là lợi nhuận. Lợi nhuận là chỉ tiêu chất lượng tổng hợp phản ánh kết quả kinh doanh của Công ty và nó là chỉ tiêu quan trọng bậc nhất quyết định sự tồn tại và phát triển của Công ty bảo hiểm.
Ta biết:
Lợi nhuận = Tổng thu - Tổng chi
ở doanh nghiệp bảo hiểm, để đạt được lợi nhuận cao nhất cần phải làm sao tối đa hoá được doanh thu và tối thiểu hoá được chi phí. Những hành vi trục
lợi bảo hiểm luôn làm tăng tổng chi của công ty bảo hiểm. Khoản chi tăng thêm rõ ràng nhất là chi bồi thường. Đây là khoản chi chủ yếu của Công ty..
Vậy có thể thấy rằng, hành vi gian lận bảo hiểm gia tăng sẽ gây thiệt hại một khoản tiền lớn của Công ty do bồi thường không hợp lý, từ đó làm cho lợi nhuận của Công ty giảm.
Trục lợi bảo hiểm không chỉ làm tăng chi bồi thường mà nó còn làm tăng một khoản chi phí khác đó là chi quản lý. Mặc dù chi quản lý phụ thuộc vào nhiều nhân tố khác nhau nhưng ta có thể thấy rằng nó tỷ lệ thuận với việc phát sinh các hành vi gian lận bởi: khi nghi ngờ những khiếu nại của khách là không trung thực thì Công ty phải tổ chức điều tra. Và dù có phát hiện ra hay không thì Công ty cũng phải bỏ chi phí cho cuộc điều tra đó.
Ngoài những thiệt hại về kinh tế như trên, trục lợi bảo hiểm xe cơ giới còn ảnh hưởng không nhỏ tới uy tín của Công ty. Đồng thời, việc mua chuộc, lôi kéo nhân viên bảo hiểm của các chủ xe đã làm tha hoá, biến chất nguồn nhân lực của Công ty. Đây là những hậu quả không rõ ràng nhưng nó sẽ gây cản trở lớn trên con đường phát triển của Công ty.
Không chỉ có thế, trục lợi bảo hiểm xe cơ giới còn gây ảnh hưởng tiêu cực tới xã hội và pháp luật như làm suy giảm đạo đức xã hội, tạo tâm lý coi thường kỷ cương pháp luật, gây ra sự bất công trong xã hội...
Qua tìm hiểu tác hại của hành vi trục lợi bảo hiểm như trên thì các Công ty bảo hiểm đã phải làm gì để chống lại hiện tượng trục lợi bảo hiểm xe cơ giới?.
3.4. Các hình thức gian lận và biện pháp phát hiện, xử lý trục lợi bảo hiểm
3.4.1. Hình thức hợp lý hoá ngày tai nạn và hiệu lực bảo hiểm
Để hợp lý hoá ngày hiệu lực của giấy chứng nhận bảo hiểm, người khiếu nại gian lận thường làm theo hai cách sau:
Cách thứ nhất: Ghi lùi ngày tai nạn - Hành vi:
+ Trường hợp bị tai nạn rồi mới tham gia bảo hiểm: Trong hồ sơ ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi sau so với ngày bị tai nạn thực tế.
+ Trường hợp bị tai nạn khi đã hết hạn hợp đồng: Trong hồ sơ, ngày xảy ra tai nạn sẽ được ghi trước so với ngày bị tai nạn thực tế.
Trong cả hai trường hợp trên, người khiếu nại gian lận thường thông đồng với cơ quan có chức năng để ghi sai ngày xảy ra tai nạn trong các biên bản tai nạn.
- Biện pháp ngăn chặn, xử lý:
+ Đối với đại lý: khi bán bảo hiểm thân xe cho các xe lẻ, xe tư nhân, xe đăng ký ở tỉnh khác thì phải kiểm tra thực tế xe.
+ Đối với giám định viên: Ngay lập tức phải tiến hành điều tra xác minh tai nạn hiện trường. Mục tiêu của điều tra là phải xác định đúng ngày xảy ra tai nạn:
. Xác minh hiện trường: Xem dấu vết trên địa bàn và tại nơi xảy ra tai nạn có phù hợp với tai nạn xảy ra như lời khai của lái xe hay không.
. Xác minh qua nhân chứng: Người dân xung quanh nơi xảy ra tai nạn.
. Xác minh các đối tượng liên quan trong vụ tai nạn: Người trên xe bị thương, người thứ ba bị thiệt hại (chứng từ xác định ngày vào viện...).
. Xác minh hành trình của xe: Ngày đi, các điểm dừng xe, ngày giờ qua các trạm cân xe...
Cách thứ hai: Ghi lùi ngày bảo hiểm
- Hành vi: Người khiếu nại gian lận thông đồng với người bán bảo hiểm ghi lùi ngày bán bảo hiểm trở về trước so với ngày đến mua và làm thủ tục bảo hiểm.
- Biện pháp ngăn chặn, xử lý: Lỗi này thuộc chủ quan, quản lý nội bộ của Công ty đối với người bán bảo hiểm như nhân viên khai thác, đại lý, cộng tác viên, do vậy việc quản lý người bán bảo hiểm là nhiệm vụ chính. Muốn vậy:
+ Phải tổ chức đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra các đại lý thường xuyên, luôn nhắc nhở đại lý tuân thủ quy trình nghiệp vụ, lưu ý người bán bảo hiểm người khiếu nại gian lận thường tìm nhiều lý do để lừa người bán bảo
hiểm chấp nhận ghi lùi ngày bảo hiểm (như lý do để hợp thức hoá giấy tờ lưu hành, tránh bị Công an phạt...).
+ Khi có người yêu cầu ghi lùi ngày bảo hiểm thì nhân viên khai thác phải tìm cách ghi lại số xe, báo về công ty để có biện pháp ngăn chặn trên toàn tuyến (thông báo cho các điểm bán bảo hiểm khác, thông báo cho bảo hiểm tỉnh bạn, chú ý khi xét duyệt bồi thường...)
+ Khi đã xảy ra việc bán bảo hiểm ghi lùi ngày bảo hiểm, cán bộ quản lý phải:
. Kiểm tra kỹ giấy chứng nhận, cuống lưu, hoá đơn (nếu có).
. Yêu cầu người bán bảo hiểm tường trình lại sự việc.
. Có biện pháp xử lý ngay đối với người bán bảo hiểm.
3.4.2 Hình thức thay đổi tình tiết trong các vụ tai nạn
- Hành vi:
+ Thay đổi lỗi, nguyên nhân trong vụ tai nạn.
+ Sửa chữa hiệu lực bằng lái (do hết hạn hiệu lực hoặc không phù hợp với loại xe đã lái).
+ Sửa chữa hiệu lực giấy phép lưu hành (do hết hiệu lực).
+ Thay đổi người lái có giấy phép lái xe hợp lệ (tai nạn gây ra bởi người lái xe không bằng lái hoặc bằng lái xe không hợp lệ).
- Biện pháp xử lý:
+ Đọc kỹ lời khai của lái xe, biên bản khám nghiệp hiện trường, hồ sơ hiện trường để để phân tích tình huống xảy ra tai nạn.
+ Đối chiếu bản gốc của các giấy phép lái xe, giấy phép lưu hành.
+ Trường hợp hồ sơ không có dấu hiệu sửa chữa thì có thể đối chiếu bản gốc hồ sơ tai nạn nơi có chức năng lập biên bản. (Việc này nếu có gặp khó khăn thì cần tranh thủ hỗ trợ của cơ quan cấp trên).
- Hành vi:
+ Đưa xe từ nơi bị tai nạn đến nơi khác để lập biên bản.
+ Thay biển số xe không bị tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn nhưng chưa mua bảo hiểm để chụp ảnh, khám nghiệm hiện trường.
- Biện pháp xử lý:
+ Điều tra tại hiện trường.
+ Đối chiếu biển số xe với số khung, số máy.
3.4.4 Hình thức khai tăng số tiền tổn thất
- Hành vi:
+ Bảo hiểm TNDS: Khai tăng số tiền tổn thất hoặc số tiền phải bồi thường cho người thứ ba, đưa tài sản hoặc hàng hoá hư hỏng (bảo hiểm TNDS đối với hàng hoá) không do tai nạn vào hiện trường.
+ Bảo hiểm vật chất thân xe:
. Đưa báo giá sửa chữa cao hơn so với thực tế, thúc ép PJICO chấp nhận phương án khắc phục hậu quả btai nạn bất hợp lý (thiệt hại bộ phận nhẹ nhưng đòi thay mới...).
. Không thiệt hại, không sửa chữa nhưng cũng kê khai, đưa vào hợp đồng sửa chữa.
. Sửa chữa thay thế cả những bộ phận hư hỏng không do tai nạn, hoặc ị