2.2.9.1. Trong y học
- Chữa chứng giật mi mắt
Vài chục năm trước, các thầy thuốc đã có suy nghĩ độc đáo: tiêm botulotoxin (BoNT-A) vào cơ mắt, làm liệt có mức độ các cơ này sẽ chữa được bệnh mắt hay giật. Thử nghiệm này thành công, trở thành liệu pháp chữa giật mi mắt hiệu quả.
- Chữa chứng co cứng cơ
Tiêm vào cơ ở chỗ tận cùng thần kinh BoTX-A ức chế sự phóng thích chất dẫn truyền acetylcholin, làm giảm sự co cứng cơ. Sau tai biến mạch máu não có 60% người bị co cứng cơ chi trên và chỉ 5% trong số này có thể hồi phục. Co cứng chi trên cùng với việc mất đi các phản ứng kết hợp khéo léo làm cho người bệnh khó khăn trong vận động, không thể chủ động trong cuộc sống (khó mặc quần áo, cầm thìa nĩa, khó rửa lòng bàn tay). Tiêm tại chỗ, BoTX-A chỉ cho tác dụng khu trú, không tác động trên các cơ lành, cũng không gây ra các tác dụng độc chung. Tương tự như cơ chế trên, tiêm BoTX-A vào ở chỗ nối thần
kinh - cơ sẽ gây liệt cơ vân nên chống được tắc nghẽn niệu do phì đại tiền liệt tuyến.
- Chữa chứng tiết nhiều nước bọt
Trong các bệnh thần kinh như Parkinson, bại não, thoái hoá thần kinh, đột quỵ, xơ cứng bên (amyotrophic lateral sclerosis) thường có chứng tiết nhiều nước bọt, ảnh hưởng không tốt đến hình ảnh, hoạt động giao tiếp của người bệnh. Lần lượt có nhiều tác giả Friedman, Potuska, Jongerius (2001); Suskin, Tuilon, Bothwell (2002), Ellies (2002-2003); Cheng, Mancini (2003) đã nghiên cứu dùng BoTX-A và BoTX-B chữa chứng này. Các nghiên cứu này tuy chưa lớn, nhưng đều nhận thấy có hiệu quả, chưa ghi nhận tai biến, trừ trường hợp trong bệnh xơ cứng bên. Tuy nhiên, trong bệnh xơ cứng bên, nếu tiêm vào tuyến mang tai hay các tuyến dưới hàm cũng giảm thiểu được tai biến này.
- Điều trị bướu lành tuyến tiền liệt
Tiêm độc tố botulinum không phải là phương pháp điều trị dứt điểm triệu chứng bí tiểu do bướu lành tiền liệt tuyến mà chỉ là điều trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua việc làm giảm co thắt của các cơ vùng cổ bọng đái và theo nghiên cứu có thể một phần làm giảm kích thước bướu thông qua quá trình chết có lập trình nên chỉ định của chúng tôi là bệnh nhân già yếu không thể thực hiện phẫu thuật được và không hy vọng có thể điều trị dứt điểm bệnh lý bướu của bệnh nhân. Vì thế vấn đề truy tầm ung thư tiền liệt tuyến đối với các bệnh nhân này là không đặt ra. Tuy nhiên theo nghiên cứu của một số tác giả sau khi tiêm thuốc một thời gian thì PSA có giảm nhưng chúng tôi hoàn toàn không có kinh nghiệm về vấn đề này. Để hiểu biết hơn lý do tại sao PSA có giảm và thời gian tác dụng lâu hơn 6 tháng chúng tôi có tiến hành sinh thiết tiền liệt tuyến trước và sau tiêm độc tố botulinum thì nhận thấy các tế
bào tuyến dẹt đi nhiều nên có thể phỏng đoán độc tố botulinum có khả năng làm giảm các tế bào tuyến chứ không chỉ đơn thuần tác động trên thần kinh, và do ảnh hưởng trên tế bào tuyến tiền liệt nên làm giảm PSA.
Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi có một bệnh nhân có tổng trạng tương đối nhưng mắc đồng thời bướu tiền liệt tuyến và bướu bàng quang nên không giải quyết bướu tiền liệt tuyến đồng thời với bướu bàng quang vì sợ gieo rắc tế bào bướu nên bệnh nhân chấp nhận cắt đốt bướu bàng quang trước và bơm độc tố botulinum để có thể tạm tiểu được và sẽ giải quyết triệt để bướu tiền liệt tuyến sau. Ngoài ra chúng tôi cũng có một bệnh nhân có ca gan phối hợp,đơn vị bạn ngại giải quyết phẫu thuật nên chuyển thực hiện tiêm độc tố botulinum. Từ đó chúng tôi nhận thấy tiêm độc tố botulinum là phương pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân bị ung thư giai đoạn tiến xa và đồng thời bị bí tiểu do bướu tiền liệt tuyến
+ Đường tiêm độc tố botulinum
Có 2 đường dùng để tiêm thuốc là đường qua tầng sinh môn: có thể thực hiện mù dưới sự hướng dẫn của ngón tay hay dưới hướng dẫn của siêu âm qua ngã trực tràng. Còn đường thứ hai là qua niệu đạo với máy soi niệu đạo bàng quang. Đường tiêm thuốc qua tầng sinh môn được thực hiện đầu tiên và tỏ ra có hiệu quả. Tuy nhiên theo một số tác giả đường nào cũng hiệu quả như nhau, lựa chọn đường tiêm thuốc chủ yếu là theo kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như dựa vào trang thiết bị của cơ sở. Vấn đề chủ yếu là tiêm được vào tiền liệt tuyến ở gần cổ bàng quang và ở gần vùng cơ trơn niệu đạo. Thường các nhà Niệu khoa thích tiêm thuốc ngã xuyên niệu đạo còn nếu được thực hiện bởi một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thì chọn ngã qua tầng sinh môn.
Theo các nghiên cứu trước để có hiệu quả nên chờ đợi từ 5-7 ngày để có tác dụng . Ở các bệnh nhân của chúng tôi sau thời gian 7 ngày bệnh nhân được rút thông và tự tiểu được nhưng vì còn tiểu gấp với lượng nước tiểu ít nên chưa kịp khảo sát niệu dòng đồ, chúng tôi có hẹn bệnh nhân quay trở lại sau một tuần để khảo sát niệu dòng đồ thấy tiểu thông Qmax ≤ 10ml/giây tuy dòng tiểu vẫn còn yếu hơn ở người trẻ nhưng các bệnh nhân đều rất hài lòng. Có một số trường hợp sau đặt thông tiểu một thời gian bệnh nhân có thể tiểu được sau khi rút thông nên có thể lầm với hiệu quả của thuốc nhưng ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bị bí tiểu từ nhiều tuần đã được đặt thông tiểu lưu và dùng nhiều thuốc vẫn không hiệu quả, chỉ sau khi tiêm thuốc bệnh nhân mới tự tiểu được nên chúng tôi cho là do hiệu quả của thuốc.
+ Lý do thất bại
Như đã đề cập trong phần kết quả trong loạt nghiên cứu này chúng tôi có một trường hợp thất bại do bọng đái không co bóp nên có thể phải thực hiện đo áp lực đồ bọng đái như là xét nghiệm tiền phẫu trước khi tiêm độc tố botulinum nhưng việc này ít khả thi vì đa số bệnh nhân đều quá già, nhiều bệnh phối hợp nên ít nhiều đều có ảnh hưởng lên trương lực cơ chóp bọng đái nên nếu thấy giảm trương lực bọng đái cũng không thể cho là chống chỉ định của thủ thuật tiêm độc tố botulinum.
• KẾT LUẬN
Cho tới thời điểm hiện nay cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến là phương pháp điều trị chủ yếu cho các bế tắc đường tiểu do bướu tiền liệt tuyến nhưng vẫn không thể giải quyết được tất cả những tình huống phức tạp như ở các bệnh nhân quá già, có nhiều bệnh lý phối hợp, tiêm độc tố botulinum có thể là một trong các biện pháp hữu hiệu để giải quyết các tình huống này. Tuy nhiên, do chưa có
nhiều kinh nghiệm nên để xác định được hiệu quả của phương pháp này chúng ta cần phải có những nghiên cứu lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn hơn.
- Chữa chứng tiết mồ hôi khu trú nguyên phát
Nghiên cứu của Naumann (2001 và 2002) cho biết: trong trường hợp đổ mồ hôi vừa và nặng, dùng BoTX-A tiêm dưới da cho hiệu quả tới 94% trong khi ở nhóm chứng chỉ đạt 36%. Trong thử nghiệm này, nhóm chứng cho tác dụng phụ nhiễm khuẩn cao hơn nhóm tiêm BoTX-A. Các tác giả sau đó Dressler, Benecke, Baumann, Halem (2003) cũng lặp lại thử nghiệm này với BoTX-B cho kết quả tương đương, tuy nhiên có gặp tác dụng phụ là làm khô miệng, gây khó khăn trong điều tiết mắt. Hiện BoTX-A được chỉ định chính thức dùng cho chứng tiết mồ hôi khu trú vừa và nặng tại nhiều nước như Canada, Australia, Vương quốc Anh.
Hình2.8 Botox giúp ngăn đổ mồ hôi và chữa chứng đau cơ xương
-Chữa chứng đau cơ xương
Foster (2001) đã thử nghiệm dùng BoTX-A điều trị đau cơ xương thắt lưng mãn tính. Các kết quả cho thấy: trên nhóm dùng BoTX-A có 73% người dùng giảm được 50% các triệu chứng (tính theo thang điểm nhìn) và có 67% giảm được sự tàn tật (đánh giá bằng bộ thang điểm câu hỏi đau thắt lưng
OLBPD), trong khi trên nhóm chứng các tỷ lệ tương ứng này chỉ là 25-19%. Lang (2003) cũng đề nghị dùng BoTX-A để cải thiện đau do làm giảm trương lực, giảm hoạt động quá mức của cơ, coi như một liệu pháp giảm đau đa phương thức, có lợi hơn cách trước đó là làm hồi phục chiều dài bình thường và sự cân bằng sinh học của cơ.
-Chữa các chứng đau nhức đầu
Có thể tiêm BoTX-A vào các cơ vùng mặt hay vào các điểm đau cho các trường hợp nhức đầu mà nguyên nhân chưa xác định rõ. Nghiên cứu hồi cứu (Blumenfeld-2003): trong 271 người (bao gồm 29 nhức đầu Migraine, 19 nhức đầu do căng thẳng, 74 bị nhức đầu hỗn hợp, 154 nhức đầu mãn tính xảy ra hàng ngày) dùng BoTX-A thấy làm giảm được số ngày nhức đầu tính theo tháng từ 19 xuống 8 ngày, giảm được cường độ đau từ 2,4 điểm xuống 1,8 điểm. Cũng như thế với 263 người khác cũng thấy có 85% số người dùng BoTX-A giảm được về số ngày nhức đầu trong tháng, giảm được cường độ đau. Trước đó Silberstein (2000) và Foster (2001) thực hiện các thử nghiệm có đối chứng với giả được cho biết BoTX-A thực sự có lợi ích trên chứng nhức đầu. Tsui (1986) và Brashear (1999) cũng thấy BoTX-A, BoTX-B có làm giảm đau trên các rối loạn trương lực cổ.
Tổ chức thực phẩm và dược phẩm (Mỹ FDA) cho phép Fidaxomicin
điều trị nhiễm Clostridium difficile (CD) cho trẻ từ 16 tuổi trở xuống
Mỗi năm nhiễm C.difficile ảnh hưởng đến 700.000 người dân Mỹ và thường được chỉ định các kháng sinh phổ rộng (Cephalosporin hay Flouroquinolone) tuy nhiên việc sử dụng này ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột và cho phép C.difficile phát triển. Vấn đề được đặt ra ở bệnh viện và cả cộng
đồng là khi sử dụng các kháng sinh trên thì thất bại điều trị và tỷ lệ tái phát ngày càng tăng.
Fidaxomicin là thuốc đầu tiên trong nhóm kháng sinh Macrolide mới phổ hẹp hoạt động bằng cách ức chế men Polymerase RNA. Qua quan sát các nghiên cứu lâm sàng, Fidaxomicin tiêu diệt C.difficile một cách chọn lọc, ít ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn đường ruột. Điều này giúp ruột trở lại điều kiện sinh lý bình thường và từ đó giảm tỷ lệ tái phát C.difficile .
Theo các báo cáo trước đây đăng trên Medscape Medical News, dữ liệu từ 2 thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 đã chứng minh Fidaxomicin hiệu quả điều trị không kém hơn so với Vancomycin. Tỷ lệ tái phát thấp hơn khi điều trị
C.difficile cho người lớn.
Fidaxomicin hiện đang được FDA và Hội đồng Châu Âu xem xét tiêu chuẩn trong điều trị nhiễm C.difficile ở người lớn và dự phòng tái phát.
Hình 2.9 Hình ảnh về thuốc diều trị nhiễm Clostridium difficile
Sự co các cơ đã gây nên các vết nhăn gợn sóng ở trán, vết nhăn chân chim ở khoé mắt. Trước cả khi ứng dụng vào y học, các thầy thuốc thẩm mỹ đã táo bạo tiêm vào cơ bắp trên mặt, làm liệt có mức độ các cơ này, xoá vết nhăn. Mãi đến tháng 4/2002, FDA (Mỹ) mới chính thức cho lưu hành, nhưng ngay từ năm 2001 đã có 1,6 triệu người Mỹ tự nguyện dùng thử, doanh số bán ra hàng năm lúc ấy 301 triệu USD và đến năm 2006 thì vượt qua ngưỡng 1 tỷ USD. Đối với việc dùng BoTX-A, nếu trong y học đi từng bước thăm dò, dè dặt thì trong thẩm mỹ lại sớm được ưa chuộng và dùng phổ biến.
Hình 2.110 Tiêm BoTX-A điều trị vết nhăn
2.2.9.3. Hạn chế của C.botulinum
BoTX-A chỉ xoá được các nếp nhăn do co cơ (ví dụ co cơ khi vui, khi buồn) nhưng không thể xoá vết nhăn do lão hoá (do giãn và trùng cơ). Vì thế, không thể làm cho người già tươi tắn lại như nhiều người vẫn nhầm tưởng. Khi vui, khi buồn thì có sự co cơ tương thích tạo nên nét rạng rỡ hay ủ dột. Làm liệt các cơ này thì xoá được nếp nhăn, song cũng lại mất đi sự co cơ để biểu lộ tình cảm. Nói một cách khác, xoá vết nhăn sẽ tạo nên người đẹp nhưng nhìn bên ngoài dường như là "người đẹp vô hồn". Mỗi lần xoá nếp nhăn chỉ kéo dài được
5-6 tháng, sau đó sẽ nhăn trở lại, và nếu muốn tiếp tục thì lại phải đến điều trị trở lại nhưng dường như sự vô cảm bên ngoài càng rõ hơn.
Dùng BoTX-A cần có hai thủ thuật cực kỳ quan trọng là phải tiêm đúng cơ bị bệnh, tiêm đúng vào đầu thần kinh cơ. Trong thẩm mỹ, nếu tiêm không đúng sẽ làm liệt cơ chỗ khác, sinh ra nếp nhăn khác, kéo lệch hay biến dạng mặt. Trong y khoa, nếu tiêm không đúng sẽ không chữa được bệnh tại nơi cần trong khi đó lại gây giảm trương lực cơ tại nơi khác. Dùng BoTX-A còn có một điều quan trọng thứ hai là phải thăm dò, chọn được liều thích hợp. Cả trong thẩm mỹ cũng như trong y học, việc dùng quá liều sẽ gây phản tác dụng, tức là gây ra tác dụng ngoài ý muốn, làm liệt hay ức chế đau quá mức. Kể từ khi BoTX-A được dùng tới nay cũng đã có nhiều vụ kiện do các tai biến này gây ra. Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu phần lớn là trên BoTX-A, thấy có hiệu quả, ít độc, nhưng chưa nhiều trên BoTX-B, thấy có hiệu quả tương đương nhưng có độc hơn.