II- Công tác giám định và bồi thờng
2.2-Trục lợi bảo hiểm
2- Công tác giám định bồi thờng
2.2-Trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là những hành vi gian lận có chủ ý và mục đích của ngời tham gia bảo hiểm hòng chiếm đoạt một số tiền bất hợp pháp từ phía công ty bảo hiểm. Trong thời gian gần đây số vụ trục lợi trong bảo hiểm vật chất xe ôtô tai PJICO ngày một tăng với số lợng lớn và số tiền hòng trục lợi mỗi vụ đều tăng và tinh vi hơn. trục lợi bảo hiểm thờng đợc thực hiện bởi khách hàng là bên mua bảo hiểm một số trờng hợp khác còn có sự tiếp tay cấu kết của các bên có liên quan nh nhân viên công ty và các cơ quan chức năng thì nó trở nên rất phức tạp.
Trục lợi ngoài việc làm ảnh hởng đến kết quả kinh doanh của công ty, nó còn làm ảnh hởng đến chính khách hàng- những ngời tham gia bảo hiểm do các doanh nghiệp bảo hiểm sẽ phải tăng phí trong những năm tiếp theo để bù đắp cho chi phí mà doanh nghiệp phải bỏ ra do tình trạng trục lợi bảo hiểm. đặc biệt trục lợi còn gây ra sự suy giảm đạo đức của chính những khách hàng có ý định trục lợi này.
Bảng 10: tình hình trục lợi bảo hiểm vật chất xe ôtô tại PJICO trong giai đoạn 1999- 2003
Chỉ tiêu Đơn vị 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng số vụ tai nạn Vụ 187 258 395 509 660 SVTN nghi ngờ gian lận Vụ 9 15 17 10 20 Số vụ gian lận bị phát hiện Vụ 2 3 3 2 6 Số vụ tai nạn đã bồi thờng. Vụ 185 255 392 507 654 Tỷ lệ số vụ gian lận bị phát hiện/nghi ngờ. % 22,22 20 17,65 20,00 30,00 Số tiền bồi thờng. Tr.đ 1.059 1.447 2.436 3.241 4.315 Số tiền từ chối bồi
thờng. Tr.đ 140 135 197 153 320
Số tiền ớc tính bị
trục lợi. Tr.đ 237 300 330 310 470
hiểm.
Số tiền từ chối bồi thờng bình
quân/vụ.
Tr.đ 70 45 65,67 76,5 53,33
(Nguồn: Báo cáo hàng năm của PJICO) số vụ gian lận bị phát hiện từ năm 1999- 2002 không cao ở mức 2- 3 vu/năm, riêng năm vừa qua con số này là 6 vụ cao nhất trong thời kỳ 1999- 2003 chứng tỏ năng lực, kinh nghiệm và trách nhiệm của các cán bộ phòng giám định tăng lên rõ rệt. Tuy phát hiện đợc 6 vụ gian lận nhng cùng với nó là số vụ nghi ngờ gian lận cũng tăng lên đến 20 vụ điều này chứng tỏ các lái xe và chủ xe có các hành vi gian lận đợc thực hiện ngày càng tinh vi hơn khiến cho công ty mới chỉ phát hiện đợc 6 vụ, chiếm tỷ lệ 30% trong tổng số vụ nghi ngờ.
Tỷ lệ trục lợi = Số vụ gian lận bị phát hiện/ Số vụ tai nạn đã bồi thờng.
Năm 2000 cao nhất chỉ chiếm có 1,18%, thấp nhất là năm 2002 chiếm 0,39% nh- ng số tiền từ chối bồi thờng bình quân 1 vụ lại rất cao, thấp nhất cũng là 45 triệu đồng/ vụ, cao nhất lên tới 76,5 triệu đồng/ vụ năm 2002.
Năm 2003 tỷ lệ trục lợi là 0,92%, số tiền từ chối bồi thờng bình quân/ vụ là 53,33 triệu đồng nguyên nhân là những vụ mà ngời tham gia tiến hành trục lợi là những vụ có mức độ tổn thất lớn cá biệt có vụ lên tới hơn 100 triệu đồng.
Các chủ phơng tiện thờng có 5 hình thức trục lợi sau: • Hợp lý hoa ngày và hiệu lực bảo hiểm.
• Thay đổi tình tiết vụ tai nạn. • Lập hiện trờng giả.
• Khai tăng tổn thất. • Cố ý gây tai nạn.
Sau đây là một số ví dụ về hiện tợng trục lợi bằng hình thức hoá hợp lý hoá ngày và hiệu lực bảo hiểm.
Ví dụ 1: Theo thông báo của chủ xe: Doanh nghiệp t nhân Hải- Sơn- Lâm có mua bảo hiểm cho chiếc xe ôtô biển kiểm soát 29T- 5661 ngày 20 tháng 10 năm 2003, thời hạn 1 năm, xảy ra tai nạn ngày 24 tháng 10 năm 2003 tại huyện Bắc Yên tỉnh Sơn La, có kèm theo hồ sơ của xe do công an huyện Bắc Yên cung cấp cho chủ xe xác nhận tai nạn vào ngày 24 thàng 10 năm 2003.
Do ngày tai nạn gần với ngày mua bảo hiểm nên công ty đã nghi ngờ có sự gian lận của doanh nghiệp t nhân Hải- Sơn- Lâm, phòng thanh tra đã cùng phòng giám định bồi thờng tiến hành xác minh vụ tai nạn và đã có kết luận sau:
Xe 29T- 5661 bị tai nạn ngày 17 tháng 10 năm 2003, ngày 19 tháng 10 năm 2003 chủ xe đã về Hà Nội (đại lý Đông Anh) để mua bảo hiểm có hiệu lực từ ngày 20 tháng 10 năm 2003. Sau đó chủ xe quay trở lại Bắc Yên và đợc sự giúp đỡ của cán bộ trực tiếp thụ lý hồ sơ này đã chữa bản sao tai nạn ngày 17 tháng 10 năm 2003 thành 24 tháng 10 năm 2003.
Ví dụ 2: Xe ôtô MAZDA biển kiểm soát 29S – 5252 tham gia bảo hiểm tại PJICO có hiệu lực từ ngày 14/11/2003 đến 14/11/2004. Theo thông báo tai nạn của chủ xe gửi kem theo có hồ sơ của công an huyện Đoan Hùng tỉnh Phú Thọ nơi xẩy ra tai nạn cho biết vụ tai nạn xẩy ra ngày 23/11/2003. ngày 26/11/2003 sau khi xác minh tại hiện trờng đợc nhân dân cho biết vụ tai nạn trên có thực nhng xẩy ra cách đó trên 10 ngày trên xe trở 3 ngời trong đó có một phụ nữ bị thơng, phải vào trạm xá của xã. Xác minh tại trạm xá thì đợc biết vụ tai nạn xẩy ra ngày 11/11/2003. cùng ngày phòng đến công an huyện Đoan Hùng, qua đấu tranh cuối cùng anh Đặng Minh Hải – trởng phòng cảnh sát giao thông huyện Đoan Hùng thú nhận vụ tai nạn xẩy ra ngày 11/11/2003.
Trên đây là 2 vụ trục lợi điểm hình bằng hình thức hợp lí hoá ngày và hiệu lực bảo hiểm, 2 vụ này đều có sự tiếp tay của công an nơi xẩy ra tai nạn.
- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn có các hình thức nh:
+ Sửa chữa hiệu lực bằng lái: sử dụng bằng lái đã hết hiệu lực, khi tai nạn xẩy ra thì sửa thành còn hiệu lực.
+ Sửa chữa hiệu lực giấy phép lu hành: khi giấy phép lu hành đã hết hạn nhng lái vẫn cho xe lu hành và khi tai nạn xẩy ra lái xe đã sửa hạn của giấp phép lu hành.
+ Thay đổi ngời lái có giấy phép hợp: Sau khi tai nạn xẩy ra, lái xe biết mình không đủ điều kiện để lái loại xe này nên đã thay đổi ngời khác vào để phù hợp với loại xe đó.
+ Vi phạm luật giao thông. - Lập hiện trờng giả.
+ Đa xe bị tai nạn từ nơi này đến nơi khác để lập biên bản.
+ Thay đổi biển số xe không gặp tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn cha mua bảo hiểm để chụp ảnh, khám nghiệm, lập biên bản. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Khai tăng tổn thất, có các trờng hợp:
+ Sửa chữa thay thế những bộ phận h hỏng không do tai nạn hoặc bị tai nạn từ trớc khi mua bảo hiểm.
+ Không thiệt hại, không sửa chữa nhng cũng kê khai đa vào hợp đồng sửa chữa. + Thay thế những phụ tùng cũ nhng khai là thay mới.
+ Đa báo giá sửa chữa cao hơn so với thực tế, thúc ép công ty chấp nhận phơng án khắc phục hậu quả tai nạn bất hợp lí.
+ Lấy cắp phụ tùng xe (kính, gơng ) và thay vào đồ đã h… hỏng
- Cố ý gây tai nạn: Hình thức này khó phát hiện nhất và là hành vi gian lận nghiêm trọng nhất của chủ xe và lái xe. đó là các hành vi nh: đốt xe, cho xe lao xuống vực hoặc khi xe bị tai nạn thì phá huỷ thêm một số bộ phận khác để đợc thay mới, bồi thờng nhiều hơn. Do đó các công ty bảo hiểm phải luôn đề cao cảnh giác đối với những hành vi này. Khi có vụ tai nạn nào xẩy ra thiệt hại lớn thì các công ty phải xem xét kĩ lỡng để tránh hiện tợng trục lợi. Cụ thể các công việc mà giám định viên phải làm là:
+ Lập phơng án điều tra tỉ mỉ đặc biệt lấy lời khai của nhân chứng nh dân sống gần đó, của những ngời biết những sự việc có liên quan đến tai nạn từ đó phân tích tình hình tình huống xẩy ra tai nạn.
+ Ngoài ra cần huy động sự giúp đỡ của các cơ quan có liên quan nh cảnh sát giao thông.
Nguyên nhân của hiện tợng trục lợi: Có cả những nguyên nhân khách quan và chủ quan của chủ xe, lái xe có thể kể ra 5 nguyên nhân sau:
- Một là, do các chủ xe muốn bù đắp thiệt hại về tài chính gây ra bởi tai nạn nhng không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc muốn bù đáp tổn thất nhng không mua bảo hiểm nên đã phối hợp với các bên có liên quan thậm chí cả nhân viên trong công ty để hoàn tất thủ tục cần thiết là hợp lí nhằm chiếm đoạt một số tiền bất hợp pháp từ phía công ty bảo hiểm khi rủi ro xẩy ra
- Hai là, do công ty hoạt động trong môi trờng cạnh tranh do đó đã đơn giản hoá thủ tục xét nhận bảo hiểm và thủ tục bồi thờng, do đó khách hàng dễ dàng trục lợi. - Ba là, do yếu tố không gian địa lí có nhiều vụ tai nạn không thuộc phạm vi bảo hiểm xẩy ra ở những vùng xa xôi hẻo lánh nên công ty không thể cử giám định viên đến ngay đợc hoặc phải nhờ giám định viên của công ty khác đến giám định hộ do đó khách hàng sẽ dễ dàng tạo hiện tr… ờng giả hoặc cung cấp thông tin sai sự thật nhằm chiếm đoạt số tiền bồi thờng.
- Bốn là, việc bán bảo hiểm thông qua đại lí cũng là một trong những nguyên nhân gây ra hiện tợng trục lợi bảo hiểm vì có thể đại lí cha có kiến thức vững vàng về bảo hiểm hoặc đại lí của công ty không trung thực dẫn đến vô tình hoặc cố ý tiếp… tay cho chủ xe để lập hồ sơ giả nhằm trục lợi.
- Năm là, do cha có sự phối kết hợp chặt chẽ đồng bộ giữa các khâu trong quy trình triển khai. đồng thời các doanh nghiệp bảo hiểm không có sự kết hợp chặt chẽ để phòng tránh và xử lý các vụ trục lợi bảo hiểm do các doanh nghiệp thờng bí mật thông tin nhằm bảo vệ uy tín cho doanh nghiệp mình.
Nh vậy có thể khẳng định rằng trục lợi bảo hiểm là một hành vi rất nguy hiểm, nó không những gây thiệt hại về mặt kinh doanh đối với công ty, làm giảm sút uy tín của công ty trên thị trờng mà nó còn làm suy giảm đạo đức xã hội. Vì vậy, công ty bảo hiểm cần phải đa ra những biện pháp hữu hiệu và cụ thể để ngăn chặn, xử lý nghiêm khắc hành vi này.