I. TèNH HèNH HUY ĐỘNG VỐN ĐẦU TƯ CHO NGÀN HY TẾ
2. Nguồn viện trợ quốc tế
Ở Việt Nam hiện nay, cú một số ước tớnh khỏc nhau về tổng số viện trợ ODA cho ngành y tế, vớ dụ cỏc số liệu của Bộ Tài chớnh, Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Y tế, và cả cỏc nhà tài trợ. Hầu hết cỏc số liệu này khụng thống nhất với nhau. Một nguyờn nhõn quan trọng của sự khụng thống nhất này là vỡ một số viện trợ ODA được rút vào ngõn sỏch Nhà nước, trong khi một số khụng theo đường ngõn sỏch mà đi trực tiếp vào những dự ỏn hỗ trợ địa phương. Một lý do khỏc là cỏc nhà tài trợ khỏc nhau thỡ cú sự tớnh toỏn khỏc nhau về sự đúng gúp của họ.
Ban Quản lý cỏc dự ỏn Bộ Y tế cú trỏch nhiệm giỳp Bộ Y tế điều phối cỏc nhà tài trợ và cỏc hỗ trợ của cỏc Tổ chức phi chớnh phủ cho ngành y tế đó bỏo cỏo rằng, vào cuối thỏng 12 năm 1998, trong lĩnh vực y tế cú tổng số 179 dự ỏn ODA đang được thực hiện, với tổng cam kết là 668 triệu USD (Ban Quản lý cỏc dự ỏn, 1999). Cỏc chương trỡnh dọc (hỗ trợ cỏc chương trỡnh y tế quốc gia), kế hoạch hoỏ gia đỡnh (KHHGD) và chăm súc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ), mỗi nhúm chiếm khoảng 1/4 của tổng cam kết. Phần cũn lại là hỗ trợ cho cỏc bệnh viện và cỏc phũng khỏm, xõy dựng chớnh sỏch và kế hoạch của ngành..
Trong số 179 dự ỏn cho y tế, cú 99 dự ỏn trực thuộc Bộ Y tế, được cung cấp tài chớnh bởi 19 nước viện trợ song phương, 4 Tổ chức Liờn hiệp quốc, Ngõn hàng Thế giới, Ngõn hàng phỏt triển chõu Á và cộng đồng chung chõu Âu... Ngoài ra, cú 106 Tổ chức phi chớnh phủ hoạt động trong lĩnh vực y tế.
Trong những năm qua, chỳng ta đó tranh thủ được một khối lượng viện trợ tương đối lớn trong lĩnh vực y tế, gúp phần đỏng kể trong việc bự đắp cho phần thiếu hụt của ngõn sỏch Nhà nước giành cho lĩnh vực này. Viện trợ cho lĩnh vực y tế chiếm tỷ trọng cao trong tổng nguồn ODA khụng hoàn lại mà cỏc nhà tài trợ cung cấp cho Việt Nam.
Số lượng dự ỏn cho lĩnh vực y tế, sức khoẻ chiếm tỷ lệ cao hơn so với một số lĩnh vực khỏc. Quy mụ của dự ỏn đó lờn đến hàng chục triệu USD đối với nguồn viện trợ khụng hoàn lại.
Việc tranh thủ nguồn ODA cho lĩnh vực này diễn ra thuận lợi là do: - Cỏc cơ quan hữu quan của Việt Nam đó phối hợp tớch cực, chủ động xõy dựng và thực hiện cỏc chương trỡnh và dự ỏn sử dụng nguồn vốn ODA cho lĩnh vực này.
- Lĩnh vực y tế sức khoẻ là một lĩnh vực xó hội mang nhiều ý nghĩa nhõn đạo và phỳc lợi cho con người nờn được cỏc nhà tài trợ quan tõm và ưu tiờn cung cấp viện trợ.
- Cơ cấu viện trợ trong lĩnh vực này cũng đó cú sự thay đổi tớch cực, chuyển từ giai đoạn hỗ trợ vật chất là chủ yếu sang giai đoạn kết hợp hỗ trợ vật chất, chuyển giao kỹ thuật, với xõy dựng năng lực chuyờn mụn và quản lý nhằm mục tiờu sử dụng cú hiệu quả nhất nguồn viện trợ.
- Việc sử dụng nguồn viện trợ trong thời gian qua phự hợp với mục tiờu ưu tiờn của Chớnh phủ trong lĩnh vực y tế như:
+ Tăng cường trang thiết bị, nõng cấp, cải tạo và xõy dựng mới cỏc cơ sở y tế cỏc cấp, đặc biệt ở cấp cơ sở, cũng như cung cấp thuốc thiết yếu nhằm cải thiện điều kiện và nõng cao chất lượng chăm súc sức khoẻ, phũng chống và chữa bệnh cho nhõn dõn.
+ Cựng với ngõn sỏch Nhà nước thực hiện tốt cỏc chương trỡnh y tế quốc gia và cỏc chương trỡnh mục tiờu về phũng chống bệnh tật, đem lại hiệu quả thiết thực như: tiờm chủng mở rộng, chăm súc sức khoẻ ban đầu,
dinh dưỡng, phũng chống lao, nhiễm khuẩn đường hụ hấp, phũng chống biếu cổ, chống sốt rột, chống tiờu chảy...
+ Đào tạo, bồi dưỡng nõng cao trỡnh độ của đội ngũ cỏn bộ chuyờn mụn và quản lý từ cấp trung ương đến cấp cơ sở thụng qua hoạt động đào tạo dài hạn và trung hạn ở nước ngoài, nghiờn cứu, khảo sỏt và cỏc lớp tập huấn ngắn hạn trong và ngoài nước.
Những tồn tại và thiếu sút
Trong thời gian qua việc sử dụng viện trợ trong lĩnh vực y tế đó bộc lộ một số tồn tại và thiếu sút cần được xem xột và khắc phục trong thời gian tới nhằm nõng cao hơn nữa hiệu quả sử dụng viện trợ. Đú là:
-Việc điều phối, phõn bổ và quản lý sử dụng chưa thực sự gắn với quy hoạch và kế hoạch phỏt triển của ngành y tế với cỏc ưu tiờn trong lĩnh vực sức khoẻ.
- Nhận thức về viện trợ cũn chưa đầy đủ và rừ ràng, nhất là khi phần lớn nguồn ODA cho lĩnh vực này trong thời gian qua là viện trợ khụng hoàn lại, dẫn đến cú nơi, cú lỳc việc sử dụng cũn dàn trải, phõn tỏn, chưa tập trung để giải quyết dứt điểm một số vấn đề sức khoẻ bức bỏch hoặc những bệnh cú ảnh hưởng trờn diện rộng.
-Chưa cõn đối và phối hợp tốt nguồn trong nước với nguồn bờn ngũai để đảm bảo cỏc mục tiờu ưu tiờn trong sự nghiệp chăm súc và bảo vệ sức khoẻ nhõn dõn.
-Vẫn cũn tỡnh trạng chồng chộo, trựng lắp trong sử dụng viện trợ: Cú những hiện tượng thừa nhiều loại trang thiết bị y tế ở đơn vị này khụng được sử dụng trong khi cú nhiều cơ sở khỏc khú khăn, thiếu thốn về trang thiết bị y tế và cơ sở vật chất; cú lĩnh vực được nhiều nhà tài trợ quan tõm và cựng tài trợ, vớ dụ lĩnh vực chăm súc sức khoẻ ban đầu cú 5 nhà tài trợ; cú chương trỡnh phũng chống bệnh tật đó được nhà nước đầu tư từ ngõn sỏnh lại nhận được nhiều viện trợ, trong khi đú cú chương trỡnh ưu tiờn thỡ
-Thiếu chương trỡnh thống nhất từ Trung ương đến địa phương đối với cụng tỏc vận động và tranh trủ viện trợ.
-Thiếu một đầu mối điều phối và quản lý viện trợ trong ngành y tế nờn việc theo dừi, giỏm sỏt và đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện cũn gặp nhiều khú khăn.
-Cụng tỏc xõy dựng dự ỏn để vận động viện trợ cũn yếu do thiếu số liệu điều tra cơ bản, đặc biệt khụng cú hệ thống chỉ tiờu để đỏnh giỏ, kiểm tra dự ỏn, thiếu thụng tin từ dưới lờn.
-Khõu quản lý sau dự ỏn cũn buụng lỏng.
-Bộ mỏy quản lý và điều hành thực hiện cỏc chương trỡnh và dự ỏn viện trợ trong lĩnh vực này cũn cồng kềnh, làm giảm hiệu quả sử dụng.
-Năng lực cỏn bộ làm cụng tỏc quản lý viện trợ của ngành cũn bị hạn chế cả về số lượng và chất lượng.
-Sự phối hợp giữa Bộ y tế và cỏc sơ quan điều phối của Chớnh phủ chưa thật chặt chẽ.
Điều phối viện trợ ODA
Tất cả cỏc nước đang phỏt triển mà đang nhận một khối lượng lớn viện trợ ODA từ cỏc nhà viện trợ và một số tổ chức khỏc nhau đều cú một vấn đề cần quan tõm là việc điều phối hoạt động của cỏc nhà tài trợ. Vấn đề này đặc biệt quan trọng ở Việt Nam vỡ cho đến tận những năm đầu của thập kỷ 90, Chớnh phủ khụng cú nhiều kinh nghiệm đối với viện trợ bờn ngoài cho ngành y tế. Năng lực quản lý và giỏm sỏt của Bộ Y tế cũn hạn chế. Việc theo dừi và điều phối hoạt động của hơn 99 dự ỏn ODA trong ngành y tế với tổng cam kết là 470 triệu USD đó là một nhiệm vụ nặng nề cho Bộ Y tế. Kết quả là đụi khi Bộ Y tế ớt cú sự tham gia trong việc xỏc định và xõy dựng cỏc dự ỏn ODA. Điều này dẫn đến 4 hậu quả xấu: Thứ nhất, một số dự ỏn y tế được viện trợ khụng tập trung vào cỏc ưu tiờn của Chớnh phủ trong lĩnh vực y tế. Thứ hai, thiếu sự điều phối giữa cỏc nhà tài trợ và Chớnh phủ cũng như là giữa cỏc nhà tài trợ với nhau dẫn đến hậu quả là cú
sự chồng chộo, trựng lặp, khụng nhất quỏn trong cỏc chương trỡnh của Nhà nước và của cỏc nhà tài trợ. Điều này làm giảm hiệu quả chung của viện trợ cho ngành y tế. Thứ ba, thiếu sự tham gia của Bộ Y tế trong việc xỏc định và thiết kế dự ỏn, cú nghĩa là cỏc cỏn bộ của Bộ đó để lỡ mất những cơ hội quý giỏ để phỏt triển năng lực trong lĩnh vực này. Thứ tư là việc thực hiện cỏc dự ỏn đầu tư cũng gặp khú khăn vỡ cỏc đối tỏc địa phương khụng cảm thấy họ là chủ dự ỏn.
Tỡnh trạng tương tự như vậy cũng thấy trong việc theo dừi và đỏnh giỏ cỏc dự ỏn viện trợ. Việc này thường được để lại cho cỏc nhà tài trợ, một phần vỡ nhu cầu và kế hoạch đỏnh giỏ là việc cỏc nhà tài trợ quan tõm nhất, phần nữa là vỡ đó vượt quỏ khả năng về nhõn lực của Bộ Y tế. Từ đú dẫn đến một kết quả là biết rất ớt về hiệu quả của viện trợ ODA đối với ngành.
Tuy nhiờn Bộ Y tế đó ngày càng quan tõm hơn trong việc điều phối cỏc hoạt động viện trợ để thỳc đẩy cỏc dự ỏn xung quanh cỏc mục tiờu và cỏc ưu tiờn chung.
3. Viện phớ
Trước kia, tất cả mọi người đều được chăm súc sức khoẻ cơ bản miễn phớ, bất kể bệnh nhõn cú khả năng chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phớ. Năm 1989, chế độ viện phớ đó được ỏp dụng ở 3 tuyến trờn (huyện, tỉnh, trung ương) trong hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, yờu cầu những bệnh nhõn cú khả năng chi trả ớt nhất là một phần chi phớ. Riờng người tàn tật, trẻ mồ cụi, gia đỡnh cỏn bộ y tế, những người nghốo đúi được thụn xúm và địa phương chứng nhận và những người mắc cỏc chứng bệnh xó hội như tõm thần, phong, lao được điều trị miễn phớ.
Năm 1985, Bộ Y tế ban hành cỏc mức phớ cho cỏc loại hỡnh khỏm, chẩn đoỏn và cỏc dịch vụ tại cỏc phũng khỏm và bệnh viện. Đối với cỏc dịch vụ nội trỳ, cũn tớnh cả chi phớ nằm viện hàng ngày. Mức phớ được quy định khỏc nhau giữa cỏc tuyến bệnh viện (Nghĩa là bệnh viện loại I, loại II, loại II, loại IV và phũng khỏm đa khoa...) Thờm vào đú, mức phớ được quy
khỏm bệnh để cấp giấy chứng nhận đủ sức khoẻ lao động là từ 25- 50000 đồng ở bệnh viện loại I, 25- 40000 đồng ở bệnh viện loại II, 18- 35000 ở bệnh viện loại III.
Từ khi ra đời (năm 1989) đến nay, lượng tiền thu từ viện phớ chi cho y tế ngày càng tăng. So với tổng ngõn sỏch của ngành y tế thỡ viện phớ chiếm tỷ trọng khụng lớn (dưới 10 %). Mặc dự khụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng ngõn sỏch y tế song viện phớ lại chiếm tỷ lệ đỏng kể (khoảng 50%) trong cỏc chi phớ ở bệnh viện hiện nay. Ngoài nguồn ngõn sỏch trung ương cũng như hỗ trợ từ ngõn sỏch địa phương, hoạt động của bệnh viện cũn phải dựa trờn nguồn thu từ viện phớ. Hiện nay đó cú hướng dẫn về việc sử dụng tiền viện phớ, đặc biệt là trong cỏc bệnh viện. 70 % số viện phớ thu được dựng để cải thiện việc cung cấp cỏc vật liệu tiờu hao (thuốc, cung cấp mỏu, hoỏ chất, nguyờn liệu cho điện quang...) và trang thiết bị y tế cho cơ sở y tế đú, 25- 28 % dựng để thưởng cho nhõn viờn và 2-8 % được chuyển lờn tuyến trờn để thành lập quỹ hỗ trợ cho bệnh viện. Bệnh viện khụng được sử dụng tiền viện phớ vào việc xõy dựng.
Việc ngõn sỏch thu được từ viện phớ tăng là một dấu hiệu tốt trong việc thu hỳt vốn đầu tư cho y tế. Tuy nhiờn, viện phớ tăng sẽ dẫn tới gỏnh nặng cho người dõn đặc biệt là người nghốo. Nghiờn cứu tại 4 tỉnh gần đõy của Bộ Y tế (1998) cho thấy cú tới 43-63 % bệnh nhõn điều trị nội trỳ ở 30 bệnh viện huyện đó khụng cú sẵn tiền để thanh toỏn viện phớ mà phải vay mượn hoặc bỏn một số tài sản. Một tỷ lệ người đó vỡ ốm, vỡ nằm viện mà trở nờn nghốo tỳng. Một yếu tố quan trọng trong vấn đề thu hồi viện phớ là phải đảm bảo cho người nghốo và người chịu thiệt thũi khụng phải chịu gỏnh nặng viện phớ. Hiện nay ở Việt Nam cú một cơ chế chớnh thức để miễn phớ cho những nhúm người nhất định như là người nghốo, tàn tật, cựu chiến binh, trẻ mồ cụi và một số người mắc phải một số bệnh cụ thể như lao, phong... Thờm vào đú, trẻ em nhận được một số dịch vụ miễn phớ từ cỏc chương trỡnh dọc do trung ương hoặc cỏc tổ chức viện trợ trực tiếp cấp vốn. Trước mắt, khi những nguồn thu khỏc cũn hạn chế, chỳng ta chưa thể giảm mức thu viện phớ, song trong tương lai, cú lẽ phải khống chế nguồn thu này để bảo vệ lợi ớch của người nghốo.
4.Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế được chớnh thức bắt đầu ở Việt Nam năm 1993. Cho đến nay, số thu từ bảo hiểm y tế ngày càng tăng và trở thành nguồn thu khỏ quan trọng trong tổng ngõn sỏch y tế (chiếm khoảng 16 % tổng ngõn sỏch y tế). Hiện nay, chỳng ta cú hai phương thức bảo hiểm. Đú là phương thức bảo hiểm bắt buộc đối với tất cả cỏn bộ, nhõn viờn Nhà nước đương chức cũng như đó nghỉ hưu và cỏc doanh nghiệp ngoài quốc doanh lớn (cú trờn 10 nhõn viờn) và phương thức bảo hiểm tự nguyện nhằm vào cỏc đối tượng cũn lại như nụng dõn, học sinh phổ thụng và những đối tượng khỏc.
Hiện nay, cựng với viện phớ, bảo hiểm y tế trở thành nguồn thu đỏng kể phục vụ cho cỏc hoạt động y tế, gúp phần làm giảm sự căng thẳng cho ngõn sỏch Nhà nước. Hỡnh thức bảo hiểm y tế là một hỡnh thức làm tăng kinh phớ cho y tế một cỏch cụng bằng, phự hợp với hầu hết mọi đối tượng trong xó hội cần được phỏt huy nhằm tăng nguồn thu cho cỏc hoạt động đầu tư y tế cà làm giảm gỏnh nặng của người dõn khi mắc bệnh và phải điều trị.
Theo số liệu trong bảng 7- Hoạt động bảo hiểm y tế giai đoạn 1993-