Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ (1958) là hai tác giả Việt Nam đầu tiên thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm vùng CSTL. Sau đó ở miền Nam, Hoàng Tiến Bảo cũng thực hiện phẫu thuật loại bệnh này. Cho đến năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo về bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lưng cùng và Trần Quang Việp (1966) thông báo hình ảnh chụp X quang TVĐĐ vùng CSTL. [18], [19]
Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống ở bệnh nhân có bệnh lý CSTL và năm 1978 – 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện 103. Từ đó đến nay việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ vùng CSTL không ngừng phát triển và hoàn
thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả cao như chụp CLVT và chụp CHT. Đặc biệt tại khoa PTTK viện 103 - HVQY là một trung tâm PTTK lớn, đã phẫu thuật hơn 7.000 bệnh nhân TVĐĐ từ năm 1977- 2006 ở hầu các thể đã đem lại kết quả khả quan. [18], [19]
Ngoài ra còn rất nhiều công trình nghiên cứu khác của các tác giả Nguyễn Mai Hương ( 2001), Trần Trung ( 2008)….
1.5. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.5.1. Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
Thông thường, chụp CHT CSTL trong bệnh thoát vị đĩa đệm chỉ sử dụng ba loại xung cơ bản là SE T1W, FSE T2W theo hướng sagital, FSE T2W theo hướng axial. [11], [22]
1.5.2. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.* Chuẩn bị dụng cụ: * Chuẩn bị dụng cụ:
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla. - Coil cột sống thắt lưng.
- Quần áo chuyên dụng cho bệnh nhân chụp CHT, tai nghe chuyên dụng.
- Các phương tiện hỗ trợ khác như dải băng cố định.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Gọi rõ họ tên bệnh nhân chuẩn bị ngoài cửa phòng chụp, kiểm tra lại chính xác các thông tin bệnh nhân, xác định lại bệnh nhân không có các chống chỉ định chụp CHT ( Bệnh nhân có máy trợ thính, máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo, mảnh đạn, nẹp vít, bình oxy …).
- Hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ hết các vật dụng kim loại trên người như đồng hồ, điện thoại, kẹp tóc, kính mắt…và yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi chụp
- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dụng cho chụp CHT.
- Kiểm tra kỹ lưỡng một lần nữa bằng máy quét phát hiện từ tính trước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp.
- Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp.
* Tiến hành kỹ thuật:
- Đặt coil và tư thế bệnh nhân:
+ Chọn Coil thắt lưng, đặt đúng vị trí trên bàn máy.
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng vào máy ( head first supine), đặt cột sống thắt lưng được chụp vào giữa coil. Hai chân co nhẹ và kê gối đệm ở khoeo chân, hai tay xuôi theo cơ thể.
+ Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí. Cho bệnh nhân đeo tai nghe chuyên dụng. Chỉnh tia laser vào giữa coil ( thường vào giữa rốn bệnh nhân).
+ Ấn nút tự động đẩy bàn vào trong sau khi đã lấy chính xác tia trung tâm.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí tia trung tâm. - Các thông số kỹ thuật.
+ Ảnh định hướng ( localiser) được cắt trong thời gian ngắn ( <25s)
theo 3 hướng sagital, coronal và axial.
Hình 2.2: Ảnh định hướng theo 3 mặt phẳng sagital, coronal và axial.
+ Chọn chương trình chụp cộng hưởng từ CSTL đã cài đặt sẵn gồm các chuỗi xung T2W và T1W theo hướng sagital, T2W theo hướng axial. Ngoài ra có thể dùng thêm các xung khác trong các điều kiện cụ thể.
+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital: Đặt các lát cắt xong song với trục của cột sống đồng thời các slice phải ôm hết tất cả các thân đốt sống. Thay đổi FOV đủ lớn để lấy được từ D11 – S1( 350mm).
Hình 2.3: Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital.
+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial: Đặt các lát cắt song song với các tầng đĩa đệm trên sagital – localiser và coronal – localiser. Một lưới lọc được đặt ở phía trước cột sống thể chống giao động nhiễu của thành bụng và các mạch máu của ổ bụng.
Hình 2.4: Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial.
+ Sau khi đã đặt xong các xung cần khảo sát thì máy sẽ tự động chạy cho đến khi hết các chuỗi xung.
+ Xác nhận việc đã chụp xong, đưa bệnh nhân ra khỏi phòng chụp và hẹn lấy kết quả.Tiến hành làm phim và in phim.
+ Xem kết quả đọc phim của bác sĩ chính trong khoa, ghi nhận hình ảnh CHT của bệnh nhân.
1.5.3. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng bình thường [19], [25], [26]
Tủy sống, thân đốt sống, rễ thần kinh và cơ quanh cạnh cột sống có cùng cường độ tín hiệu trên ảnh T1W và T2W .
Dịch não tủy có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do vậy trên ảnh T1W dịch não tủy cho hình tối nhưng lại cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W và biểu hiện trên ảnh CHT là hình sáng trắng đồng nhất.
Vỏ xương cứng, tổ chức đóng vôi và không khí không cho tín hiệu trên ảnh
T2W SAG
T2W AXI
T1W và T2W.
Nhân nhầy đĩa đệm bình thường chưa bị thoái hóa còn chứa nhiều nước cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W và nhìn sáng trắng.
Lớp mỡ ngoài màng cứng cũng như mỡ dưới da cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và T2W, nhìn trên hình CHT thất hình sáng trắng.
1.5.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm.
* Các dấu hiệu trực tiếp của TVĐĐ trên phim CHT. [14], [26]
- Hình ảnh khối thoát vị: là hình ảnh khối giảm tín hiệu trên ảnh T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ, chiều cao của đĩa đệm cũng bị giảm.
- TVĐĐ ra trước là hình ảnh khối thoát vị di chuyển ra phía trước cột sống. - TVĐĐ và thân đốt sống là hình ảnh khối thoát vị di chuyển hướng lên trên hay xuống dưới vào trong thân đốt sống liền kề.
- TVĐĐ vào trong lỗ ghép là ổ thoát vị hướng sang bên vào trong lỗ ghép. - TVĐĐ bên ngoài lỗ ghép là ổ thoát vị hướng ra phía bên của cột sống nhưng nằm ngoài lỗ ghép.
- Thoát vị dưới dây chằng dọc sau: là khối thoát vị nằm phía trước dây chằng dọc sau, dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị xuyên dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Thoát vị đĩa đệm ra sau là ổ thoát vị di chuyển ra phía sau cột sống. TVĐĐ ra sau được chia ra làm:
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm là khối thoát vị di chuyển vào trung tâm ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh bên phải là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh bên phải ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh bên trái là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh bên trái ống sống.
+ TVĐĐ ra sau cạnh hai bên là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh hai bên ống sống.
* Các dấu hiệu gián tiếp của TVĐĐ trên phim CHT. [14], [19]
Hẹp ống sống: được đánh giá bằng cách đo đường kính trước – sau của ống sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và ảnh T2W hướng cắt ngang ở những lớp cắt qua đĩa đệm. Các độ hẹp ống sống được chia theo cách chia của các tác giả Verbiest ( 1976) và Modic M.T (1999) ra làm 4 mức độ
- Hẹp nhẹ: đường kính trước sau ống sống còn 10 mm đến 12 mm - Hẹp vừa: đường kính trước sau ống sống còn 7 mm đến 9 mm - Hẹp nặng: đường kính trước sau ống sống còn 4 mm đến 6 mm - Hẹp rất nặng: đườn kính trước sau ống sống dưới 4mm
Hẹp lỗ ghép: được đánh giá nhờ so sánh với lỗ ghép trên và dưới liền kề trên ảnh T1W và T2W lớp cắt đứng dọc bên.
Chèn ép rễ thần kinh: được đánh giá về số lượng rễ thần kinh vị chèn ép cụ thể là một rễ hay hai rễ hay nhiều hơn.
Các dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm:
- Đĩa đệm thoái hóa có hình ảnh giảm tín hiệu và chiều cao trên ảnh T2W cắt đứng dọc so với đĩa đệm bình thường.
- Phồng đĩa đệm xác định bằng cách so sánh bờ thân đốt sống liền kề và đĩa đệm phía trên và dưới trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc và ngang.
Các dấu hiệu thoái hóa CSTL:
- Giảm hoặc mất đường cong sinh lý: là hình ảnh cột sống thẳng, mất ưỡn thắt lưng, gập góc trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc.
- Mỏ xương thân đốt sống: là những biến đổi tín hiệu có hình nhọn giống như gai phát triển từ bờ trước hoặc bờ sau thân đốt sống thấy được trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc.
- Giảm chiều cao thân đốt sống: là tình trạng thân đốt sống có chiều cao giảm hơn so với các đốt sống liền kề.
- Hẹp khoang gian đốt: là hình ảnh khe khớp hẹp không đều, bờ không đều, không dính khớp.
- Vôi hóa dây chằng dọc trước, dọc sau và dây chằng vàng: biểu hiện đường giảm tín hiệu dày lên không đều, đối với dày phì đại dây chằng vàng đo trên ảnh axial chiều dày trên 3mm
1.5.5. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Chụp CHT hiện nay là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và rễ ngoại vi. Ngoài ra cộng hưởng từ còn có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thường qui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, cho phép người thày thuốc xem ống sống theo nhiều hướng khác nhau nhờ sử dụng chương trình hình chiếu cường độ tối đa (MIP). Chụp CHT là phương pháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho thầy thuốc và bệnh nhân.
cột sống. Vì vậy chụp CHT được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp bệnh lý về cột sống như bệnh lý viêm cột sống, lao cột sống, u xương vùng cột sống… và đặc biệt là thoát vị đĩa đệm mà chụp CLVT không chẩn đoán được.
Tuy nhiên, CHT cũng có những chống chỉ định đối với người bệnh mang máy tạo nhịp tim, người có mảnh kim khí ở cột sống do vết thương cũ hoặc sau mổ tủy sống còn để lại những clip cầm máu. Bệnh nhân còn phương tiện nẹp vít kim loại ở cột sống. Bệnh nhân loạn thần phản ứng, kích thích, sợ hãi. Nếu chụp cần phải cho bệnh nhân ngủ sâu.
Ưu điểm của CHT là có thể khảo sát các lớp cắt với các xung theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mặt phẳng nằm ngang ( axial), mặt phẳng đứng ngang ( coronal)
Hình ảnh T2W cắt đứng dọc( sagittal): cho biết những thông tin sau đây về cột sống, tủy sống và nhân nhày đĩa đệm.
- Mức độ thoái hóa đĩa đệm: nhân nhầy đĩa đệm bị thoái hóa, mất nước cho cường độ tín hiệu thấp trên ảnh T2W và nhìn tối hoặc đen sậm trên ảnh CHT. Có thể thấy nhiều đĩa đệm thoái hóa nhưng chỉ có một hoặc hai đĩa thoát vị.
- Vị trí và các tầng thoát vị: thoát vị một đĩa( thoát vị một tầng) hay thoát vị nhiều đĩa đệm ( thoát vị đa tầng), thoát vị nhiều đĩa liền kề hay cách tầng ( ví dụ thoát vị L1-L2 và L4-L5 là thoát vị cách tầng, thoát vị L4-L5 và L5-S1 là thoát vị hai tầng liền kề nhau).
- Cho biết mối liên quan giữa nhân nhầy đĩa đệm và dây chằng dọc sau, cụ thể: thoát vị dưới dây chằng hay thoát vị đã xuyên rách dây chằng dọc sau.
- Tình trạng đĩa đệm thoát vị: thoát vị còn hay không còn nhân nhầy đĩa đệm. Có mảnh rời đĩa đệm di trú tự do trong ống sống không.
thân đốt sống ( thoát vị Schmorl).
- Có hình ảnh hẹp ống sống theo chiều trước sau không? Có thoái hóa cột sống tạo thành các gai xương thân đốt sống không?
- Đốt sống có bị trượt không, trượt là do thoái hóa hay trượt đốt sống có hở eo. Có thể phát hiện nang túi cùng hoặc nang rễ thần kinh ( nang Tarlov).
- Hình ảnh phì đại và cốt hóa dây chằng vàng gây chèn ép tủy. Trên ảnh CHT, hình ảnh phì đại và cốt hóa dây chằng vàng cho cường độ tín hiệu thấp trên cả ảnh T1W và T2W.
Hình ảnh T2W cắt ngang ( hướng axial) cho biết những thông tin sau:
- Hướng thoát vị: thoát vị đường giữa, thoát vị bên, thoát vị trong lỗ ghép hay ngoài lỗ ghép.
- Cho biết mức độ chèn ép tủy và bao rễ thần kinh. - Cho biết tình trạng lỗ ghép bị hẹp.
Tuy nhiên, CHT có thể gặp khó khăn trong việc nhận ra các mảnh thoát vị rời . Chúng có tín hiệu thay đổi trên T1W và T2W, tiêm thuốc đối quang từ có thể giúp nhận ra và xác định đặc điểm. Các mảnh thoát vị này thường bắt thuốc viền. Đĩa đệm rời thường thấy nhiều nhất ở ngay phía trước dây chằng dọc sau và khoang ngoài màng cứng phía trước.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứuTiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tiêu chuẩn lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ CSTL theo tiêu chuẩn M. Saporta (1970).
- Tiêu chuẩn CĐHA: Các bệnh nhân đều được chụp CHT CSTL tại khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai có hình ảnh TVĐĐ CSTL.
Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả những bệnh nhân không thoả mãn điều kiện trên, bệnh nhân đã điều trị thoát vị đĩa đệm trước đó.
2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 21/03/2016 đến 30/05/20162.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu- mô tả cắt ngang
2.3.2. Cách chọn mẫu
Lấy tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là TVĐĐ CSTL trên lâm sàng, được chụp CHT CSTL trong thời gian từ 21/03/2016 đến 30/05/2016 và có hình ảnh TVĐĐ trên phim chụp đưa vào nghiên cứu.
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin
Xem phiếu chỉ định chụp CHT của bệnh nhân hoặc khai thác trực tiếp từ bệnh nhân để thu thập các thông tin hành chính như: Họ tên, tuổi, giới tính.
hướng cắt, độ dày lớp cắt, trường nhìn, ma trận nhằm thu thập các hình ảnh rõ nhất của bệnh và hạn chế cao nhất các yếu tố gây nhiễu.
Tổng hợp toàn bộ các thông tin thu thập được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu dành riêng cho đề tài.
2.3.4. Biện pháp hạn chế sai số
Chọn toàn bộ những người tham gia nghiên cứu đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Bệnh án điều tra phải đầy đủ thông tin và dễ hiểu
Có người giám sát khi thu thập thông tin: là các kỹ thuật viên làm việc trên máy CHT.
Xem phiếu kết quả của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để lấy số liệu.
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm Mcrosoft Office Excel 2007
2.3.6. Các biến số nghiên cứu.
- Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: < 30, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, ≥ 60 (theo tác giả Trần Trung) ; giới: nam, nữ.
- Các biến số về đặc điểm hình ảnh CHT của TVĐĐ CSTL.
Các dấu hiệu về thoái hóa CSTL: trượt thân đốt sống, đường cong sinh lý,