Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong lâm sàng bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý vật lý mới, nguyên lý của sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử được thử nghiệm đầu tiên vào năm 1980 do một nhóm nghiên cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người. [26]
Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử có trong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tử Hidro làm cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể(70% cơ thể là nước) và có moment từ hạt nhân tương đối mạnh. Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó lại dùng các chuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó và vận chuyển các vectơ từ hóa, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng
nhận được. Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình CHT [25]. Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lý tưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm. Đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2W do có chứa nước. Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dây chằng dọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề. Khi có thoát vị các ranh giới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường và lồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống, trong đó có thoát vị ra sau hay gặp nhất. [12]
Hình ảnh thoát vị trên lát cắt ngang gồm hình thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tủy và các chèn ép. [9]
Chụp CHT cũng còn một số nhược điểm như: về hình ảnh đôi khi khó phân biệt xương với phần mềm, kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ. Chống chỉ định với người mang dụng cụ kim loại trong người( máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo…), tình trạng bệnh nhân quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh. [11], [22]
Tóm lại, chụp CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao cho TVĐĐ CSTL, gần như là tiêu chuẩn để chẩn đoán vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi, có thể phát hiện thoát vị khi không có triệu chứng.
1.4. Các nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước đây. 1.4.1. Trên thế giới.
Danh từ “ sciatica” có nghĩa là “ đau thần kinh tọa” được biết đến từ thời Hyppocrates ( 460 – 377 TCN), nhưng mãi về sau này người ta mới hiều được nguyên nhân của đau thần kinh tọa chủ yếu là do căn nguyên đĩa đệm. [19]
Key CA ( 1838) ghi nhận 2 trường hợp đè ép tủy do đĩa đệm và dây chằng cột sống phía sau gây hẹp ống sống. Luschka ( 1858) đã mô tả khá chi tiết giải phẫu đĩa đệm cột sống. [18]
Lasegue ( 1864) cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng cấp với đau thần kinh tọa thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh hông to. Dấu hiệu này được mang tên ông ( dấu hiệu Lasegue) và được sử dụng cho đến ngày nay. [15]
Kocher ( 1896) mô tả đầu tiên bệnh nhân bị lồi đĩa đệm, từ đó trở đi, người ta bắt đầu hiểu biết về bệnh này. [28]
Schmorl là nhà giải phẫu bệnh lý đã phát hiện thấy nhân nhầy đĩa đệm chui vào phần xốp của thân đốt sống, phát hiện này đã được mang tên ông và gọi là “ thoát vị Schmorl” – phát hiện dễ dàng trên phim cột sống quy ước và đặc biệt là trên ảnh cộng hưởng từ. [19]
Schmorl và Junghans đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra những quan điểm hiện đại về bệnh đĩa đệm giữa các đốt sống và cho xuất bản tác phẩm kinh điển đầu tiên về “ cột sống con người khỏe mạnh và bệnh lý” năm 1971. Cuốn sách được mọi người biết đến qua bản dịch tiếng anh. [24]
Mixter và Barr ( 1934) cho rằng sự rách đĩa đệm là nguyên nhân nên các triệu chứng chèn ép tủy và ủng hộ quan điểm điều trị bằng phẫu thuật. Năm 1935, chính Mixter và Ayer đã báo cáo phẫu thuật thành công 34 trường hợp bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Từ đó trở đi, phẫu thuật về thoát vị đĩa đệm ngày càng nhiều. [3], [13]
Đặc biệt trong những thập kỷ tiếp theo của thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chụp cản quang đĩa đệm cột sống của Junghans ( 1931), Lindblom ( 1948). Chụp tĩnh mạch thắt lưng đường xuyên mỏm gai của Fischgold ( 1952). Chụp bao rễ thần kinh của Hemburger ( 1967).
Theo công trình nghiên cứu của một số tác giả D. Jeanbourquin, Ch. Pharabon, Ch. Dersier năm 1985 chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chụp X quang - phẫu thuật trên 105 trường hợp cho thấy vai trò của chụp CLVT chẩn đoán chính xác tới 89,5% các trường hợp. Trong 10 trường hợp chẩn đoán không đúng, có 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm kết hợp với hẹp ống sống và do hai khuyết điểm kỹ thuật ( cắt lớp không hoàn toàn thẳng góc với cột sống). [19]
Từ khi có máy CHT ra đời, lần lượt các tác giả Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự, Taira và cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hưởng từ là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán và tiên lượng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1.4.2. Tại Việt Nam.
Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ (1958) là hai tác giả Việt Nam đầu tiên thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm vùng CSTL. Sau đó ở miền Nam, Hoàng Tiến Bảo cũng thực hiện phẫu thuật loại bệnh này. Cho đến năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo về bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lưng cùng và Trần Quang Việp (1966) thông báo hình ảnh chụp X quang TVĐĐ vùng CSTL. [18], [19]
Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống ở bệnh nhân có bệnh lý CSTL và năm 1978 – 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện 103. Từ đó đến nay việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ vùng CSTL không ngừng phát triển và hoàn
thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả cao như chụp CLVT và chụp CHT. Đặc biệt tại khoa PTTK viện 103 - HVQY là một trung tâm PTTK lớn, đã phẫu thuật hơn 7.000 bệnh nhân TVĐĐ từ năm 1977- 2006 ở hầu các thể đã đem lại kết quả khả quan. [18], [19]
Ngoài ra còn rất nhiều công trình nghiên cứu khác của các tác giả Nguyễn Mai Hương ( 2001), Trần Trung ( 2008)….
1.5. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.5.1. Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.
Thông thường, chụp CHT CSTL trong bệnh thoát vị đĩa đệm chỉ sử dụng ba loại xung cơ bản là SE T1W, FSE T2W theo hướng sagital, FSE T2W theo hướng axial. [11], [22]
1.5.2. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng.* Chuẩn bị dụng cụ: * Chuẩn bị dụng cụ:
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla. - Coil cột sống thắt lưng.
- Quần áo chuyên dụng cho bệnh nhân chụp CHT, tai nghe chuyên dụng.
- Các phương tiện hỗ trợ khác như dải băng cố định.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Gọi rõ họ tên bệnh nhân chuẩn bị ngoài cửa phòng chụp, kiểm tra lại chính xác các thông tin bệnh nhân, xác định lại bệnh nhân không có các chống chỉ định chụp CHT ( Bệnh nhân có máy trợ thính, máy tạo nhịp tim, van tim nhân tạo, mảnh đạn, nẹp vít, bình oxy …).
- Hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ hết các vật dụng kim loại trên người như đồng hồ, điện thoại, kẹp tóc, kính mắt…và yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi chụp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân thay đồ, mặc quần áo chuyên dụng cho chụp CHT.
- Kiểm tra kỹ lưỡng một lần nữa bằng máy quét phát hiện từ tính trước khi cho bệnh nhân vào phòng chụp.
- Căn dặn bệnh nhân giữ nguyên tư thế khi đang chụp.
* Tiến hành kỹ thuật:
- Đặt coil và tư thế bệnh nhân:
+ Chọn Coil thắt lưng, đặt đúng vị trí trên bàn máy.
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, đầu hướng vào máy ( head first supine), đặt cột sống thắt lưng được chụp vào giữa coil. Hai chân co nhẹ và kê gối đệm ở khoeo chân, hai tay xuôi theo cơ thể.
+ Kiểm tra các dắc cắm đúng vị trí. Cho bệnh nhân đeo tai nghe chuyên dụng. Chỉnh tia laser vào giữa coil ( thường vào giữa rốn bệnh nhân).
+ Ấn nút tự động đẩy bàn vào trong sau khi đã lấy chính xác tia trung tâm.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí tia trung tâm. - Các thông số kỹ thuật.
+ Ảnh định hướng ( localiser) được cắt trong thời gian ngắn ( <25s)
theo 3 hướng sagital, coronal và axial.
Hình 2.2: Ảnh định hướng theo 3 mặt phẳng sagital, coronal và axial.
+ Chọn chương trình chụp cộng hưởng từ CSTL đã cài đặt sẵn gồm các chuỗi xung T2W và T1W theo hướng sagital, T2W theo hướng axial. Ngoài ra có thể dùng thêm các xung khác trong các điều kiện cụ thể.
+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital: Đặt các lát cắt xong song với trục của cột sống đồng thời các slice phải ôm hết tất cả các thân đốt sống. Thay đổi FOV đủ lớn để lấy được từ D11 – S1( 350mm).
Hình 2.3: Định vị trường cắt cho mặt phẳng sagital.
+ Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial: Đặt các lát cắt song song với các tầng đĩa đệm trên sagital – localiser và coronal – localiser. Một lưới lọc được đặt ở phía trước cột sống thể chống giao động nhiễu của thành bụng và các mạch máu của ổ bụng.
Hình 2.4: Định vị trường cắt cho mặt phẳng axial.
+ Sau khi đã đặt xong các xung cần khảo sát thì máy sẽ tự động chạy cho đến khi hết các chuỗi xung.
+ Xác nhận việc đã chụp xong, đưa bệnh nhân ra khỏi phòng chụp và hẹn lấy kết quả.Tiến hành làm phim và in phim.
+ Xem kết quả đọc phim của bác sĩ chính trong khoa, ghi nhận hình ảnh CHT của bệnh nhân.
1.5.3. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng bình thường [19], [25], [26]
Tủy sống, thân đốt sống, rễ thần kinh và cơ quanh cạnh cột sống có cùng cường độ tín hiệu trên ảnh T1W và T2W .
Dịch não tủy có cường độ tín hiệu thấp hơn so với tủy sống do vậy trên ảnh T1W dịch não tủy cho hình tối nhưng lại cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W và biểu hiện trên ảnh CHT là hình sáng trắng đồng nhất.
Vỏ xương cứng, tổ chức đóng vôi và không khí không cho tín hiệu trên ảnh
T2W SAG
T2W AXI
T1W và T2W.
Nhân nhầy đĩa đệm bình thường chưa bị thoái hóa còn chứa nhiều nước cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W và nhìn sáng trắng.
Lớp mỡ ngoài màng cứng cũng như mỡ dưới da cho cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1W và T2W, nhìn trên hình CHT thất hình sáng trắng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.5.4. Hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm.
* Các dấu hiệu trực tiếp của TVĐĐ trên phim CHT. [14], [26]
- Hình ảnh khối thoát vị: là hình ảnh khối giảm tín hiệu trên ảnh T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ, chiều cao của đĩa đệm cũng bị giảm.
- TVĐĐ ra trước là hình ảnh khối thoát vị di chuyển ra phía trước cột sống. - TVĐĐ và thân đốt sống là hình ảnh khối thoát vị di chuyển hướng lên trên hay xuống dưới vào trong thân đốt sống liền kề.
- TVĐĐ vào trong lỗ ghép là ổ thoát vị hướng sang bên vào trong lỗ ghép. - TVĐĐ bên ngoài lỗ ghép là ổ thoát vị hướng ra phía bên của cột sống nhưng nằm ngoài lỗ ghép.
- Thoát vị dưới dây chằng dọc sau: là khối thoát vị nằm phía trước dây chằng dọc sau, dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách.
- Thoát vị xuyên dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống.
- Thoát vị đĩa đệm ra sau là ổ thoát vị di chuyển ra phía sau cột sống. TVĐĐ ra sau được chia ra làm:
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm là khối thoát vị di chuyển vào trung tâm ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh bên phải là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh bên phải ống sống.
+ TVĐĐ ra sau thể trung tâm cạnh bên trái là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh bên trái ống sống.
+ TVĐĐ ra sau cạnh hai bên là khối thoát vị di chuyển ra phía sau vào cạnh hai bên ống sống.
* Các dấu hiệu gián tiếp của TVĐĐ trên phim CHT. [14], [19]
Hẹp ống sống: được đánh giá bằng cách đo đường kính trước – sau của ống sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và ảnh T2W hướng cắt ngang ở những lớp cắt qua đĩa đệm. Các độ hẹp ống sống được chia theo cách chia của các tác giả Verbiest ( 1976) và Modic M.T (1999) ra làm 4 mức độ
- Hẹp nhẹ: đường kính trước sau ống sống còn 10 mm đến 12 mm - Hẹp vừa: đường kính trước sau ống sống còn 7 mm đến 9 mm - Hẹp nặng: đường kính trước sau ống sống còn 4 mm đến 6 mm - Hẹp rất nặng: đườn kính trước sau ống sống dưới 4mm
Hẹp lỗ ghép: được đánh giá nhờ so sánh với lỗ ghép trên và dưới liền kề trên ảnh T1W và T2W lớp cắt đứng dọc bên.
Chèn ép rễ thần kinh: được đánh giá về số lượng rễ thần kinh vị chèn ép cụ thể là một rễ hay hai rễ hay nhiều hơn.
Các dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm:
- Đĩa đệm thoái hóa có hình ảnh giảm tín hiệu và chiều cao trên ảnh T2W cắt đứng dọc so với đĩa đệm bình thường.
- Phồng đĩa đệm xác định bằng cách so sánh bờ thân đốt sống liền kề và đĩa đệm phía trên và dưới trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc và ngang.
Các dấu hiệu thoái hóa CSTL:
- Giảm hoặc mất đường cong sinh lý: là hình ảnh cột sống thẳng, mất ưỡn thắt lưng, gập góc trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc.
- Mỏ xương thân đốt sống: là những biến đổi tín hiệu có hình nhọn giống như gai phát triển từ bờ trước hoặc bờ sau thân đốt sống thấy được trên ảnh T1W và T2W cắt đứng dọc.
- Giảm chiều cao thân đốt sống: là tình trạng thân đốt sống có chiều cao giảm hơn so với các đốt sống liền kề.
- Hẹp khoang gian đốt: là hình ảnh khe khớp hẹp không đều, bờ không đều, không dính khớp.
- Vôi hóa dây chằng dọc trước, dọc sau và dây chằng vàng: biểu hiện đường giảm tín hiệu dày lên không đều, đối với dày phì đại dây chằng vàng đo trên ảnh axial chiều dày trên 3mm
1.5.5. Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm.
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Chụp CHT hiện nay là phương pháp rất tốt cho chẩn đoán thoát vị đĩa đệm vì cho hình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và rễ ngoại vi. Ngoài ra cộng hưởng từ còn có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thường qui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, cho phép người thày thuốc xem ống