1. 1. 3. 1. Điều trị nội khoa
Các thuốc chẹn beta:
Các thuốc chẹn beta có tác dụng làm giảm cung lượng tim và làm co mạch nội tạng do có tác dụng ức chế thụ thể beta-2 của các tạng.
Khoảng 15-20% bệnh nhân có chống chỉ định việc sử dụng các thuốc chẹn beta bao gồm suy tim sung huyết, hen phế quản, block nhĩ thất, nhịp chậm, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại vi nặng, đái tháo đường phụ thuộc insulin.
Vasopressin và terlipressin:
Vasopressin là một chất co mạch mạnh, làm giảm đáng kể lưu lượng máu nội tạng. Sau khi truyền tĩnh mạch vasopressin, Bosch và CS thấy chênh áp cửa - chủ giảm ở 23% số bệnh nhân và áp lực trong búi giãn TM giảm ở
14% số bệnh nhân [17].
Somatostatin và các dẫn chất của Somatostatin:
Somatostatin là một peptide có hoạt tính sinh học được tìm thấy trong nhiều mô như não, tuyến tụy, đường tiêu hóa trên, và tế bào thần kinh ở ruột. Somatostatin truyền tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu ở gan và giảm áp lực TMC ở những bệnh nhân bị xơ gan [17].
Octreotide là một dẫn chất của somatostatin có thời gian bán thải là 1,5 giờ. Tác dụng của octreotide mạnh hơn so với somatostatin tự nhiên trong ức chế glucagon và hormone tăng trưởng [75].
Các thuốc giãn mạch nhóm Nitrates:
Cả nitroglycerin tác dụng ngắn và các chế phẩm tác dụng dài hơn,
isosorbide-5-mononitrate và isosorbide dinitrate có tác dụng gây giãn mạch thông qua NO.
Thuốc lợi tiểu:
Điều trị bằng thuốc lợi tiểu spironolactone cộng với một chế độ ăn ít
muối có thể làm giảm chênh áp cửa - chủ ở bệnh nhân xơ gan còn bù.
1. 1. 3. 2. Các phương pháp điều trị bằng nội soi
Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi:
Nội soi thắt búi giãn là phương pháp điều trị cơ bản và được lựa chọn
đầu tiên đối với bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD và cũng là phương pháp dự phòng CMTH tái phát. Khoảng 90% các trường hợp giãn
TMTQ được điều trị thành công bằng nội soi. Điều trị bằng nội soi cũng có
thể thực hiện nhiều lần nếu có CMTH tái phát [92].
Gây tắc búi giãn qua nội soi bằng keo sinh học:
Chất keo sinh học thường dùng là N-Butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) dễ đông cứng khi tiếp xúc với máu. Phần lớn các báo cáo trước đây đều sử dụng
NBCA trong điều trị giãn TMDD. Nội soi tiêm chất keo sinh học vào búi giãn có thể gây ra một số biến chứng đó là huyết khối ĐM phổi, gây tắc TM lách hoặc TMC và một số biến chứng khác[39].
Một số phương pháp khác trong cấp cứu CMTH do vỡ giãn TMTQ, TMDD:
Bóng chèn thực quản.
Cầm máu bằng kẹp clip qua nội soi.
1. 1. 3. 3. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật điều trị tăng áp lực TMC có 2 nhóm chính: phẫu thuật tạo shunt hạ áp TMCvà ghép gan.
Phẫu thuật tạo shunt hạ áp TMC: các phẫu thuật tạo shunt giảm áp được chia thành 3 nhóm: (1) phẫu thuật tạo shunt toàn bộ, làm giảm toàn bộ áp lực TMC; (2) phẫu thuật tạo shunt bán phần, làm giảm áp lực TMC xuống còn 12 mmHg hoặc ít hơn, còn dòng chảy TMC; và (3) phẫu thuật tạo shunt chọn lọc
làm giảm áp lực các búi giãn TMTQ, TMDD nhưng vẫn giữ nguyên áp lực TMC và dòng chảy TMC.
Ghép gan: là một phương pháp phẫu thuật đặc biệt và là phương pháp tốt nhất đểđiều trịtăng áp lực tính mạch cửa.
1. 1. 3. 4. Các phương pháp can thiệp nội mạch
Gây xơ búi giãn TMDD ngược dòng có sử dụng bóng chèn (BRTO - Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration):
Điều trị giãn TMDD cũng gặp nhiều khó khăn hơn so với giãn TMTQ, nội soi ít có hiệu quả hơn so với giãn TMTQ.
Trong các trường hợp bệnh nhân giãn TMDD có khoảng 39%- 85% có dẫn lưu về TM thận hay shunt vị thận trái [54],[55],[95]. Nguyên lý của
phương pháp là đưa ống thông có gắn bóng chèn ngược dòng từ tĩnh mạch thận trái lên búi giãn TMDD. Bơm bóng ngăn đường dẫn lưu về TM thận và qua ống thông gắn bóng bơm chất gây xơ vào búi giãn TMDD. Sau đó đợi khoảng 4 giờđến 6 giờ, tháo bóng chèn và rút ống thông.
Hiệu quả của kỹ thuật đã được chứng minh qua các nghiên cứu, nhìn
chung đây là kỹ thuật rất có hiệu quả trong kiểm soát biến chứng CMTH do giãn TMDD và là kỹ thuật khá an toàn[54],[55],[67],[95].
Gần đây, một số tác giả đã sử dụng dụng cụ Amplatzer hoặc vòng xoắn kim loại để đóng shunt vị thận thay cho việc sử dụng bóng chèn, nhờ đó bệnh nhân không phải nằm chờ tác dụng của chất gây xơ như trước đây, kỹ thuật này gọi là PARTO (Plug-Assisted RetrogradeTransvenous Obliteration)hoặc CARTO (Coil-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration) (hình 1. 4)[62],[76].
Hình 1. 4. Kỹ thuật nút búi giãn TMDD ngược dòng sử dụng vòng xoắn kim loại đểđóng shunt vị thận
(nguồn [76])
Gây tắc búi giãn TM xuyên gan qua da (PTVO - Percutaneous Transhepatic Variceal Obliteration):
Là một trong các kỹ thuật can thiệp nội mạch được sử dụng để điều trị
các chảy máu tiêu hoá do giãn vỡ giãn TMTQ, TMDD.
Nguyên lý của kỹ thuật: dưới hướng dẫn của siêu âm, chọc kim xuyên gan qua da vào nhánh TMC phải hoặc trái. Qua đó đưa các ống thông vào các
nhánh TM giãn và bơm tắc búi giãn TM. Vật liệu tắc mạch thường được sử
dụng là hỗn hợp của N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) và Lipiodol. Trong một số trường hợp có thể dùng các vòng xoắn kim loại (coils)[72].
Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) (xin trình bày ở phần1. 3).