nhóm được làm can thiệp
2. 4. 3. 1. Các chỉ tiêu về hình thái
Giãn TMTQ, TMDD: được đánh giá tương tự như trên phim CLVT. Các tĩnh mạch nuôi búi giãn gồm: số lượng tĩnh mạch nuôi, các tĩnh
Các tĩnh mạch dẫn lưu: về tĩnh mạch chủ trên (tĩnh mạch đơn/bán đơn) và/hoặc tĩnh mạch chủ dưới (shunt vị - thận).
2. 4. 3. 2. Lựa chọn và lập kế hoạch can thiệp TIPS dựa trên hình ảnh CLVT đa dãy và kết quả can thiệp thực tế
- Tiêu chí chỉđịnh can thiệp TIPS trên lâm sàng (đã trình bày tại phần tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân).
- Chỉ định can thiệp TIPS sau khi có phim chụp CLVT đa dãy, với các
đặc điểm hình ảnh như sau:
+ Không có huyết khối TMC ở vị trí dự định chọc kim gây gây hẹp TMC mức độ trung bình đến nặng (độ III hoặc IV) và/hoặc huyết khối thân TMC mức độ nặng (độ IV).
+ Vị trí dự định chọc kim vào nhánh TMCnằm trong nhu mô gan. - Không can thiệp TIPS đối với các trường hợp:
+ Điều trị nội khoa/ nội soi: Có huyết khối TMC mức độ trung bình và nặng (độ III hoặc IV) tại vị trí dự định chọc kim và/hoặc huyết khối mức độ
nặng thân TMC. Huyết khối tĩnh mạch gan ở vịtrí đường vào của kim chọc.
+ Điều trị nút mạch xuyên gan qua da (PTVO): có giãn TMTQ hoặc giãn TMTQ kết hợp giãn TMDD mà có duy nhất 1 nguồn tĩnh mạch nuôi là
tĩnh mạch vị trái hoặc vị ngắn. Không có dịch ổ bụng tạo khoảng cách giữa thành bụng và gan. Hoặc trường hợp bệnh nhân nặng cần điều trị cấp cứu cầm máu nhanh, và/ hoặc bệnh nhân có dấu hiệu bệnh não gan.
+ Điều trị nút búi giãn TMDD ngược dòng (PARTO, CARTO): trên hình ảnh CLVT có giãn TMDD đơn thuần ở phình vị (type IGV1) và có shunt vị - thận để dẫn lưu máu vềtĩnh mạch thận trái.
- Thành công của kỹ thuật TIPS:
+ TIPS thành công là tạo được đường hầm và đặt stent thành công, chụp mạch ngay sau đặt stent thấy dòng chảy qua stent tốt, giảm chênh áp tĩnh
mạchcửa - chủ còn dưới 12 mmHg hoặc giảm trên 20% so với giá trị ban đầu
trước tạo shunt[128],[139].
+ TIPS không thành công: thất bại không chọc được vào nhánh TMC do
đó không tạo được shunt, và phải chuyển phương pháp can thiệp khác hoặc điều trị nội khoa; hoặc chọc được vào nhánh TMC nhưng chủ động không tạo shunt
vì có nguy cơ chảy máu nếu nong đường hầm và đặt stent, trường hợp này có thể
chỉ can thiệp tối thiểu là nút các nhánh tĩnh mạch giãn và búi giãn.
- Đặc điểm đường tạo shunt TIPS dự kiến: từ điểm dự kiến ở tĩnh mạch
gan đến điểm dự kiến ở nhánh TMC (hình 2. 8):
+ Từ tĩnh mạch gan: điểm chọc ở tĩnh mạch gan phải hoặc tĩnh mạch gan giữa cách chỗ đổ vào TMCD ~ 1,5 cm.
+ Điểm tiếp cận tại nhánh TMC:
Nếu ngã ba TMC trong gan hoặc ngoài gan mà độ dài nhánh TMC đoạn ngoài gan < 2cm thì điểm tiếp cận vào nhánh phải cách đỉnh ngã ba TMC ~ 2cm.
Nếu ngã ba TMC ngoài gan mà độ dài nhánh TMC đoạn ngoài gan≥ 2cm thì điểm tiếp cận vào nhánh TMC phải lớn hơn độ dài đoạn ngoài gan.
Hình 2. 8. Dự kiến chọc từ TM gan phải vào nhánh phải TMC A: Điểm O vào TM gan phải, điểm T vị trí chọc vào nhánh phải TMC;
- Đặc điểm góc xoay của kim chọc từ tĩnh mạch gan đến nhánh TMC dự kiến và thực tế can thiệp (hình 2. 2): gồm có góc quay sang phải và góc
quay ra trước ở nhóm tiếp cận vào nhánh phải TMC dựa trên cách đo trên
CLVT dựng hình MPR, MIP. Không áp dụng cho nhánh trái TMC.
- Đặc điểm độ dài dự kiến của stent: được đo trên phim dựng hình MIP từ điểm vào dự kiến của tĩnh mạch gan đến điểm chọc dự kiến của TMC cộng
thêm 2,5 cm (1 cm cho đầu stent nằm trong tĩnh mạch gan và 1,5 cm cho đầu stent nằm trong TMC) và chọn lựa stent thực tế can thiệp (hình 2. 9).
- Đặc điểm nút các nhánh tĩnh mạch bàng hệ dự kiến và thực tế can thiệp. - Đặc điểm các tai biến và biến chứng liên quan đến kỹ thuật.
Hình 2. 9. Hình CLVT dựng MIP dự kiến chiều dài stent trước can thiệp TIPS