Tất cả các BN được chụp CLVT 320 dãy trong nghiên cứu của chúng tôi đều không có biến chứng dịứng thuốc cản quang trong quá trình chụp. 18 BN sau chụp CLVT được tiến hành phẫu thuật tạo hình che phủ KHPM vùng cẳng chân bằng vạt mạch xuyên đều tìm được mạch xuyên tại vùng lân cận làm cuống vạt. Ngoài ra, nếu trong trường hợp trên CLVT không thấy mạch xuyên phù hợp, hoặc không thấy mạch xuyên do chấn thương, chỉ định phẫu thuật do đó cũng có thể thay đổi bằng sử dụng dạng vạt khác thay thế cho che phủ KHPM. Đến thời điểm hiện tại, qua tham khảo y văn, chưa thấy có báo cáo nào khẳng định chụp CLVT mạch có thể thay thế hoàn toàn siêu âm Doppler khảo sát mạch xuyên. Trên lâm sàng, việc phối hợp các công cụ chẩn đoán hình ảnh bổ trợ thêm độ tin cậy, và cũng giúp phẫu thuật viên linh động hơn trong thiết kế vạt và trong phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với những BN có chụp CLVT 320 dãy trước phẫu thuật, siêu âm Doppler vẫn được sử dụng đểxác định thêm độ tin cậy trong định vị các ĐM xuyên đã hiển thị kết quả trên CLVT chụp mạch. Higueras Sune M. C. và CS [35] (2011) thực hiện phẫu thuật tạo hình vạt mạch xuyên với sự chuẩn bị của CLVT 64 dãy khảo sát trước mổ cũng trùng hợp với chúng tôi trên phương diện quan điểm này. Cụ thể, tác giả cùng CS đã nghiên cứu trên 18 trường hợp BN được điều trị BN chi dưới bằng vạt mạch xuyên, sử dụng chụp CLVT 64 dãy khảo sát ĐM trước phẫu thuật trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 11 năm 2009. Kết quả, nhóm nghiên cứu nhận thấy chụp
CLVT mạch máu chuẩn bị trước phẫu thuật có độ đặc hiệu cao (100%) trong việc lập bản đồ hình ảnh mạch xuyên ở chi dưới. Kết quả phẫu thuật tương quan hoàn hảo với hình ảnh trước phẫu thuật. Trong báo cáo của tác giả này, có 3 trường hợp vạt mạch xuyên từ ĐM mác có biểu hiện hoại tử một phần do biến chứng ứ TM, tuy nhiên đã được khắc phục, không phải tạo hình lại. Nhóm nghiên cứu kết luận: chụp CLVT mạch máu là một công cụ chẩn đoán hình ảnh có giá trị để đánh giá trước phẫu thuật về nguồn cấp máu và vị trí cho vạt ở vùng chi dưới; nhóm các tác giảnày cũng từ đó khuyến nghị nên sử dụng chụp CLVT trước mổ để khảo sát giải phẫu mạch máu của chi dưới trước khi phẫu thuật tạo hình che phủ KHPM. Việc sử dụng chụp CLVT cũng giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm thiểu nguy cơ tổn thương mạch xuyên trong quá trình phẫu tích bóc vạt.
Ribuffo D. và CS [90] (2010) đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu trên cơ thể sống về các ĐM xuyên từ ĐM mác và chứng minh tính hữu ích của chụp CLVT (64 dãy) chuẩn bị phẫu thuật cho vạt da xương mác (osteocutaneous fibula flap). 41 BN tuổi từ 35 đến 75 (82 chân), mỗi BN được chụp CLVT tại 2 trung tâm chẩn đoán hình ảnh khác nhau, khảo sát ĐM xuyên từ ĐM mác. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, chụp CLVT có thể hiển thịkích thước, nguồn gốc, và đường đi của các mạch xuyên. Các phép đo cho các mạch xuyên có đường kính trên 0,8 mm được ghi lại để phân tích. Trong số 171 mạch xuyên như vậy, nhóm nghiên cứu đã xác định được chính xác kích thước: đường kính trung bình của mạch là 1,91 ± 0,7 mm (nhỏ nhất 0,8, lớn nhất 3,2mm). Chiều dài của mạch xuyên (tổng chiều dài cuống) dao động từ 83,2 đến 137,1 mmm (trung bình 99,5 ± 18,5 mm). Các tác giả kết luận: Giải phẫu mạch máu của ĐM xuyên từ ĐM mác trên từng BN có đặc điểm khác nhau, do đó vai trò của hình ảnh trước phẫu thuật là rất quan trọng. Hơn nữa, chụp CLVT có thể chứng minh các trường hợp có giải phẫu bất thường hoặc không phổ biến và hỗ trợ tốt cho lựa chọn cuống mạch trong thiết kế vạt.
Trong nghiên cứu của Bhattacharya V.[8] (năm 2012), tác giảđã sử dụng chụp CLVT 64 dãy xác định các ĐM xuyên trước phẫu thuật tạo hình vạt che phủ các khuyết hổng ở vùng cẳng chân. Kết quả, trung bình có 8 ĐM xuyên có đường kính từ 1-2 mm trở lên xuất phát từ ĐM chày và ĐM mác, chụp CLVT giúp lựa chọn được vạt với cuống mạch phù hợp thông qua hình ảnh các ĐM xuyên với chi tiết vị trí và kích thước ở vùng lân cận tổn thương. ĐM xuyên được lựa chọn làm cuống vạt. Tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.29), khi kiểm chứng lại trong quá trình phẫu thuật, đặc điểm ĐM xuyên cuống vạt giữa CLVT và trong mổ hoàn toàn tương đồng về vị trí và chiều dài.
Trên thực tế hiện nay, sau khi lựa chọn được động mạch xuyên phù hợp làm cuống vạt trên CLVT, việc tiếp tục xác định được vị trí của cuống vạt này trên cẳng chân của bệnh nhân còn nhiều khó khăn.Các phương pháp đã sử dụng như đặt rất nhiều các kẹp kim loại trên bề mặt da để từ đó định vị mạch xuyên dựa trên tương quan khoảng cách từ điểm mạch xuất chiếu lên da tới các clip kim loại này, hay phương pháp chụp cắt lớp lập thể (CT stereotaxy) phải sử dụng thêm các chất chỉ thị màu và phải có phần mềm phân tích chuyên dụng (CT- guide stereotaxy) ... Những phương pháp này cần sự phối hợp giữa kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên, kết hợp chương trình chuyên dụng và các công cụ phụ trợ khiến cho việc định vị này khá phức tạp và tốn kém thời gian.[59], [91].
Phương pháp xác định điểm xuất chiếu của cuống mạch trên da của chúng tôi dựa trên hai thế mạnh của CLVT, đó là: (1) CLVT có khả năng hiển thị xương (xương chày, xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài, khe khớp) tốt hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (X-quang, siêu âm, MRI), (2) Các công cụ đo đạc (thước đo, hiển thị số) trong phần mềm máy tính cho phép chính xác các khoảng cách (chiều dài, đường kính động mạch).
Hình 4.1. CLVT 320 dãy định vịĐM xuyên trước mổvà đối chiếu lâm sàng
A. Khoảng cách từ ĐM xuyên tới mắt cá trong; D. Điểm xuất chiếu lên da của ĐM xuyên, B. Kích thước ĐM xuyên,
C. Khoảng cách từ ĐM xuyên tới mào xương chày,
E. Đối chiếu ĐM xuyên trên thựctế BN và kết quả phẫu thuật
(BN Nguyễn Đình Đ., SBA:BH-1548/2017/BV108)
Với hai đường vuông góc với nhau, một đường chạy theo trục dọc của xương chày và xương mác, một đường ngang mức cuống mạch và chạy ngang song song với mặt phẳng ngang và vuông góc với đường chạy theo trục dọc, cách mào chày một khoảng cách nhất định. Giao điểm của 2 đường này chính là điểm xuất chiếu của cuống mạch lên trên mặt da. (hình 2.3, 2.4, 4.1).
Theo phương pháp này, điểm xuất chiếu được xác định rất chính xác, cho nên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm cuống mạch của vạt trên CLVT với thực tế trong phẫu thuật (hình 4.1, bảng 3.29).
4.3. Kết quả phẫu thuật