Thuốc sử dụng năm 2019-2020, nhóm thuốc đường tiêm, tiêm truyền có tỷ lệ giá trị thực hiện so với trúng thầu cao nhất. Các thuốc đường tiêm, tiêm truyền có SKM nhỏ hơn nhiều so với các thuốc đường uống, tuy nhiên giá trị thuốc lại lớn hơn. Dạng bào chế dùng thuốc đường uống là dạng thuốc dễ sử dụng, hầu hết các bệnh nhân có thể tự mình dùng được nên dạng bào chế này được sử dụng rất rộng rãi trong tất cả các bệnh viện. Trong khi đó dạng bào chế thuốc tiêm, tiêm truyền là dạng bào chế cần phải có cán bộ y tế thao tác trên bệnh nhân, do đó Bộ Y tế yêu cầu các đơn vị khám chữa bệnh phải quản lý chặt chẽ và chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không sử dụng được thuốc dùng đường uống, khi đã sử dụng nhưng không hiệu quả hoặc khi loại thuốc đó chỉ có dạng bào chế thuốc tiêm, tiêm truyền. Bên cạnh đó dạng bào chế thuốc tiêm, tiêm truyền thường có giá thành cao do những khó khăn trong bào chế, vận chuyển, bảo quản…khi sử dụng còn phải tính thêm chi phí các vật tư tiêu hao đi kèm như bông, băng, cồn, gạc…và đòi hỏi cán bộ y tế phải có kỹ năng thao tác trên bệnh nhân. Ngoài ra dạng thuốc tiêm, tiêm truyền cũng dễ xảy ra tai biến hay sốc phản vệ hơn so với các dạng thuốc khác nên phải hết sức chú ý khi sử dụng. Việc lạm dụng các thuốc tiêm truyền là một trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro, phơi nhiễm các
63
bệnh HIV, viêm gan B… cho nhân viên y tế và người bệnh, tạo gánh nặng về kinh tế cũng như sức ép lên Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Do vậy, cán bộ y tế cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ trước khi sử dụng các thuốc tiêm, tiêm truyền.
4.1.7. Thuốc trúng thầu, sử dụng theo thuốc đơn / đa thành phần
Trong các thuốc tân dược, tỷ lệ số khoản được thực hiện so với trúng thầu các thuốc đơn thành phần (79,87%) cao hơn các thuốc đa thành phần (74,43%). Tỷ lệ giá trị thực hiện so với trúng thầu các thuốc đơn thành phần (56,19%) cao hơn các thuốc đa thành phần (39,64%). Trong danh mục thuốc sử dụng, thuốc đơn thành phần chiếm 72,32% tổng số khoản mục và 76,54% tổng giá trị thuốc tân dược. So sánh với kết quả nghiên cứu tại Nghệ An, tỷ lệ giá trị thực hiện so với trúng thầu các thuốc đơn thành phần và các thuốc đa thành phần tương đương nhau (41,31% và 41,37%). Trong danh mục thuốc sử dụng, thuốc đơn thành phần chiếm 82% tổng số khoản mục và 76,9% tổng giá trị thuốc tân dược [20].
Theo Khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới, chỉ sử dụng thuốc đa thành phần khi chúng có ưu thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hay tiện lợi hơn so với các thuốc đơn thành phần. Bên cạnh đó, theo chính sách quốc gia về thuốc, nên hạn chế đưa thuốc ở dạng phối hợp vào danh mục thuốc bệnh viện và chỉ sử dụng khi dạng phối hợp thực sự vượt trội so với các thuốc đơn thành phần [5]. Xây dựng danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT được đề cập tại Thông tư 30/2018/TT-BYT: việc lựa chọn thuốc thành phẩm để mua sắm, sử dụng cho người bệnh theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước [4].
Với số khoản mục chiếm 72,32% tương ứng 76,54% giá trị trong tổng sử dụng các thuốc tân dược cho thấy các thuốc đơn thành phần đã được tăng cường sử dụng ở các đơn vị khám, chữa bệnh tỉnh Tuyên Quang.
64
Phân tích ABC là một công cụ hữu hiệu trong việc nhận định những vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc cũng như phân bổ ngân sách mua thuốc. Trong danh mục thuốc sử dụng năm 2019-2020 với 79,99% giá trị sử dụng thuốc thì DMT hạng A bao gồm 189 khoản mục tương ứng với 22,21% tổng DMT, hạng B với 15,01% giá trị sử dụng thuốc tương ứng 212 khoản mục chiếm 24,91% tổng DMT, hạng C với 5,00% giá trị sử dụng thuốc tương ứng 450 khoản mục chiếm 52,88% tổng DMT. Theo Thông tư 21/2013/TT-BYT [5], thông thường các thuốc hạng A chiếm 10-20% tổng số sản phẩm, các thuốc hạng B chiếm 10-20% và các thuốc hạng C chiếm 60-80%. Như vậy tỉ lệ các thuốc hạng A, B, C có chênh lệch so với lý thuyết. Điều đó chứng tỏ có sự sử dụng dàn trải danh mục thuốc nhóm A, B, danh mục đấu thầu cần giảm số lượng các thuốc hạng A và cân nhắc giảm thuốc hạng B.
4.2. Phân tích một số tồn tại trong việc thực hiện kết quả trúng thầu thuốc tại các cơ sở khám, chữa bệnh năm 2019-2020
4.2.1. Vấn đề về DM thuốc sử dụng và DM thuốc không sử dụng
Nghiên cứu so sánh DMT sử dụng với DMT trúng thầu năm 2019-2020 cho thấy, thuốc được sử dụng chiếm 78,51% danh mục trúng thầu và thuốc không sử dụng chiếm 21,49% danh mục trúng thầu.
So với các tỉnh thành khác, với tổng SKM trúng thầu là 1.084, đây là số liệu trong 02 năm thực hiện đấu thầu, thì SKM của Tuyên Quang ít hơn rất nhiều: SYT Bắc Giang : 1.155 (trong 01 năm) [22], Sở Y tế Hà Giang: 937 (trong 01 năm) [1], Sở Y tế Vĩnh Phúc: 823/747 (tuyến tỉnh/tuyến huyện) (trong 01 năm) [1][21], SYT Nghệ An: 2.089 (trong 02 năm) [20]. Tuy nhiên DMT có 233 khoản không sử dụng (21,49%) và trong số 78,51% các thuốc sử dụng năm 2019-2020 thì có 687 khoản (63,37%) sử dụng dưới 80% so với số lượng trúng thầu. Điều đó thể hiện sự “dư thừa” danh mục trúng thầu ở Tuyên Quang. Đây là kết quả của việc lập kế hoạch dự trù mua thuốc không sát với
65
thực tế dẫn đến việc thực hiện kết quả đấu thầu thấp, “dư thừa” nhiều danh mục.
4.2.2. Vấn đề sử dụng thuốc theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật
Nghiên cứu cho thấy gói thầu Generic nhóm 3 có tỷ lệ thực hiện thấp, chỉ đạt 44,72%, điều này là chưa phù hợp vì phải ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước. So sánh với nghiên cứu tại Nghệ An, thuốc generic nhóm 3 có tỷ lệ thực hiện cao nhất trong các nhóm thuốc (generic nhóm 3 đạt 45,33%, nhóm 2 đạt 44,80%, nhóm 1 đạt 38,77%, nhóm 4 đạt 40,52%, nhóm 5 có tỷ lệ thực hiện thấp nhất đạt 33,51%) [20].
Trong 03 gói thầu thuốc: Gói thầu thuốc Biệt dược có tỷ lệ số khoản mục thực hiện không đạt 80% trúng thầu cao nhất (chiếm 90,91% tổng số khoản Gói thuốc Biệt dược trúng thầu), tiếp theo là Gói thầu thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu 82,86% và thấp nhất là Gói thầu thuốc Generic với 79,80%. Tỷ lệ này cao hơn gấp đôi so với kết quả thực hiện tại Sở Y tế Hà Nội năm 2016: Gói thầu thuốc Generic có tỷ lệ thực hiện không đạt 80% là 30,1%, Gói thầu thuốc biệt dược có tỷ lệ thực hiện không đạt 80% là 35,2% [14]. Tỷ lệ này cũng cao hơn so với kết quả thực hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh tại Vĩnh Phúc 2017: Gói thầu thuốc Generic có 70,6% SKM thực hiện không đạt 80% trúng thầu, Gói thầu thuốc biệt dược có tỷ lệ thực hiện không đạt 80% là 64,9%, Gói thầu thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu có 48,4% số khoản thực hiện không đạt 80% [1].
Tỷ lệ số khoản thực hiện vượt 120% số lượng trúng thầu chỉ có ở gói thầu thuốc Generic, trong đó: Nhóm 1 là 4,57%, Nhóm 2 là 2,86%, Nhóm 3 là 2,20%. So với Sở Y tế Hà Nội, Sở Y tế Vĩnh Phúc thì tỷ lệ thực hiện vượt 120% ở Sở Y tế Tuyên Quang tốt hơn: Tại Sở Y tế Hà Nội, Gói thầu thuốc Biệt dược có 5,2% (3/58) thuốc thực hiện vượt 120%, Gói thầu thuốc Generic có 4,8% (11/228) thuốc thực hiện vượt 120%; tại các bệnh viện tuyến tỉnh
66
trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc: Gói thầu thuốc Biệt dược có 2,6% thuốc thực hiện vượt 120%, Gói thầu thuốc Generic có 2,7% thuốc thực hiện vượt 120% [1] [14].
Gói thầu thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền có tỷ lệ khoản mục thực hiện không đạt 80% cao thứ 2 với 82,86%, trong đó Nhóm 1 có tỷ lệ 83,51%, Nhóm 2 có tỷ lệ 75,00%. Điều này cho thấy các nhu cầu sử dụng của các đơn vị về các mặt hàng thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền không cao, và có sự dư thừa về danh mục trung thầu các thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền.
4.2.3. Vấn đề sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Trong các nhóm tác dụng dược lý thì không có nhóm nào được thực hiện đạt tỷ lệ 80% giá trị trúng thầu như quy định.
Đối với Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp (88,71%) và Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (82,74%). Hai nhóm thuốc này có số khoản thực hiện vượt 120% trúng thầu lần lượt 1,61% và 1,19%. Điều này chứng tỏ hiện tượng “vừa thừa, vừa thiếu” trong việc sử dụng các Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp và Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn. Trong các năm tiếp theo các đơn vị cần lưu ý trong việc dự trù các thuốc thuộc các nhóm này.
Có 06 nhóm thuốc: Nhóm thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu; Nhóm thuốc điều trị đau nửa đầu; Nhóm thuốc dùng chẩn đoán; Nhóm thuốc điều trị bệnh da liễu, Nhóm thuốc điều trị bệnh mắt, tai mũi họng và Nhóm thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn không có khoản mục nào được thực hiện đạt 80% giá trị trúng thầu. Các nhóm này có tỷ lệ số khoản không thực hiện được 80% giá trị trúng thầu cao nhất (chiếm 100% tổng số khoản trúng thầu ở các nhóm). Việc 06 Nhóm thuốc có tỷ lệ số khoản thực hiện không đạt 80% trúng thầu cao nhất nói trên thể hiện các cơ sở y tế trên địa bàn
67
tỉnh Tuyên Quang cần xây dựng danh mục đề xuất đấu thầu phù hợp hơn, sát hơn so với thực tế, tránh tình trạng không có mặt hàng nào sử dụng không đạt 80% trúng thầu.
Trong các nhóm thuốc trên có Nhóm Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc có tỷ lệ số khoản mục sử dụng không đạt 80% trúng thầu khá cao (90%). Đây là điều dễ hiểu vì nhóm thuốc này thường nằm trong tủ trực thuốc cấp cứu, có nhu cầu sử dụng cao nhưng tỷ lệ sử dụng thấp.
Nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch có tỷ lệ số khoản mục thực hiện vượt 120% cao nhất (19,05%). Do năm 2019, có 03 cơ sở y tế được nâng từ hạng III lên hạng II (TTYT huyện Chiêm Hóa, TTYT huyện Hàm Yên và TTYT huyện Sơn Dương), các cơ sở y tế này triển khai nhiều dịch vụ kỹ thuật mới, trong đó có khoa ung bướu hạt nhân. Thu hút và tầm soát nhiều bệnh nhân ung bướu đến cơ sở điều trị, do đó lượng thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch tăng nhiều.
Trong những năm gần đây, tỉnh Tuyên Quang được các cấp lãnh đạo, các bệnh viện, trung tâm, Bộ, Ban, Ngành tuyến Trung ương quan tâm, triển khai nhiều chương trình sàng lọc các bệnh mãn tính cho các đối tượng đặc biệt của tỉnh, cụ thể như bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia), tim bẩm sinh, ung thư vú,… Do đó, phát hiện nhiều bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính được đưa đến các cơ sở y tế điều trị, cùng với đó lượng thuốc của một số chuyên khoa tăng đột biến. Cụ thể là tỷ lệ số khoản mục thực hiện vượt 120% ở Nhóm thuốc tác dụng đối với máu (8,00%), Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết (3,51%), Thuốc tim mạch (3,81%), Thuốc đường tiêu hóa (1,32%).
4.2.4. Vấn đề sử dụng thuốc theo nguồn gốc
Tỷ lệ số khoản thực hiện không đạt 80% giá trị trúng thầu của các thuốc sản xuất trong nước (83,04%) cao hơn các thuốc nhập khẩu (75,99%). Tỷ lệ số khoản thực hiện vượt 120% trúng thầu ở các thuốc sản xuất trong nước
68
(1,75%) tấp hơn các thuốc nhập khẩu (3,23%).
Điều này đặt ra vấn đề dự trù và sử dụng của các đơn vị là chưa hợp lý. Các đơn vị cần ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước và kiểm soát sử dụng các thuốc nhập khẩu. Các thuốc sản xuất trong nước cần dự trù hợp lý, tránh hiện tượng dự trù không sát với thực tế sử dụng gây nên tình trạng không sử dụng.
4.2.5. Vấn đề sử dụng thuốc theo đường dùng
Theo kết quả phân tích cho thấy các thuốc đường tiêm, tiêm truyền, đường uống và các thuốc đường dùng khác đều không đạt việc thực hiện 80% giá trị trúng thầu theo yêu cầu của Sở Y tế.
Các thuốc đường tiêm, tiêm truyền có tỷ lệ thực hiện vượt 120% giá trị trúng thầu cao nhất (chiếm 4,15% giá trị các thuốc đường tiêm và tiêm truyền trúng thầu), các thuốc đường uống có tỷ lệ thực hiện vượt 120% giá trị trúng thầu chiếm 1,55% giá trị trúng thầu ở đường dùng uống. Các đường dùng còn lại không có thuốc nào có tỷ lệ thực hiện vượt 120%.
Các thuốc đường dùng Nhỏ mắt, mũi, tra mắt và đường dùng đặt có tỷ lệ thực hiện không đạt 80% giá trị trúng thầu cao nhất (chiếm 100% giá trị các thuốc đường dùng Nhỏ mắt, mũi, tra mắt và đường dùng đặt trúng thầu), tiếp theo đó là các thuốc đường dùng ngoài 88,46%, đường hô hấp (88,24%), đường uống (79,81%) và thấp nhất là các thuốc đường tiêm, tiêm truyền 79,25%.
Nhìn chung tỷ lệ thực hiện không đạt 80% giá trị trúng thầu của các thuốc theo nhóm đường dùng khá cao, các đơn vị cần xem xét lại việc sử dụng thuốc cho phù hợp với nhu cầu thực tế.
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 [5] về việc hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng
69
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” có khuyến cáo về việc chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép và là một tiêu chí đánh giá về quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Việc lạm dụng các thuốc tiêm truyền là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiều nguy cơ, rủi ro, tai biến, phơi nhiễm một số bệnh cho nhân viên y tế và người bệnh, tăng thêm gánh nặng về kinh tế [10].
Do đó các đơn vị cần cân nhắc hạn chế sử dụng các thuốc đường tiêm, truyền, chỉ dùng các thuốc đường tiêm, truyền trong những trường hợp bắt buộc còn không nên ưu tiên sử dụng các thuốc đường uống. Điều đó cũng đồng nghĩa các đơn vị nên hạn chế dự trù các thuốc đường tiêm, truyền, cân đối trong việc lên kế hoạch sử dụng thuốc đường uống trong các năm tiếp theo.
4.2.6 Vấn đề sử dụng một số thuốc nhóm A
Các thuốc hạng A chiếm tỉ trọng lớn về chi phí sử dụng thuốc, phân tích cơ cấu các thuốc hạng A theo TDDL cho thấy các nhóm chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị sử dụng thuốc là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, nhóm thuốc tim mạch, nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết, nhóm thuốc đường tiêu hóa, nhóm thuốc tác dụng đối với máu, nhóm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu. Cả 5 nhóm thuốc đều có thuốc chứa hoạt chất đắt tiền, hầu như là các thuốc nhập khẩu. Đây cũng chính là lý do các thuốc hạng A tuy chiếm số khoản mục khiêm tốn (22,21%) nhưng lại có giá trị sử dụng cao (79,99%). Kết quả này giúp xác định rõ nhóm thuốc các đơn vị cần tìm thay thế có chi phí điều trị thấp hơn sẵn có trong danh mục thuốc. Tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước đặc biệt là các thuốc có khả năng đáp ứng yêu cầu điều trị sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc.
Trong số 189 thuốc nhóm A có 01 thuốc khoáng chất và vitamin, 24 thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu là những thuốc không cần thiết trong các