dạng bào chế) được sử dụng ở cả hạng A, B
Bảng 3.23. Danh mục các thuốc (cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế) được sử dụng ở cả hạng A, B Tên hoạt chất Hạng Tên thuốc Số lượng Đơn giá (VNĐ) Giá trị sử dụng (1.000Đ) Chênh lệch (1.000Đ) Amocixilin 500mg A Praveric 500mg 255.440 2.350 600.284 268.212
45 Tên hoạt chất Hạng Tên thuốc Số lượng Đơn giá (VNĐ) Giá trị sử dụng (1.000Đ) Chênh lệch (1.000Đ) B Fabamox 500mg 150.095 1.300 195.123 Ciprofloxacin 500mg A Promaquin 500mg 420 3948 1.658 1.464 B Ciprofloxacin 500mg 900 461 414
Kết quả: khảo sát thuốc có cùng hoạt chất, nồng độ hàm lượng, dạng bào chế được sử dụng đồng thời ở các hạng A và B cho thấy có 2 hoạt chất là amocixilin và ciproflixacin được sử dụng đồng thời ở cả hạng A và hạng B do khác nhau về số lượng sử dụng và đơn giá. Đối với thuốc có hoạt chất là Amocixilin 500mg, với thuốc nhập ngoại là Praverix được sử dụng với số lượng gần gấp 2 lần so với thuốc sản xuất tại Việt Nam là Fabamox 500mg (255.440 viên so với 150.095 viên) và đơn giá của 2 tên thương mại này chênh lệch nhiều (2.350 đồng/viên so với 1.300 đồng/viên). Nếu sử dụng thay thế thuốc có nguồn gốc nhập ngoại bằng thuốc sản xuất trong nước đối với amocixilin sẽ tiết kiệm được 268.212 nghìn đồng số tiền rất lớn. Với hoạt chất ciprofloxacin 500 mg được sử dụng dưới 2 tên ciprofloxacin và promaquin có đơn giá chênh lệch khá nhiều (3.948 đồng/viên so với 461 đồng/viên. Nếu thay thế thuốc tên thương mại bằng thuốc tên gốc đối với ciprofloxacin 500 mg được sản xuất trong nước thì bệnh viện tiết kiệm được 1.464 nghìn đồng.
46
Chương 4: BÀN LUẬN
Mỗi bệnh viện việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện là nền tảng cho việc quản lý tốt và sử dụng thuốc hợp lý. Việc phân tích danh mục thuốc giúp HĐT&ĐT phát hiện những vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc, từ đó đề xuất những giải pháp hợp lý hơn trong việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc cho năm tiếp theo. Một danh mục thuốc hợp lý sẽ giúp tiết kiệm được chi phí, tăng hiệu quả điều trị, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân.
So với mô hình bệnh tật tại bệnh viện cũng nhu cầu sử dụng thuốc thực tế, nên DMT năm 2019 của Trung tâm Y tế Phong Thổ tỉnh Lai Châu về cơ bản được đánh giá là phù hợp với Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành và điều kiện kinh phí thực tế, nhu cầu điều trị của Trung tâm.
4.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại cơ sở y tế
Danh mục thuốc bệnh viện là nền tảng cho việc quản lý tốt và sử dụng thuốc hợp lý. Việc xây dựng và phân tích danh mục thuốc giúp HĐT&ĐT phát hiện những vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc, từ đó đề xuất những giải pháp hợp lý hơn trong việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc cho năm tiếp theo. Một danh mục thuốc hợp lý sẽ giúp tiết kiệm được chi phí, tăng hiệu quả điều trị, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân. So với mô hình bệnh tật tại bệnh viện cũng nhu cầu sử dụng thuốc thực tế, nên DMT năm 2019 của Trung tâm Y tế Phong Thổ về cơ bản được đánh giá là phù hợp với Danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành và điều kiện kinh phí thực tế, nhu cầu điều trị của Trung tâm.
4.1.1. Phân tích cơ cấu DMT sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Danh mục thuốc đã sử dụng tại Trung Tâm Y tế Phong Thổ năm 2019 gồm 208 khoản mục với tổng giá trị sử dụng là 10.345.375.076: Thuốc hóa
47
dược 179 khoản mục thuốc chiếm 86,36% GTSD; thuốc dược liệu 29 khoản mục thuốc chiếm 13,64% GTSD. Việc sử dụng nhóm thuốc này cao vì phần lớn thuốc từ dược liệu được sử dụng trong cấp đơn điều trị ngoại trú, các ca bệnh thường là bệnh nhẹ, các bệnh liên quan đến bệnh tuổi già, người già tâm lý đến bệnh viện muốn đến khám để được các thuốc hoạt huyết dưỡng não, Mediphylamin, các thuốc bổ gan...Điều này dẫn đến lượng sử dụng nhóm thuốc từ dược liệu tăng cao.
Nhóm thuốc ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ giá trị sử dụng cao nhất: 35,80% về số lượng khoản mục và 69,35% về giá trị sử dụng. Trong nhóm thuốc ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn thì nhóm Beta-Lactam chiếm 53 khoản mục chiếm 82,81% số khoản mục, giá trị sử dụng chiếm 80,58% tổng kinh phí sử dụng kháng sinh.
Vì đây là lần đầu tiên bệnh viện có đề tài phân tích DMT nên chưa có số liệu để so sánh giữa các năm của bệnh viện. Do vậy chỉ có thể so sánh với kết quả nghiên cứu của một số bệnh viện đa khoa tuyến huyện khác. Kết quả cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý tại các BVĐK tuyến huyện khác cũng cho kết quả tương tự là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất về số khoản mục cũng như giá trị. Tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Hà – Hải Dương cho thấy nhóm kháng sinh là: 157 SKM chiếm 21,2% và 29% GTSD [18]. Tại BVĐK huyện Nam Đàn năm 2015, thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có 51 khoản chiếm 22,47% tương ứng 2.249 triệu đồng chiếm 38,42% giá trị [13]. Tại BVĐK khu vực Hóc môn năm 2017, thuốc kháng sinh chiếm 20,39% giá trị [20]. Tại BVĐK huyện Phú Bình tỉnh Thái Nguyên năm 2017, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn cao nhất về số lượng khoản mục là 37 thuốc (chiếm 18,5%)[16]. Tại BVĐK huyện Kiến Thụy – Hải Phòng năm 2017 có 5 nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất trong đó nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng - chống nhiễm khuẩn chiếm tới 22,5% trong tổng số khoản mục, chiếm 30,0% tổng giá trị sử dụng thuốc [22]. Tại BVĐK
48
huyện Thanh Miện năm 2017, nhóm thuốc Điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là nhóm có giá trị sử dụng cao nhất trong danh mục với gần 4,5 tỷ đồng chiếm 26,556% tổng giá trị [14].
Ngoài nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, các nhóm thuốc như tim mạch, hóc môn cũng thuộc 5 nhóm chiếm tỷ lệ cao. Tại BVĐK huyện Thanh Miện năm 2017, xếp thứ 2 là nhóm Hormon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết với 22 thuốc chiếm 25,08% giá trị, nhóm thuốc tim mạch là nhóm có số lượng khoản mục nhiều nhất với 49 thuốc chiếm 14,78% giá trị xếp thứ 3, xếp thứ 4 là nhóm Khoáng chất và vitamin với 17 thuốc chiếm 7,34% giá trị, thứ 5 là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm NSAIDs, thuốc điều trị gout và các bệnh xương khớp với 18 thuốc chiếm 6,1% giá trị [14]. Tại BVĐK huyện Phú Bình, nhóm thuốc tim mạch có 25 thuốc (chiếm 12,5%). Tiếp đến là thuốc đường tiêu hóa có 20 thuốc (chiếm 10,0%) [16]. Tại BVĐK huyện Triệu Sơn, nhóm thuốc Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết gồm 31 khoản mục chiếm 11,88% đứng thứ 3 [19]. Bên cạnh 2 nhóm thuốc có GTSD cao trên các nhóm thuốc khác thì tương đương nhau về SKM cũng như GTSD. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Phong Thổ năm 2019. Mặt khác, so sánh kết quả nghiên cứu với một số nghiên cứu khác có điểm tương đồng là các nhóm thuốc có GTSD cao xếp đầu là kháng sinh; thuốc giảm đau hạ sốt; nhóm thuốc tim mạch; thuốc đường tiêu hóa... Đặc biệt nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn có tỷ trọng cao vượt trội cả về SKM lẫn GTSD, chiếm 1/4 tổng kinh phí mua thuốc. Điều này cho thấy việc sử dụng kháng sinh còn nhiều bất cập và việc Bộ Y tế có Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” là cần thiết.
Ngoài việc quản lý chặt chẽ, tránh tình trạng lạm dụng và kháng kháng sinh còn góp phần giảm kinh phí sử dụng thuốc của bệnh viện cũng như giảm chi phí tiền thuốc trong điều trị cho người bệnh.
49
Ngoài ra nhóm thuốc tim mạch đứng thứ 2 cả về GTSD, điều này cho thấy bệnh lý tim mạch ngày càng tăng, làm cho chi phí điều trị tăng cao nên việc phân tích tìm nguyên nhân để có đề xuất giải pháp lên HĐT&ĐT tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện giải pháp để giảm chi phí tiền thuốc trong điều trị mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.
Như vậy, về tổng thể thì cơ cấu sử dụng thuốc của Trung tâm phù hợp với mô hình bệnh tật của Bệnh viện về số nhóm thuốc sử dụng nhiều tương ứng với số nhóm bệnh tật có tỷ lệ cao. Tuy nhiên việc sử dụng nhóm thuốc từ dược liệu với giá trị tiêu thụ 13,9% với 29 khoản mục thuốc là chưa thật sự hợp lý vì nhóm thuốc từ dược liệu chỉ có tác dụng hỗ trợ điều trị. Khi xây dựng danh mục thuốc cần xem xét loại bỏ bớt một số thuốc.
4.1.2: Cơ cấu thuốc tân dược sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ
Trong những năm qua Đảng và Nhà Nước luôn khuyến khích người dân Việt Nam ưu tiên dùng hàng Việt Nam, trong đó Bộ Y tế cũng có đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” và đã có Thông tư số 10/2016/TT- BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp. Các đề án, Thông tư trên đã hỗ trợ thuốc sản xuất trong nước tiếp cận gần hơn đến với người dân. Việc ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước cũng là một trong những nguyên tắc được Bộ Y tế đặt ra trong lựa chọn thuốc thành phẩm sử dụng trong các cơ sở khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, với chức năng là một bệnh viện tuyến cuối của huyện, đa phần bệnh nhân đến khám và điều trị trong tình trạng bệnh nặng, cần thuốc điều trị đặc trị trong khi ngành công nghiệp dược trong nước chưa đáp ứng được nhu cầu. Do vậy, với kết quả phân tích, trong năm 2019 tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước được sử dụng tại Trung tâm y tế Phong Thổ chiếm 70,7% về SKM và 64,7% về GTSD. Tỷ lệ này cho thấy giá thành của thuốc nhập ngoại là tương đối cao vì số khoản mục thì tương đương nhau nhưng GTSD thì chênh lệch nhau nhiều. So sánh với một số nghiên cứu khác về số khoản mục và GTSD
50
của thuốc sản xuất trong nước của một số nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến tỉnh khác năm 2015, 2016 có tỷ lệ nằm trong khoảng 30 đến 48% về SKM và 18 đến 22% GTSD thì vấn đề sử dụng thuốc sản xuất trong nước là cần thiết. Hơn nữa việc sử dụng thuốc sản xuất trong nước sẽ giảm chi phí điều trị, đồng thời còn góp phần thúc đẩy ngành công nghiệp dược trong nước phát triển. Do đó các cơ sở khám chữa bệnh nói chung, Trung tâm Y tế Phong Thổ nói riêng cần thay đổi cơ cấu thuốc nội và thuốc ngoại, cân nhắc sự thay thế thuốc ngoại bằng thuốc nội để tiết kiệm ngân sách và giúp giảm gánh nặng về tài chính cho người bệnh. Tại nhiều BVĐK huyện đều có tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước cao, tại TTYT huyện Phú Tân năm 2017, thuốc tân dược sản xuất trong nước chiếm nhiều hơn so với thuốc nhập khẩu. Thuốc sản xuất trong nước với 277 SKM, tỷ lệ 69,60% chiếm về giá trị sử dụng tổng tiền thuốc là 66,17%. Thuốc nhập khẩu với 121 SKM, tỷ lệ 30,40 chiếm 33,83% tổng giá trị tiền sử dụng thuốc [17]. Tại BVĐK huyện Thanh Chương năm 2015, thuốc SXTN sử dụng 121 khoản (66,1%) tiền 11,537 tỷ đồng (53,1%) [21]. Tại BVĐK huyện Nam Đàn năm 2015, thuốc SXTN chiếm 67,73% khoản mục; 70,75% GT [13]. Tại BVĐK huyện Triệu Sơn, thuốc có nguồn gốc trong nước được sử dụng với tỷ lệ cao về cả số khoản mục và GTSD – 172 khoản mục chiếm 57,53% tổng số khoản mục sử dụng tương đương 59,59% GTSD thuốc của toàn viện [19].
4.1.3. Cơ cấu thuốc đơn thành phần/ đa thành phần
Trong DMT của Trung tâm Y tế Phong Thổ, thuốc đa thành phần chiếm tỷ lệ tương đối thấp về số khoản mục (13,5%), cũng như giá trị sử dụng (12,86%). Ngoài ra còn các thuốc dược liệu cũng được phối hợp theo các công thức tại Thông tư 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế về Ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vị thanh toán của quỹ Bảo hiểm Y tế. Thuốc đơn chất chiếm tỷ lệ rất cao (chiếm 87,14% về giá trị sử dụng và 86,5% về số khoản mục). Như vậy có thể thấy rằng, tỷ lệ thuốc đa thành phần trong danh mục thuốc là khá thấp cả về số khoản
51
mục và tổng giá trị thành tiền. Phần còn lại thuộc về thuốc đa thành phần có nguồn gốc từ dược liệu, nhưng nằm trong danh mục của Bộ Y tế đã phê duyệt về hiệu quả phối hợp và giá thành hợp lý. Về cơ bản HĐT&ĐT đã xây dựng DMT theo hướng dẫn tại Thông tư 30/2018/TT-BYT là ưu tiên thuốc đơn chất. Tại nhiều BVĐK huyện cũng ưu tiên sử dụng thuốc đơn thành phần. Tại BVĐK khu vực Hóc môn, thuốc đơn TP chiếm 88,45% khoản mục; 81,25% GT [20]. Tại BVĐK huyện Triệu Sơn, thuốc tân dược đơn thành phần chiếm 209 khoản mục tương đương với 80,08% số khoản mục và 67,38% về giá trị sử dụng [19]. Tại BVĐK huyện Kiến Thụy năm 2017, thuốc đơn thành phần 243 khoản mục chiếm 85,6% với giá trị sử dụng 8.791.637,6 nghìn đồng chiếm 95,5%. - Thuốc đa thành phần có 41 khoản mục chiếm 14,4% với giá trị sử dụng 414,806,4 nghìn đồng chiếm 4,5% [22].
4.1.4. Cơ cấu thuốc mang tên generic và tên biệt dược gốc
Tỷ lệ thuốc mang tên thương mại chiếm tỷ lệ chủ yếu (86,1% khoản mục, 79,52% giá trị sử dụng) và trong các thuốc hóa dượcc thì thuốc mang tên thương mại chiếm tỷ lệ cao gấp gần 3 lần về số khoản mục (86,1% so với 13,9%) và ít chênh lệch về tỷ lệ giá trị sử dụng (79,52% so với 20,48%) so với thuốc mang tên gốc. Điều này cho thấy việc sử dụng tiền trong mua sắm thuốc là hợp lý, lựa chọn các nhóm thuốc thương mại trong điều trị góp phần làm giảm giá thành cho người bệnh, phù hợp với ngân sách bệnh viện được cấp.
Tại nhiều BVĐK huyện, tỷ lệ sử dụng thuốc thương mại chiểm tỷ lệ cao gấp nhiều lần thuốc biệt dược gốc. Tại BVĐK huyện Triệu Sơn năm 2017, thuốc generic chiếm 88,51% khoản mục tương đương 93,84% giá trị sử dụng [19]. Tại BVĐK huyện Kiến Thụy năm 2017, thuốc generic với 268 khoản mục chiếm 94,4%, giá trị sử dụng là 8.297.007,2 nghìn đồng chiếm 90,1% [22]. Tại BVĐK khu vực Hóc môn năm 2017, thuốc generic chiếm 93,81% khoản mục và 90,09% GT [20]. Tại BVĐK huyện Phú Bình, trong số 192 khoản mục thuốc tân dược, thuốc generic chiếm tỷ trọng lớn với 186 khoản mục chiếm 96,9% và
52
giá trị sử dụng là 6.530,5 triệu đồng chiếm 98,0%. Thuốc biệt dược gốc chỉ có 06 khoản mục chiếm tỷ lệ 3,1% về số lượng khoản mục và 2,0% về giá trị sử dụng [16].
Việc sử dụng thuốc mang tên gốc được xem là một trong những cách giảm chi phí điều trị, đây cũng là một trong những tiêu chí được Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn DMT sử dụng tại bệnh viện.
4.1.5. Tỷ lệ thuốc uống, thuốc tiêm - tiêm truyền và các dạng bào chế khác
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh thì: "Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm"[3].
Thuốc tiêm có tác dụng rất nhanh và hiệu quả, tuy nhiên cũng chính đặc tính phát huy tác dụng nhanh mà những tai biến hoặc ADR của thuốc tiêm thường rất khó kiểm soát và khắc phục. Mặt khác do tính chất bào chế đặc biệt