3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi và giới tính
Bảng3.1. Đặc điểm chung về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Tuổi ≤ 30 31-50 51-70 > 70 Tổng số Số BN (n) 1 18 64 16 99 Tỉ lệ (%) 1,0 18,2 64,6 16,2 100,0 Tuổi trung bình (TB) Tuổi TB = 58,2 ± 10,8 Giới tính Số BN (n) Tỉ lệ % Nam n = 86 86,9% Nữ n = 13 13,1%
Nhận xét: Tuổi trung bình (TB) của bệnh nhân (BN) trong nghiên cứu là 57,5 ± 10,2 trong đó BN trẻ nhất 22 tuổi, lớn tuổi nhất 80 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 51 - 70 tuổi (64,6%). Trong nghiên cứu, nam giới chiếm tỉ lệ chủ yếu với 86 BN (86,9%), nữ giới có 13 BN (13,1%).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể
n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)
22
Mệt mỏi 82 82,8 Lách to 17 17,2
Gầy sút 73 73,7 Vàng da 9 9,1
Ăn uống kém 71 71,7 Cổ trướng 10 10,1
Sốt 15 15,1 Phù 3 3,0
Xuất huyết tiêu hóa 6 6,1 Xuất huyết dưới da 3 3,0
Đau thượng vị 6 6,1 ECOG PS 0 87 87,9
Tình cờ đi khám 20 20,2 ECOG PS 1 12 12,1
Nhận xét: Trong số những bệnh nhân có triệu chứng, triệu chứng hay gặp nhất
là mệt mỏi (82,8%), đau hạ sườn phải (78,8%), ăn uống kém (71,7%) và gầy sút (73,7%). Ngoài ra còn gặp các triệu chứng khác với tỉ lệ thấp bao gồm xuất huyết tiêu hóa, sốt, đau thượng vị. Với các bệnh nhân trong nghiên cứu có các triệu chứng thực thể khi thăm khám, gặp nhiều nhất là gan to (24,2%), lách to (17,2%), vàng da (9,1%) và cổ trướng (10,1%). Có 20,2% bệnh nhân trong nghiên cứu đi kiểm tra sức khỏe tình cờ phát hiện.
3.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân UTBMTBG
Yếu tố nguy cơ Số BN (n) Tỉ lệ (%)
HBV 75 75,8
HCV 3 3,0
Rượu 4 4,0
23
HCV + Rượu 0 0
Nhận xét:Có 75 bệnh nhân trong nghiên cứu (75,8%) có virus viêm gan B, 3 bệnh nhân (3,0%) có virus viêm gan C, 4 bệnh nhân (4,0%) sử dụng rượu thường xuyên. Nhóm bệnh nhân có các yếu tố phối hợp chiếm 2,0%.
3.1.2.3.Bệnhlýkèmtheo
Bảng 3.4. Bệnh lý kèm theo củabệnh nhân
Bệnh lý kèm theo Số BN Tỉ lệ (%)
Không có 66 66,7
Có bệnh lý kèm theo 33 33,3
Bệnh lý hô hấp (COPD, rối loạn thông khí tắc
nghẽn, viêm phế quản, giãn phế quản, lao phổi) 2 2,0
Bệnh lý tim mạch 10 10,1
Đái tháo đường 14 14,1
Bệnh lý nội khoa khác 7 7,1
Nhận xét:Có 33 BN trong nghiên cứu (33,3%) có bệnh lý kèm theo bao gồm các bệnh lý về hô hấp, tim mạch, đái tháo đường và một số bệnh lý nội khoa khác.
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.5. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị
Các chỉ số XN n Min Max X ±SD Trung vị
PT (%) 99 84,9 ± 11,6
INR 99 1,0 ± 0,1 1,0
Tiểu cầu (G/l) 99 151 900 179,0
24 AST (U/l) 99 16,0 417,0 46,0 ALT (U/l) 99 10,0 678,0 37,0 Bilirubin TP (μmol/l) 99 6,2 494,0 15,0 Bilirubin TT (μmol/l) 99 1,2 267,0 7,0 AFP (ng/ml) 99 1 121000 162,5 AFP-L3 (%) 99 0,5 88,4 18,0 PIVKA-II (mAU/ml) 99 9 78909 227,0
Nhận xét:Trong nghiên cứu, các giá trị trung bình và trung vị của các chỉ số của công thức máu, tỉ lệ prothrombin, Bilirubin toàn phần và Albumin đều nằm trong khoảng giá trị bình thường. Giá trị của AFP, AFP-L3 và PIVKA-II tăng cao so với giá trị bình thường.
Bảng 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ xơ gan và giá trị AFP
Nội dung Số BN (n) Tỉ lệ (%) Mức độ xơ gan Child Pugh A 66 66,7 Child Pugh B 13 13,3 Chỉ số AFP trước điều trị (ng/ml) 0 – 399 ng/ml 61 61,6 ≥ 400 ng/ml 38 38,4
25
Nhận xét: Trong nghiên cứu, chủ yếu các bệnh nhân xơ gan Child Pugh A (66,7%) và 13 BN Child Pugh B (13,3%). 61,6% số bệnh nhân có chỉ số AFP trước điều trị dưới 400 ng/ml, 38,4% bệnh nhân có AFP từ 400 ng/ml trở lên.
3.1.4. Đặc điểm khối u
3.1.4.1. Số lượng khối u
Bảng 3.7. Số lượng khối u trên phim chụp CLVT hoặc CHT
Số BN 1 ổ Đa ổ
n 64 35
Tỉ lệ (%) 64,7 35,3
Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 64 BN có 1 khối u (64,7%), 35 BN có 2 khối
u trở lên (35,3%).
3.1.4.2. Đặc điểm kích thước, vị trí, tính chất ngấm thuốc của khối u Bảng 3.8. Đặc điểm khối u trướcđiều trị Đặc điểm khối u Số khối (n = 99) Tỉ lệ (%) Kích thước u (cm) ≤ 7 cm 74 75,7 > 7 cm 25 25,2 Kích thước u TB: 6,72 ± 1,45 cm Vị trí Gan phải 80 80,8 Gan trái 12 12,1 Cả 2 thùy 7 7,1
Nhận xét:Kích thước khối u trung bình là: 6,72 ± 1,45 cm. Khối u gặp chủ yếu ở gan phải (chiếm 55,6%) hoặc cả 2 thùy (chiếm 32,3%).
26
3.1.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh
Bảng 3.9. Tỉlệbệnh nhân theo phân loại Barcelona
Phân loại Số BN Tỉ lệ (%) Barcelona Giai đoạn 0 0 0 Giai đoạn A 14 14,1 Giai đoạn B 83 82,8 Giai đoạn C 2 2,2 Giai đoạn D 0 0
Nhận xét: Theo phân loại Barcelona, chủ yếu các BN thuộc giai đoạn Barcelona B (82,8%). Có 14 BN thuộc giai đoạn Barcelona A (14,1%), 2 BN thuôc giai đoạn C (2,2%).
3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
Bảng 3.10. Đặc điểm kỹ thuật
Phân loại Số BN Tỉ lệ (%)
Lipidol kết hợp với hóa chất (Doxorubicin,
Farmorubicin, Cisplastin…) 38 39,2
Các hạt vi cầu gắn hóa chất (DC bead,
Hepashere…) 59 60,8
Nhận xét: Trong nghiên cứu: có 38 bệnh nhân được nút mạch hóa chất theo phương pháp Lipiodol kết hợp hóa chất (chiếm 39,2%), 59 bệnh nhân được nút mạch bằng hạt vi cầu gắn hóa chất (chiếm 60,8%)
27
Số lần n Tỉ lệ (%)
1 lần 28 28,3
2 lần 23 23,2
Hơn 2 lần 48 47,5
Nhận xét:Có 28 bệnh nhân được nút mạch hóa chất 1 lần (chiếm 28,3%), 23 bệnh nhân được nút mạch 2 lần (chiếm 23,2%). Phần lớn bệnh nhân được nút mạch hơn 2 lần (48 bệnh nhân – 47,5%). Số lần can thiệp trung bình trên mỗi bệnh nhân: 2,68 lần.
3.3. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ3.3.1. Thay đổi triệu chứng lâm sàng 3.3.1. Thay đổi triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.12. Thay đổi triệuchứng lâm sàng sau điều trị theo thời gian
Thay đổi triệu chứng lâm sàng
1 tháng 3 tháng 6 tháng
n = 99 % n = 98 % n = 93 %
Tốt hơn 52 52,5 51 51,5 46 49,4
Không thay đổi 45 45,4 45 45,4 45 51,6
Xấu đi 2 2,0 2 2,0 2 2,0
Thay đổi triệu chứng lâm sàng
1 năm 2 năm 3 năm
n = 81 % n = 72 % n = 65 %
Tốt hơn 37 45,6 23 31,9 17 26,1
28
Xấu đi 3 3,7 5 6,9 4 6,1
Nhận xét:Sau TACE, tỉ lệ BN cải thiện về triệu chứng lâm sàng (bao gồm đau hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn uống kém) sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm lần lượt là 52,5%, 51,5%, 49,4%, 45,6%, 31,9% và 26,1%.
3.3.2. Thay đổi nồng độ AFP
Bảng 3.13. Thay đổi nồng độ AFP sau điều trịở phân nhóm có nồng độ AFP ban
đầu ≥ 400 ng/ml Thay đổi nồng độ AFP 1 tháng 3 tháng 6 tháng n = 37 % n = 37 % n = 35 % Giảm 32 86,5 32 86,5 27 78,2
Không thay đổi 5 13,5 5 13,5 6 17,1
Tăng 0 0,0 0 0,0 2 5,7
Thay đổi nồng độ AFP
1 năm 2 năm 3 năm
n = 30 % n = 26 % n = 22 %
Giảm 23 76,7 19 73,1 15 68,2
Không thay đổi 3 10,0 2 7,7 0 0,0
Tăng 4 13,3 5 19,2 7 31,8
Nhận xét: Ở phân nhóm có nồng độ AFP ban đầu ≥ 400 ng/ml (n=38), tỉ lệ
BN giảm AFP sau TACE 1 tháng là 86,8%. Tỉ lệ giảm AFP so với ban đầu giảm dần theo thời gian, tại thời điểm 1 năm sau điều trị là 76,7% (n=30), tại thời điểm 2 năm và 3 năm lần lượt là 73,1% (n=26) và 68,2% (n=22).
29
3.3.3. Đáp ứng khối u sau điều trị
Bảng 3.14. Sự thay đổi kích thước khối u sau TACE 1 tháng
Trướcđiều trị Sau 1 tháng p
6,7 ± 1,4 cm (n = 99)
6,4 ± 1,5 cm (n = 98)
< 0,05
Nhận xét: Sau 1 tháng điều trị có sự thay đổi kích thước khối u (giảm đi khoảng 0,3 cm) và sự thay đổi này có nghĩa thống kê.
3.3.4. Đánh giá đáp ứng điều trị
3.3.4.1. Đặc điểm đáp ứng kém với điều trị TACE (ít nhất 2 đợt liên tiếp) sau 1 – 3 tháng
Bảng 3.15. Đặc điểm đáp ứng kém với điều trị TACE (ít nhất 2 đợt liên tiếp) sau
1-3 tháng Nội dung Số lượng n % Tổn thương mới 28 28,3 Tái phát tổn thương 59 59,6 Xâm lấn mạch máu 5 5,1
Di căn ngoài gan 13 13,1
Tăng AFP 26 26,3
Nhận xét:Hầu hết bệnh nhân có tái phát tổn thương (59,6%) thể hiện qua sự tăng sinh mạch máu của khối u. Các đặc điểm khác hay gặp: xuất hiện tổn thương mới (28,3%), tăng AFP (26,3%).
3.3.4.2. Thời gian sống thêm của bệnh nhân sau điều trị
30
Phân nhóm OS (tháng)
Thời gian sống thêm toàn bộ 37,0 ± 2,8
Tuổi < 50 (n = 16) 18,0 ± 7,8 ≥ 50 (n = 83) 39,0 ± 5,5 Giới Nam (n = 86) 36,0 ± 3,5 Nữ ( n = 13) 37,0 ± 4,4 Kích thước khối ≤ 3cm (n = 18) 40,4 ± 3,9 3-5 cm (n = 39) 38,5 ± 3,7 5-10 cm (n = 42) 27,8 ± 3,3 Số khối u 1 ổ (n = 35) 50,0 ± 9,0 Đa ổ (n = 53) 36,0 ± 3,1 AFP (ng/ml) < 400 (n = 61) 48,0 ± 6,3 ≥ 400 (n = 38) 27,0 ± 10,7 Child Pugh
Không xơ gan (n = 20) 50,4 ± 3,8
A (n = 66) 35,9 ± 3,0
B (n = 13) 22,0 ± 4,9
Đặc điểm kỹ thuật
Lipiodol 36,0 ± 7,6
31
Sử dụng biểu đồ Kaplan Meier cho từng phân nhóm cụ thể như sau:
Biểuđồ3.1.Thờigian sốngthêmtoàn bộcủacácbệnhnhân trongnghiêncứu
Nhậnxét:
- Thời gian sống thêm toàn bộ của tất cả các BN trong nghiên cứu trung bình là 37,0 tháng (CI 95%: 31,5 – 42,5 tháng). BN có thời gian sống thêm đến khi tử vong ngắn nhất 4 tháng, dài nhất 56 tháng.
- Tỉ lệ sống thêm toàn bộ tại thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm lần lượt là 81,8% (81/99 BN), 72,7% (72/99 BN) và 65,6% (65/99 BN).
32
Biểu đồ3.2.Thờigiansốngthêmtheonhóm tuổi
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung vị của bệnh nhân dưới 50 tuổi là 18,0 tháng, của bệnh nhân trên 50 tuổi là 39,0 tháng.
Biểu đồ3.3.Thờigiansống thêmtheokíchthướckhốiu
Nhậnxét: Trong số 45 BN tử vong, có 7 BN có khối lớn nhất dưới 3 cm, 18 BN có khối lớn nhất kích thước 3 – 5 cm và 20 BN có khối lớn nhất kích thước lớn hơn 5cm. Trong số 18 BN tử vong sớm trong năm đầu, có đến 16 bệnh nhân có
33
kích thước khối > 3 cm. Trong số các BN tử vong có thời gian sống thêm từ 13 - 24 tháng, 100% (9/9) bệnh nhân có kích thước khối > 3 cm. Trong số các BN tử vong có thời gian sống thêm > 2 năm, 13/18 BN (72,2%) có kích thước khối > 3 cm.
Biểuđồ 3.4.Thờigiansốngthêm theogiá trị AFPban đầu
Nhận xét: Có 27/61 BN (44,3%) tử vong với giá trị AFP dưới 400 ng/ml, trong đó 10 BN tử vong trong năm đầu, 5 BN có thời gian sống thêm từ 13-24 tháng và 12 BN có thời gian sống thêm > 2 năm. Đối với nhóm BN có giá trị AFP từ 400 ng/ml trở lên, có 18/38 BN tử vong (47,3%) trong đó 8 BN trong vòng năm đầu, 4 BN có thời gian sống thêm từ 13 - 24 tháng và 6 BN có thời gian sống thêm > 2 năm.
34
Biểuđồ3.5.Thời giansốngthêmtheomứcđộxơgan
Nhận xét: Có 31 BN xơ gan Child Pugh A tử vong với thời gian sống thêm trung vị là 35,9 ± 3,0 tháng, 8 BN xơ gan Child Pugh B với thời gian sống thêm trung vị 22,0 ± 4,9 tháng.
Biểu đồ3.6.Thờigiansốngthêmtheođặc điểm kỹ thuật TACE
Nhận xét: Trong vòng 1 năm đầu, có 15 BN tử vong trong đó 6 BN sử dụng phương pháp nút mạch truyền thống, 9 BN sử dụng phương pháp nút mạch
35
dùng hạt vi cầu. Đối với BN dùng phương pháp nút mạch truyền thống, 8 BN tử vong trong vòng từ 13-24 tháng, 6 BN tử vong có thời gian sống thêm hơn 2 năm. Phương pháp sử dụng hạt vi cầu có tổng cộng 24 BN tử vong trong đó thời gian sống thêm ≤ 12 tháng có 9 BN, 13 - 24 tháng có 4 BN và hơn 2 năm có 11 BN. Sự khác biệt giữa các phương pháp chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,302).
3.3.5. Đánh giá một số tác dụng phụsau điều trị TACE
Bảng 3.17. Một số tác dụng phụ sau điều trị TACE
Tác dụng phụ Số BN Tỉ lệ (%) Số ngày trung bình
Mệt mỏi 80 80,8 5
Sốt 30 30,3 1
Buồn nôn, nôn 46 46,5 3
Đau HSP 86 86,9 3
Tăng men gan 8 0,1
Áp xe gan 0 0,0 0
Viêm túi mật/Viêm
tụy cấp 0 0,0 0 Rụng tóc 2 0,0 7 Suy nhược 7 0,1 TDMP 0 0,0 0 Loét dạ dày 0 0,0 0 Xơ gan mất bù 5 0,1
Nhận xét: Các tác dụng phụ hay gặp sau điều trị nút mạch hóa chất: Đau hạ
sườn phải (86,9%), buồn nôn hoặc nôn (46,5%), sốt (30,3%), chủ yếu mức độ nhẹ và vừa. Các triệu chứng trên thường chỉ diễn ra trong 3 – 5 ngày đầu sau nút mạch. Các triệu chứng khác rất hiếm gặp.
36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Về giới tính, tuổi 4.1.1. Về giới tính, tuổi
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi
Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của BN là 58,2 ± 10,8, trong đó BN trẻ nhất 22 tuổi, già nhất 80 tuổi. Như vậy BN có lứa tuổi khá đa dạng. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 51 - 70 tuổi (64,6%). Kết quả này tương tự như các nghiên cứu về UTBMTBG ở Việt Nam nhưng có sự khác biệt so với các nghiên cứu trên thế giới. Trong một nghiên cứu ở Anh năm 2014, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở những người từ 75 tuổi trở lên: tỉ lệ mắc UTBMTBG cao nhất ở nhóm tuổi 70 - 80 tuổi [21].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Văn Hợp và cộng sự trên 562 BN UTBMTBG ghi nhận nhóm tuổi từ 41 - 50 chiếm 25,8%, từ 51 - 60 chiếm 26,5% [22]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong một nghiên cứu tổng kết dữ liệu tỉ lệ các loại ung thư từ 2001 - 2009, độ tuổi mắc ung thư gan ở nam hay gặp nhất từ 60 - 64 trong khi ở nữ từ 65 - 69 [23]. Nghiên cứu của tác giả Đào Việt Hằng năm 2018 trên các BN UTBMTBG tại Bệnh viện Bạch Mai cũng có kết quả tương tự với độ tuổi trung bình của BN là 57,5 ± 10,2. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 61 - 70 tuổi (34,6%), tiếp đến là nhóm tuổi từ 51 - 60 tuổi (33,8%) [24].
4.1.1.2. Đặc điểm về giới tính
Về phân bố giới tính, nam giới chiếm tỉ lệ chủ yếu trong nghiên cứu này với 86 BN (86,9%), nữ giới có 13 BN (13,1%). Sự chiếm ưu thế của nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nước. Ở hầu hết các khu vực trên thế giới, nam giới được ghi nhận có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, với tỉ lệ nam : nữ dao động từ 3:1 đến 4:1 [26]. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Văn Hợp, tỉ lệ nam : nữ bằng 5,17 [23]. Nghiên cứu của tác giả Đào Việt Hằng năm 2018 ghi nhận tỉ lệ nam: nữ là 4:1 [25]. Trong nghiên cứu của tác giả Thái Doãn Kỳ năm 2015 trên đối tượng BN UTBMTBG được nút mạch bằng hạt vi cầu ở Viện 108, tỉ lệ nam giới cao hơn nữa chiếm 95,2% [27]. Nguyên nhân tỉ lệ mắc ung thư gan cao hơn ở nam có thể do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn. Nam giới có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B và C cao hơn, uống rượu, hút thuốc lá nhiều hơn, có chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn và có dự trữ sắt nhiều hơn so với nữ giới.
37
4.1.2. Các yếu tốnguy cơ
Có 75 BN trong nghiên cứu (75,8%) nhiễm HBV, 3 BN (3,0%) nhiễm HCV, 4 BN (4,0%) sử dụng rượu thường xuyên. Những BN có nhiều yếu tố phối hợp chiếm 6,0%. Có 15 trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ. Viêm gan virus B chiếm ưu thế trong hầu hết các nghiên cứu về ung thư gan ở Việt Nam. Nghiên cứu của tác giả Phạm Trung Dũng và cộng sự cho thấy có 70,7% BN có HBV, 5,7% BN sử