- Địa điểm: Nghiên cứu tiến hành tại 3 xã lần lƣợt thuộc danh sách vùng có sốt rét lƣu hành nặng, vừa và nhẹ của huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông Trong đó, cụ
ĐƠN CHO PHÉP THAM GIA CỦA CHA MẸ/NGƢỜI GIÁM HỘ ĐỐI VỚI TRẺ EM (≤ 17 TUỔI)
1. Mục đích của nghiên cứu
ĐƠN CHO PHÉP THAM GIA CỦA CHA MẸ/NGƢỜI GIÁM HỘ ĐỐI VỚI TRẺ EM (≤ 17 TUỔI)
ĐỐI VỚI TRẺ EM (≤ 17 TUỔI)
Tên đề tài: Đánh giá tình trạng ngƣời mang ký sinh trùng sốt rét không biểu hiện triệu chứng bằng kỹ thuật RT-pPCR tại huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông (2019-2020).
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang, IMPE Quy Nhơn, Việt Nam.
Tham gia thực hiện: CN. Đinh Thị Ngọc Duyên, Đại học Quy Nhơn
Chữ ký của bạn trên mẫu đơn cho phép tham gia này cho thấy bạn đã đƣợc giải thích về nghiên cứu này và bạn đã có thời gian đặt câu hỏi. Bạn đồng ý cho phép con mình tham gia vào nghiên cứu này. Thông tin thu thập từ con của bạn sẽ đƣợc giữ riêng tƣ và sử dụng vì mục đích của nghiên cứu này. Các kết quả nghiên cứu của con của bạn sẽ đƣợc cung cấp cho bạn nếu bạn yêu cầu và bất kỳ báo cáo đƣợc công bố nào của nghiên cứu này sẽ bảo vệ thông tin cá nhân của con bạn. Bạn cũng cần hiểu rằng con bạn không bắt buộc phải tham gia vào nghiên cứu này và bạn hoàn toàn có thể cho con rút lui khỏi nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào bạn muốn mà không bị mất đi những quyền lợi đƣợc chăm sóc y tế trong tƣơng lai của con của mình. Bạn sẽ đƣợc cung cấp một bản sao của mẫu đơn cho phép tham gia đã ký để lƣu trữ. Nếu bạn có bất kỳ lo lắng gì về việc nghiên cứu này sẽ đƣợc tiền hành nhƣ thế nào, xin vui lòng đến và gặp trực tiếp các chủ nhiệm đề tài
Tên của trẻ (Chữ in)
___ ___ / ___ ___ / _____ NN TT NNNN NN TT NNNN Tên cha mẹ/Ngƣời giám hộ của trẻ
(chữ in)
Chữ ký cha mẹ/Ngƣời giám hộ của trẻ
(Điểm chỉ ngón tay cái)
Thời gian: ___ ___ : ___ ___ (giờ:phút)
Chữ ký ngƣời làm chứng: (Chỉ yêu cầu chữ ký của ngƣời làm chứng nếu cha mẹ/ ngƣời giám hộ của trẻ không biết chữ. Trong trƣờng hợp này, một ngƣời làm chứng biết chữ phải ký. Ngƣời làm chứng có thể là một ngƣời bạn, họ hàng hoặc ngƣời đại diện/ngƣời đứng đầu xã. Nếu có thể, ngƣời này nên đƣợc do cha mẹ/ngƣời giám hộ của trẻ lựa chọn và không có mối liên hệ nào với nhóm nghiên cứu IMPE).
Tôi đã làm chứng việc đọc chính xác mẫu đơn cho phép tham gia của cha mẹ/ngƣời giam hộ này cho che mẹ/ ngƣời giám hộ, ngƣời này đã có cơ hội đặt ra các câu hỏi thắc mắc.
Tôi xác nhận rằng cha mẹ/ ngƣời giám hộ của trẻ này tự nguyện cho phép con mình tham gia nghiên cứu.
Chữ ký của cha, mẹ/ ngƣời giám hộ của trẻ tham gia: ___________ Tên của ngƣời làm chứng
bằng chữ in:
Chữ ký ngƣời làm chứng: Ngày:
___ ___ / ___ ___ / _______ NN TT NNNN NN TT NNNN
Chữ ký của bác sĩ IMPE đối với sự tự nguyện của ngƣời tham gia
Tôi đã đọc chính xác hoặc đã làm chứng việc đọc chính xác nội dung của mẫu đơn cho phép tham gia của cha mẹ/ngƣời giám hộ cho cha mẹ/ngƣời giám hộ, ngƣời này đã có cơ hội đặt ra các câu hỏi thắc mắc. Tôi xác nhận rằng cha mẹ/ngƣời giám hộ này tự nguyện cho phép con mình tham gia nghiên cứu
___ ___ / ___ ___ / _____ NN TT NNNN NN TT NNNN Tên của bác sĩ IMPE chấp nhận sự cho
phép tham gia của cha mẹ/ngƣời giám hộ
Chữ ký bác sĩ IMPE chấp nhận sự cho phép tham gia của cha mẹ/ngƣời giám hộ
Phụ lục 4. THÔNG TIN NGƢỜI THAM GIA VÀ ĐƠN ĐỒNG Ý THAM GIA ĐỐI VỚI TRẺ EM (TỪ 10 ĐẾN 17 TUỔI)
Tên đề tài: Đánh giá tình trạng ngƣời mang ký sinh trùng sốt rét không biểu hiện triệu chứng bằng kỹ thuật RT-pPCR tại huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông (2019-2020).
Chủ nhiệm đề tài: TS.BS. Huỳnh Hồng Quang, IMPE Quy Nhơn, Việt Nam.
Tham gia thực hiện: CN. Đinh Thị Ngọc Duyên, Đại học Quy Nhơn
Mẫu đơn đồng ý tham gia này dành cho trẻ em từ 10-17 tuổi đã đƣợc mời tham gia vào dự án sốt rét này tại huyện Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông.
Mẫu đơn đồng ý tham gia này có hai phần: