VI. PHẦN TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHUẨN ĐOÁN: 1.TÓM TẮT:
1.BIỆN LUẬN: a Bệnh Chính:
a. Bệnh Chính:
•Chấn thương sọ não:
- Bệnh nhân nam, 53 tuổi vào viện vì bất tỉnh sau tai nạn giao thông. Trên bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Tăng áp lực nội sọ; trên phim CT thấy hình ảnh tụ khí dưới ngoài bán cầu não (P), khối máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (P) V#15ml, xuất huyết dưới nhện vùng thái dương (T), tụ máu dọc liềm não, nứt xương thái dương (P). Nên em chẩn đoán chấn thương sọ não trên BN này.
- Trên hình ảnh CT cho thấy tụ máu – khí, dưới - ngoài màng cứng bán cầu não phải có bề dày #10mm nên nghĩ đến CTSN hở trên bệnh nhân.
- BN có tri giác, sinh hiệu ổn, GCS: 15đ và mất ý thức < 5 phút nên em phân loại CTSN trên BN này ở mức độ nhẹ.
- Bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn không nôn, nên có thể nghĩ đến hội chứng kích thích màng não. Nhưng khi khám thấy dấu Brudzinski dưới (-) nên em loại trừ hội chứng này.
• Về cơ chế chấn thương:
- Em chưa khai thác được cơ chế chấn thương trên bệnh nhân nhưng em nghĩ nhiều đến cơ chế chấn thương là trực tiếp vì:
+Trên phim CTscan có hình ảnh nứt xương thái dương (P), tụ máu – khí, dưới- ngoài màng cứng bán cầu não phải, xuất huyết dưới nhện thái dương bên Trái. Nên em nghĩ nhiều BN sau TNGT đã ngã trong tư thế ngửa và đập trực tiếp phần đầu bên (P) xuống đường.
Chấn thương cột sống cổ:
Bệnh nhân bị chấn thương vùng đầu sau tai nạn giao thông (có sử dụng nón bảo hiểm), đau vùng cổ lan lên chẩm, tri giác, sinh hiệu ổn, khám vận động, cảm giác nông- sâu, phản xạ gân cơ chưa phát hiện bất thường, không yếu liệt tê bì tứ chi, trên CT scan thấy hình ảnh gãy cung sau phải C1 kèm chưa thấy hình ảnh chèn ép cũng như tổn thương tủy => nên em nghĩ gãy C1 trên BN này là gãy vững.
Về cơ chế chấn thương:
- BN TNGT có sử dụng mũ bảo hiểm và đó có thể là nguyên nhân gây tổn thương C1 kết hợp với ưỡn quá mức trong khi ngã.
- Trên hình hình CT cho thấy gãy cùng sau (P) C1 nên em phân loại tổn thương trên bệnh nhân này là loại I.
Loại Chức năng