* Địa điểm nghiên cứu: - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội. - Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội. * Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/3/2010 đến ngày 31/10/2010. 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân chưa điều trị bệnh quanh răng, cĩ thời gian phát hiện mắc bệnh đái tháo đường typ 2 trên 5 năm khám và điều trị định kỳ tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Thanh Nhàn.
- Bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đái tháo đường typ 1. - Bệnh nhân mất răng tồn bộ.
- Bệnh nhân đang mắc bệnh tồn thân cấp tính hoặc cĩ rối loạn tâm thần kinh tại thời điểm nghiên cứu.
- Bệnh nhân khơng tự nguyện tham gia nghiên cứu. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả lâm sàng cắt ngang. Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và ghi số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được áp dụng theo cơng thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu tỷ lệ trong quần thể [30].
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức sau: 2 2 2 / 1 d pq Z n = −α n : Cỡ mẫu Z(1-α/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% là 1,96 p : Tỷ lệ mắc bệnh (p= 0,85) [23]
q : Tỷ lệước lượng khơng mắc bệnh (q=0,15) d : Độ sai số khơng mong muốn của p là 5% Cỡ mẫu tính được: n = 200.
Trong nghiên cứu này chúng tơi nghiên cứu trên 230 bệnh nhân.
2.3.2. Thu thập thơng tin về bệnh đái tháo đường
- Thời gian phát hiện mắc ĐTĐ;
- Mức đường máu lúc đĩi khi tới khám.
2.3.3. Thu thập thơng tin về tình trạng quanh răng
2.3.3.1. Phương tiện và dụng cụ khám
- Ghế nha khoa.
- Bộ dụng cụ khám răng miệng gồm: khay, gương, gắp, thám trâm.
- Dụng cụ đo túi lợi: Dùng cây đo độ sâu túi lợi của hãng Premier (Đức) hoặc cây thăm dị quanh răng do WHO (periodontal probe) quy định.
Hình ảnh đầu của cây thăm dị cĩ mầu xanh ở
3 mm đầu cĩ chia các vạch mầu trắng từng mm, 4 mm tiếp theo cĩ mầu trắng cĩ vạch từng mm bằng mầu đỏ và 3 mm sau cùng hồn tồn màu đỏ.
Cách sử dụng cây thăm dị như sau: cầm cây thăm dị sao cho trục của cây thăm dị song song với trục của răng được khám, đưa đầu cây thăm dị vào đáy túi lợi ở 6 điểm cho mỗi cho mỗi răng khám (gần ngồi, giữa ngồi, xa ngồi, gần trong, giữa trong, xa trong). Khi thao tác phải nhẹ nhàng, lực dùng để thăm khám khơng quá 15gr- 25gr. Trước khi khám phải thử nghiệm lực bằng cách: đưa đầu cây thăm dị vào mĩng tay tạo một lực ấn nhẹ khi thấy trắng phần mĩng tay khơng gây đau là được.
2.3.3.2. Chỉ số lợi (GI- Gingival Index) của Lưe và Silness
Chọn răng và vùng lợi: 4 vùng lợi (mặt trong, mặt ngồi, mặt gần, mặt xa) được thăm khám 6 răng đại diện: răng 16, 12, 24, 36, 32, 44. Lấy số trung bình làm kết quả [26], [51].
Phương pháp khám: Răng và lợi được thổi khơ
¾Đánh giá mức độ viêm dựa trên màu sắc, độ săn chắc và sự cĩ hay khơng cĩ chảy máu khi thăm khám.
¾ Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số lợi GI như sau: + Độ 0: lợi bình thường.
+ Độ 1: lợi viêm nhẹ, cĩ thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và khơng chảy máu khi thăm khám bằng cây thăm dị túi lợi.
+ Độ 2: lợi viêm trung bình, đỏ, phù nề và chảy máu khi thăm khám. + Độ 3: lợi viêm nặng, đỏ rõ, phù nề, cĩ loét, cĩ xu hướng chảy máu tự nhiên. ¾Ngưỡng đánh giá cho bệnh nhân:
Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 - 0,9 Trung bình 1,0 -1,9 Kém (nặng) 2,0 - 3,0 ¾Cách tính:
GI cho vùng: 1 trong 4 mặt lợi ghi mã số từ 0 - 3; GI cho một răng: cộng 4 mặt chia 4;
GI cho một nhĩm răng: ghi mã số các răng được khám trong nhĩm chia cho số răng đã khám;
GI cho cá thể: cộng tất cả các mã số chia cho số răng khám.
Lợi khoẻ mạnh Phần xanh vẫn thấy
Viêm lợi Phần xanh vẫn thấy,
cĩ chảy máu
Túi quanh răng Sâu 5mm
Hình 2.2. Đo độ sâu túi lợi
2.3.3.3. Chỉ số vệ sinh răng miệng giản OHI-S (Oral Hygiene Index- Simplified)
Chỉ số này được Greene và Vermillion giới thiệu vào năm 1960, 1975 [26]. Sau khi lấy được chỉ số GI, chúng tơi tiến hành lấy chỉ số OHI-S; Chỉ
số OHI-S là tổng của hai chỉ số: Chỉ số cặn đơn giản (DI-S) và chỉ số cao răng
đơn giản (CI-S).
Hình 2.3. Các vị trí khám đại diện trong chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản
- Chọn 6 răng đại diện cho chỉ số OHI-S: + Răng 16, 11, 26, 31: khám mặt ngồi. + Răng 36 và 46: khám mặt trong. - Tiêu chuẩn ghi chỉ số cặn như sau:
Hình 2.4. Tiêu chuẩn ghi chỉ số cặn và cao răng
+ Độ 1: Cặn mềm phủ khơng quá 1/3 bề mặt răng.
+ Độ 2: Cặn mềm phủ quá 1/3 nhưng khơng quá 2/3 bề mặt răng. + Độ 3: Cặn mềm phủ quá 2/3 bề mặt răng.
* Cách tính:
DI - S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám CI - S = Tổng các chỉ số đánh giá chia cho tổng số răng khám OHI - S = DI - S + CI - S ¾Tính ngưỡng chuẩn: • DI-S và CI-S: Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 - 0,6 Trung bình 0,7 -1,8 Kém 1,9 - 3,0 • OHI-S: Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 - 1,2 Trung bình 1,3 - 3,0 Kém 3,1 - 6,0
2.3.3.4. Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community Periodontal Index of Treattment Needs) theo Ainamo - 1982
¾Lựa chọn răng:
Cung răng được chia thành 6 vùng lục phân. Vùng lục phân phải cịn ít nhất 2 răng trở lên cịn chức năng. Khi vùng chỉ cịn 1 răng thì cho sang vùng
bên cạnh. Nếu vùng khơng cịn răng nào thì gạch chéo (X). Chỉ tính răng 8 khi nĩ thế chỗ chức năng răng 7. Sơđồ vùng lục phân như sau:
17 - 14 13 - 23 24 - 27
47 - 44 43 - 33 34 - 37
Khám tất cả các răng của vùng lục phân. Ở mỗi vùng lục phân lấy chỉ số
của răng đại diện nặng nhất để tính cho vùng lục phân đĩ. ¾Tiến hành:
- Dụng cụ: sử dụng sonde thăm dị nha chu theo quy định của WHO, cây thăm dị nha chu của Đức;
- Sử dụng sonde thăm để xác định độ sâu của túi lợi, chảy máu và CR. - Tiêu chuẩn: cĩ 5 mức độđược ghi
Code 0 (CPI 0) = Tổ chức QR bình thường; Code 1 (CPI 1) = Chảy máu sau thăm nhẹ; Code 2 (CPI 2) = Cao răng trên và dưới lợi; Code 3 (CPI 3) = Túi lợi sâu 4 - 5mm; Code 4 (CPI 4) = Túi bệnh lý sâu ≥ 6 mm;
¾Ghi mã số: Bệnh nhân được phân loại các mức (0, I, II, III) nhu cầu
điều trị cao nhất khi khám: TN 0 = Khơng cần điều trị (Code 0) TN I = Hướng dẫn VSRM (Code 1) TN II = Hướng dẫn VSRM và làm nhẵn mặt răng, chân răng, loại trừ mảng bám, sai sĩt trong hàn răng và chụp răng (Code 2 và Code 3). TN III = TN I + TN II + Điều trị phức hợp lấy cao răng, làm nhẵn mặt chân răng, nạo mở cĩ gây tê và phẫu thuật (Code 4).
2.3.3.5. Mất bám dính quanh răng:
* Khái niệm: Mất bám dính (MBD) quanh răng: là khoảng cách từ chỗ
nối men - xương răng (CEJ-Cemento enamel junction) đến đáy túi lợi khi thăm dị. MBD là dấu hiệu duy nhất cĩ thể đánh giá mức độ phá huỷ tổ chức QR, nĩ phản ánh gián tiếp mức độ tiêu xương ổ răng.
* Cách tiến hành:
- Sử dụng cây thăm dị quanh răng để xác định mức độ MBD.
- Cầm cây thăm dị sao cho trục của cây thăm dị song song với trục của răng được khám. Đưa đầu cây thăm dị vào trong túi lợi ở 6 điểm cho mỗi răng: ngồi, trong (gần, giữa, xa), rồi lấy trung bình cho mỗi răng thăm dị để
xác định độ MBD quanh răng. Khi lách đầu cây thăm dị vào túi lợi, đầu của cây thăm dị phải theo hình thái giải phẫu của bề mặt chân răng.
Chúng tơi ghi nhận độ MBD lớn nhất đại diện cho mỗi vùng lục phân,
đồng thời ghi tổng số răng bị MBD của đối tượng vào bệnh án nghiên cứu. Kết quả mã số vềđộ MBD [63]
0: MBD 0 - 3mm (CEJ khơng thấy và mã số CPI từ 0-3) Mã số 0 cĩ thể ghi khi CEJ khơng thấy được và mã số CPI là 4 1: MBD 4 - 5 mm (CEJ trong vạch đỏ);
2: MBD 6 - 8mm (CEJ giữa vạch đỏ trên và vạch 8,5 mm) 3: MBD 9 - 11mm (CEJ giữa vạch 8,5 mm và vạch 11,5 mm) 4: MBD 12 mm (CEJ ngồi vạch 11,5 mm)
X: Sextant loại trừ ( cịn < 2 răng trên 1 sextant);
9: Khơng ghi nhận được (khơng thấy được CEJ do khơng xác định hay khơng phát hiện được).
2.3.3.6. Tình hình mất răng
Thăm khám, phát hiện và ghi lại số răng mất trên mỗi bệnh nhân điền vào phiếu nghiên cứu trên mỗi hàm trên và dưới (quy ước khơng tính răng số 8).
2.4. HẠN CHẾ SAI SỐ
- Đối tượng nghiên cứu được chọn theo đúng tiêu chuẩn nghiên cứu,
được thơng báo, giải thích cụ thể về mục đích, yêu cầu của nghiên cứu, đồng thời chỉ tiến hành khi đối tượng hợp tác tốt.
- Bộ câu hỏi được xây dựng theo mục tiêu, dễ hiểu và thu thập thử để
chỉnh sửa cho rõ ràng, dễ sử dụng và sát với thực tế. - Sử dụng cùng bộ dụng cụ khám
- Cơng việc điều tra được tiến hành sau khi phiếu điều tra và các chỉ số
nghiên cứu được sự đồng ý của thầy hướng dẫn. Cơng việc thăm khám và ghi kết quả được thực hiện bởi một nhĩm bác sĩ răng hàm mặt cĩ trình độ sau đại học của phịng khám răng hàm mặt Bệnh viện Thanh Nhàn, trước khi khám các bác sĩ đã được tập huấn và thống nhất cách khám và ghi số liệu vào phiếu
điều tra. Trong quá trình khám cĩ trao đổi, kiểm tra chéo kết quả khám giữa các bác sĩ, chúng tơi thấy kết quả khơng cĩ sự chênh lệch quá 5%.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU - Làm sạch số liệu. - Làm sạch số liệu.
- Vào số liệu: mã hố số liệu, tạo file số liệu bằng chương trình Epi - Info 6.04 cĩ sử dụng bước nhảy và phần mềm CHECK để hạn chế sai số.
- Phần mềm xử lý số liệu SPSS 15.0. - Phân tích số liệu:
Dùng test χ2để kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ.
Tính tỷ suất chênh hay nguy cơ tương đối, OR (Odds Ratio):
Đo mối liên quan giữa hai biến nhị phân và định tính; đánh giá mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh, theo cơng thức: OR = ad/bc.
Trong đĩ: a, b, c và d là các giá trị hay tỷ lệ phần trăm được xác định theo bảng sau:
Tình trạng bệnh Phơi nhiễm
Cĩ Khơng
Cĩ a b
Khơng c d
Khoảng tin cậy của OR được xác định là 95% CI (Confident Interval). Khi khoảng tin cậy khơng chứa giá trị 1 hoặc khi giá trị p của test “X2” nhỏ
hơn mức ý nghĩa thống kê (p <0,05), ta cĩ thể kết luận là giá trị OR thu được cĩ ý nghĩa thống kê [31].
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
- Nghiên cứu được sự đồng ý và phê duyệt của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Đại học Y Hà Nội, sự đồng ý của thầy hướng dẫn khoa học. Sự đồng tình ủng hộ của Ban giám đốc Bệnh viện, lãnh đạo khoa khám bệnh, đơn nguyên điều trị ngoại trú Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Thanh Nhàn.
- Tất cả đối tượng nghiên cứu đều được hướng dẫn chăm sĩc VSRM, cách chải răng và hẹn định kỳ khám lại.
- Trong khi thăm khám phát hiện tình trạng bệnh QR, sâu răng, các bệnh khác về răng miệng, chuyển sang ghế răng khác điều trị và cấp thuốc cho bệnh nhân.
- Mọi thơng tin thu thập được đảm bảo bí mật cho đối tượng lựa chọn, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi để đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm kiểm sốt các yếu tố nguy cơ giúp cho cơng tác dự phịng và điều trị bệnh quanh răng, nhất là với những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bệnh quanh răng trên 230 bệnh nhân được chẩn đốn ĐTĐ
typ 2 cĩ thời gian phát hiện mắc bệnh trên 5 năm ở cả 2 giới tại Bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian từ ngày 01/3/2010 đến 31/10/2010, chúng tơi thu
được một số kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Phân bốđối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới
Nam Nữ Tổng số Giới Tuổi Tổng số (n) Tỷ lệ (%) Tổng số (n) Tỷ lệ (%) Tổng số (n) Tỷ lệ (%) < 45 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 45 - 59 26 (11,3) 46 (20,0) 72 (31,3) 60 - 69 22 (9,6) 84 (36,5) 106 (46,1) ≥ 70 17 (7,4) 35 (15,2) 52 (22,6) Tổng 65 (28,3) 165 (71,7) 230 (100) Nhận xét:
Trong 230 BN đái tháo đường typ 2 được nghiên cứu, bệnh nhân ít tuổi nhất là 46, cao nhất là 82, tuổi trung bình 63,3 ± 7,23. Tỷ lệ bệnh nhân tuổi từ
60-69 chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1%, tiếp theo là nhĩm tuổi 45-59, chiếm 31,2 và thấp nhất là nhĩm tuổi từ 70 trở lên, chiếm 22,6%.
Bảng 3.2. Phân bốđối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Thời gian mắc bệnh n % 5 - 9 năm 149 64,8 10 - 14 năm 48 20,9 ≥ 15 năm 33 14,3 Tổng 230 100 Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện mắc ĐTĐ từ 5 - 9 năm chiếm cao nhất 64,8%, từ
10 - 14 năm gặp 20,9% và trên 15 năm chiếm 14,3%.
Bảng 3.3. Phân bốđối tương nghiên cứu theo mức đường huyết lúc đĩi Mức đường huyết lúc đĩi (mmol/l) n %
4,5 - 6,4 43 18,7 6,5 -10,0 148 64,3 10,1 - 20 39 17,0 > 20 0 0 Tổng 230 100 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân cĩ đường huyết lúc đĩi 6,5 - 10 mmol chiếm cao nhất 64,3%, từ 10,1- 20 mmol chiếm tỷ lệ 17,0%; 4,5 - 6,4 mmol chiếm 18,7%, khơng cĩ bệnh nhân nào đường huyết lúc đĩi trên 20 mmol.
- Đường huyết lúc đĩi thấp nhất là 4,5 mmol, cao nhất là 16,4 mmol, sự
khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
77,8% 22,2% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Cĩ mất răng Khơng mất răng Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân mất răng Nhận xét:
- Tỷ lệ mất răng cao chiếm tỷ lệ 77,8% trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu;
-Chỉ cĩ 22,2% bệnh nhân khơng bị mất răng.
Bảng 3.4. Tình trạng mất răng chung của cả hai hàm theo giới Khơng mất răng Mất răng Giới n % n % OR 95% CI Nam 13 20,0 52 80,0 1 - Nữ 38 23,0 127 77,0 0,8 0,40-1,73 Nhận xét: - BN nữ cĩ tỷ lệ mất răng ít hơn BN nam. - BN nữ mất răng ít hơn 0,8 lần nam giới. Sự khác biệt chưa mang ý nghĩa thống kê với 95% CI: 0,40-1,73 và p > 0,05.
Bảng 3.5. Tình trạng mất răng chung của cả hai hàm theo tuổi Khơng mất răng Mất răng Nhĩm tuổi n % n % OR 95% CI 45 - 59 22 30,6 50 69,4 1 - 60 - 69 24 22,6 82 77,4 1,5 0,72-3,12 ≥ 70 5 9,6 47 90,4 4,1 1,33-13,66 Nhận xét: - Tuổi BN càng cao thì tỷ lệ mất răng càng nhiều
- BN tuổi từ 70 trở lên mất răng nhiều gấp 4 lần những người ở độ tuổi 45-59. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với 95% CI: 1,33-13,66.
- BN tuổi 60 - 69 mất răng nhiều gấp 1,5 lần những người ở độ tuổi 45- 59. Sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê.