- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ - Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm đầy đủ thông tin theo mẫu. - Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất.
Lâm sàng
- Tiền sử hút thuốc: có hoặc không có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. - Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
- Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, sốt, ho khan, ho máu, ho đờm, ... - Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho khan, khó thở,...
- Triệu chứng thực thể: Hội chứng ba giảm, rale ẩm, rale nổ, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng pancos – tobias,...
- Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gày sút cân...
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
XQ ngực: Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai + TDMP tự do: đường cong Damoiseau điển hình.
+ TDMP khu trú, vách hoá.
Mức độ tràn dịch
- Tràn dịch nhiều: Trên 2/3 trường phổi
- Tràn dịch trung bình: từ 1/3 đến 2/3 trường phổi. - Tràn dịch ít: Dưới 1/3 trường phổi.
Siêu âm màng phổi: Thực hiện tại trung tâm Hô Hấp đánh giá các hình ảnh thường gặp:
+ TDMP tự do, khu trú, vách hóa.
CLVT lồng ngực: Thực hiện tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện
Bạch Mai, đánh giá vị trí TDMP và hình ảnh tổn thương phối hợp.
+ Vị trí tràn dịch màng phổi: TDMP hai bên, TDMP bên phải, TDMP bên trái. + Tổn thương trên CLVT: tổn thương nhu mô phổi (tổn thương đông đặc, tổn thương phổi kẽ, tổn thương nốt), u phổi, hạch trung thất…
Tràn dịch màng tim: phát hiện tràn dịch màng tim dựa vào các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh: siêu âm tim, chụp CLVT ngực
Chọc DMP được tiến hành tại phòng thủ thuật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
Thủ thuật tiến hành nhằm đánh giá về:
- Màu sắc DMP: vàng chanh, dịch hồng, dịch màu máu, dịch đục mủ, dịch dưỡng chấp.
- Xét nghiệm sinh hóa DMP: định lượng protein, làm phản ứng Rivalta. - Xét nghiệm tế bào DMP: tế bào ung thư, bạch cầu, hồng cầu.
- Xét nghiệm PCR - TB DMP, nuôi cấy MGIT DMP.
Soi phế quản
- Tiến hành tại phòng soi phế quản khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. - Nhằm đánh giá vị trí và hình ảnh tổn thương trong lòng phế quản (nếu có).
Xét nghiệm khác
- Công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản: nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng. Thực hiện tại khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai.
- XN sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, protid, canxi, điện giải đồ. Thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2.2. Thủ thuật nội soi màng phổi
Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, làm cam đoan phẫu thuật. - Chuẩn bị khoang màng phổi trước soi:
+ Chọc tháo DMP bên sẽ làm NSMP bằng kim ngày hôm trước NSMP với trường hợp TDMP số lượng nhiều.
+ Bơm 200ml khí vào khoang màng phổi với trường hợp TDMP số lượng ít hoặc nghi ngờ có dính khoang màng phổi.
+ Chụp lại phim XQ phổi kiểm tra tình trạng khoang màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
- Nguồn sáng, màn hình, camera
- Hệ thống hút và các ống hút, đầu đốt điện, trocar, kìm sinh thiết.
- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi, thuốc gây mê...
Tiến hành NSMP
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng. Siêu âm kiểm tra trước khi NSMP.
+ Siêu âm kiểm tra DMP ở tư thế mới, đánh dấu vị trí 2 lỗ vào khoang màng phổi thuận lợi nhất. Thường ở khoang liên sườn V, VI, hoặc VII, một lỗ ở đường nách trước và một lỗ ở đường nách sau.
- Tiến hành:
+ Vô khuẩn vùng can thiệp: sát khuẩn, trải săng...
+ Vào lỗ vào thứ nhất ở khoang màng phổi: Dùng bơm tiêm 20 ml chọc thăm dò vào vị trí đã đánh dấu đến khi hút được ra DMP. Rạch da dài khoảng 1,5 - 2 cm ở vị trí đã xác định trước đó. Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong.
+ Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi.
+ Đưa ống nội soi màng phổi qua trocar vào khoang màng phổi quan sát sơ bộ khoang màng phổi và xác định và đánh dấu lỗ vào thứ 2.
+ Rạch da 1,5 đến 2 cm ở vị trí đã đánh dấu. Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong. Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi.
+ Quan sát khoang màng phổi qua lần lượt hai lỗ vào khoang màng phổi: màu sắc dịch màng phổi, đặc điểm tổn thương, vị trí màng phổi bị tổn thương, hút sạch dịch trong màng phổi.
+ Sau khi quang sát khoang màng phổi, tiến hành sinh thiết tổn thương nghi nghờ: đưa kim sinh thiết qua trocar vào một lỗ khoang màng phổi, đưa ống soi qua trocar vào ống còn lại để quan sát. Sinh thiết tổn thương và
kiểm tra màng phổi sau sinh thiết.
+ Gây dính màng phổi bằng bột Talc nếu có chỉ định.
+ Đặt 1 ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để hút liên tục sau NSMP qua lỗ vào khoang màng phổi ở đường nách trước.
+ Đóng các lỗ mở thành ngực.
+ Đặt bệnh nhân trở lại tư thế ban đầu + Tiến hành rút ống nội khí quản.
Quan sát đặc điểm tổn thương màng phổi trong NSMP :
Kết quả nội soi sinh thiết màng phổi
Bệnh phẩm lấy được qua NSMP sẽ được gửi đến trung tâm Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Bạch Mai để tiến hành đọc kết quả MBH.
2.2.2.3. Theo dõi sau NSMP:
- Theo dõi màu sắc và số lượng dịch màng qua sonde dẫn lưu hàng ngày. - Chụp XQ tim phổi thẳng hàng ngày
- Khi số lượng dịch màng phổi dưới 100 ml/ngày, chụp lại XQ tim phổi kiểm tra và tiến hành rút sonde dẫn lưu, đóng lỗ còn lại trên thành ngực.
Biến chứng của NSMP
- Chảy máu.
- Nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. - TKMP, TKDD.
- Tử vong.
- Ung thư xâm lấn vị trí mở trocar.
2.2.3.Sơ đồ nghiên cứu