Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi màng phổi
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: tỷ lệ Prothrombin dưới 60%, số lượng tiểu cầu dưới 60 G/l.
- Bệnh nhân có rối loạn huyết động.
- Bệnh nhân có các bệnh phổi mạn tính có biểu hiện suy hô hấp: giảm nồng độ oxy máy, tăng CO2 máu không liên quan đến TDMP (PaO2 dưới 60mmHg, PaCO2 trên 45mmHg).
- Bệnh nhân ho nhiều chưa khống chế được.
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch: rối loạn nhịp tim, suy tim, bệnh thiếu máu cơ tim, tràn dịch màng tim, bệnh van tim.
- Bệnh nhân TDMP vách hóa nhiều.
Bệnh nhân nặng, thể trạng suy kiệt: bậc thang thể trạng trên 3 theo Zubrod
Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod
Zubrod Tiêu chuẩn
0 Không triệu chứng, hoạt động bình thường 1 Có triệu chứng, vẫn hoạt động bình thường 2 Nằm tại giường < 50% thời gian thức trong ngày 3 Nằm tại giường > 50% thời gian thức trong ngày 4 Nằm tại giường 100%, không tự phục vụ.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả quan sát
- Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng. Thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ - Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu bao gồm đầy đủ thông tin theo mẫu. - Thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án thống nhất.
Lâm sàng
- Tiền sử hút thuốc: có hoặc không có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. - Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện
- Lý do vào viện: Đau ngực, khó thở, sốt, ho khan, ho máu, ho đờm, ... - Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho khan, khó thở,...
- Triệu chứng thực thể: Hội chứng ba giảm, rale ẩm, rale nổ, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng pancos – tobias,...
- Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gày sút cân...
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
XQ ngực: Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai + TDMP tự do: đường cong Damoiseau điển hình.
+ TDMP khu trú, vách hoá.
Mức độ tràn dịch
- Tràn dịch nhiều: Trên 2/3 trường phổi
- Tràn dịch trung bình: từ 1/3 đến 2/3 trường phổi. - Tràn dịch ít: Dưới 1/3 trường phổi.
Siêu âm màng phổi: Thực hiện tại trung tâm Hô Hấp đánh giá các hình ảnh thường gặp:
+ TDMP tự do, khu trú, vách hóa.
CLVT lồng ngực: Thực hiện tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện
Bạch Mai, đánh giá vị trí TDMP và hình ảnh tổn thương phối hợp.
+ Vị trí tràn dịch màng phổi: TDMP hai bên, TDMP bên phải, TDMP bên trái. + Tổn thương trên CLVT: tổn thương nhu mô phổi (tổn thương đông đặc, tổn thương phổi kẽ, tổn thương nốt), u phổi, hạch trung thất…
Tràn dịch màng tim: phát hiện tràn dịch màng tim dựa vào các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh: siêu âm tim, chụp CLVT ngực
Chọc DMP được tiến hành tại phòng thủ thuật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
Thủ thuật tiến hành nhằm đánh giá về:
- Màu sắc DMP: vàng chanh, dịch hồng, dịch màu máu, dịch đục mủ, dịch dưỡng chấp.
- Xét nghiệm sinh hóa DMP: định lượng protein, làm phản ứng Rivalta. - Xét nghiệm tế bào DMP: tế bào ung thư, bạch cầu, hồng cầu.
- Xét nghiệm PCR - TB DMP, nuôi cấy MGIT DMP.
Soi phế quản
- Tiến hành tại phòng soi phế quản khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. - Nhằm đánh giá vị trí và hình ảnh tổn thương trong lòng phế quản (nếu có).
Xét nghiệm khác
- Công thức máu, máu lắng, đông máu cơ bản: nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng. Thực hiện tại khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai.
- XN sinh hoá máu: đánh giá chức năng gan, thận, protid, canxi, điện giải đồ. Thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2.2. Thủ thuật nội soi màng phổi
Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, làm cam đoan phẫu thuật. - Chuẩn bị khoang màng phổi trước soi:
+ Chọc tháo DMP bên sẽ làm NSMP bằng kim ngày hôm trước NSMP với trường hợp TDMP số lượng nhiều.
+ Bơm 200ml khí vào khoang màng phổi với trường hợp TDMP số lượng ít hoặc nghi ngờ có dính khoang màng phổi.
+ Chụp lại phim XQ phổi kiểm tra tình trạng khoang màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
- Nguồn sáng, màn hình, camera
- Hệ thống hút và các ống hút, đầu đốt điện, trocar, kìm sinh thiết.
- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi, thuốc gây mê...
Tiến hành NSMP
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng. Siêu âm kiểm tra trước khi NSMP.
+ Siêu âm kiểm tra DMP ở tư thế mới, đánh dấu vị trí 2 lỗ vào khoang màng phổi thuận lợi nhất. Thường ở khoang liên sườn V, VI, hoặc VII, một lỗ ở đường nách trước và một lỗ ở đường nách sau.
- Tiến hành:
+ Vô khuẩn vùng can thiệp: sát khuẩn, trải săng...
+ Vào lỗ vào thứ nhất ở khoang màng phổi: Dùng bơm tiêm 20 ml chọc thăm dò vào vị trí đã đánh dấu đến khi hút được ra DMP. Rạch da dài khoảng 1,5 - 2 cm ở vị trí đã xác định trước đó. Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong.
+ Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi.
+ Đưa ống nội soi màng phổi qua trocar vào khoang màng phổi quan sát sơ bộ khoang màng phổi và xác định và đánh dấu lỗ vào thứ 2.
+ Rạch da 1,5 đến 2 cm ở vị trí đã đánh dấu. Bóc tách thành ngực từng lớp tới màng phổi bằng panh cong. Đưa trocar sát bờ trên xương sườn vào khoang màng phổi.
+ Quan sát khoang màng phổi qua lần lượt hai lỗ vào khoang màng phổi: màu sắc dịch màng phổi, đặc điểm tổn thương, vị trí màng phổi bị tổn thương, hút sạch dịch trong màng phổi.
+ Sau khi quang sát khoang màng phổi, tiến hành sinh thiết tổn thương nghi nghờ: đưa kim sinh thiết qua trocar vào một lỗ khoang màng phổi, đưa ống soi qua trocar vào ống còn lại để quan sát. Sinh thiết tổn thương và
kiểm tra màng phổi sau sinh thiết.
+ Gây dính màng phổi bằng bột Talc nếu có chỉ định.
+ Đặt 1 ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để hút liên tục sau NSMP qua lỗ vào khoang màng phổi ở đường nách trước.
+ Đóng các lỗ mở thành ngực.
+ Đặt bệnh nhân trở lại tư thế ban đầu + Tiến hành rút ống nội khí quản.
Quan sát đặc điểm tổn thương màng phổi trong NSMP :
Kết quả nội soi sinh thiết màng phổi
Bệnh phẩm lấy được qua NSMP sẽ được gửi đến trung tâm Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Bạch Mai để tiến hành đọc kết quả MBH.
2.2.2.3. Theo dõi sau NSMP:
- Theo dõi màu sắc và số lượng dịch màng qua sonde dẫn lưu hàng ngày. - Chụp XQ tim phổi thẳng hàng ngày
- Khi số lượng dịch màng phổi dưới 100 ml/ngày, chụp lại XQ tim phổi kiểm tra và tiến hành rút sonde dẫn lưu, đóng lỗ còn lại trên thành ngực.
Biến chứng của NSMP
- Chảy máu.
- Nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. - TKMP, TKDD.
- Tử vong.
- Ung thư xâm lấn vị trí mở trocar.
2.2.3.Sơ đồ nghiên cứu
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2018 đến 10/2019
2.4. Xử lý số liệu
Tất cả thông tin và số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh Nam/nữ =
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Tuổi n Tỷ lệ (%) Từ 20 đên 30 tuổi Từ 31 đến 40 tuổi Từ 41 đến 50 tuổi Từ 51 đến 60 tuổi Trên 60 tuổi Tổng Nhận xét:
3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nhận xét:
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1. Tiền sử hút thuốc
Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc Nhận xét:
3.2.2. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện Nhận xét:
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Nhận xét:
3.2.4. Kết quả xét nghiệm máu
Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu N Tỷ lệ (%)
Số lượng tiểu cẩu > 450 T/L 151 - 450 T/L Số lượng bạch cầu < 10 G/L >= 10 G/L Nồng độ hemoglobin < 120 g/L >= 120g/l Máu lắng Bình thường Tăng Albumin máu > = 35g/l < 35g/l Nhận xét: 3.2.5. Đặc điểm dịch màng phổi
Bảng 3.3: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim
Màu sắc DMP n Tỷ lệ (%)
Dịch màu vàng
Dịch máu không đông Dịch hồng
Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.4: Số lượng bạch cầu dịch màng phổi
Số lượng bạch cầu n Tỷ lệ (%)
< 1000/mm3 > 1000/mm3
Tổng
Nhận xét:
3.2.6. Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực
Biểu đồ 3.6: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực Nhận xét:
3.2.7. Siêu âm màng phổi
Bảng 3.5: Tình trạng vách hóa trên siêm âm màng phổi
Màng phổi n Tỷ lệ (%) Không vách hóa Vách hóa Tổng Nhận xét: 3.2.8. Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực
Biều đồ 3.7: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên chụp CLVT ngực Nhận xét:
Bảng 3.6: Tổn thương trên phim chụp CLVT ngực
Tổn thương n Tỷ lệ (%)
U phổi
Hạch trung thất Tổn thương nhu mô
Nhận xét:
3.2.9. Kết quả nội soi phế quản
Bảng 3.7: Kết quả nội soi phế quản
Soi phế quản n Tỷ lệ (%)
Bình thường Bất thường Tổng
Nhận xét:
Nhận xét :
3.3. Kết quả nội soi màng phổi
3.3.1. Màu sắc dịch màng phổi trên nội soi màng phổi
Bảng 3.8. Màu sắc dịch màng phổi trên NSMP
Màu sắc DMP N Tỷ lệ (%)
Dịch màu vàng Dịch máu không đông Dịch hồng
Tổng
Nhận xét:
3.3.2. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi
Bảng 3.9: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi
Kết quả MBH n Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán thành công
Viêm do lao
Ung thư biểu mô tuyến di căn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ di căn
Tăng sinh trung biểu mô phản ứng Viêm không đặc hiệu
Tổng
Nhận xét :
3.3.3. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín chưa rõcăn nguyên căn nguyên
Bảng 3.10: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP kín
Kết quả MBH n Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán thành công
Viêm do lao
Ung thư biểu mô tuyến di căn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ di căn
Tăng sinh trung biểu mô phản ứng Viêm không đặc hiệu
Tổng
Nhận xét:
3.3.4. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP
Nhận xét
3.3.5. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMPBảng 3.11: Tổn thương trên NSMP Bảng 3.11: Tổn thương trên NSMP
Tổn thương n Tỷ lệ (%)
Tổn thương đặc hiệu
U dạng tròn nhẵn U sùi lan tỏa Mảng sùi Tổn thương dạng nốt Tổn thương không đặc hiệu Hạt nhỏ rải rác
Fibrin – Dây chằng màng phổi Xung huyết màng phổi
Nhận xét:
Bảng 3.12: Tổn thương trên NSMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên
Tổn thương n Tỷ lệ (%)
Tổn thương đặc hiệu
U dạng tròn nhẵn U sùi lan tỏa Mảng sùi Tổn thương dạng nốt Tổn thương không đặc hiệu Hạt nhỏ rải rác
Fibrin – Dây chằng màng phổi Xung huyết màng phổi
Nhận xét:
3.3.6. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMPBảng 3.13: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP Bảng 3.13: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
Vị trí tổn thương TDMP do laon Tỷ lệ (%) TDMP do ung thưn Tỷ lệ (%)
Mảng phổi thành ngực Mảng phổi hoành Mảng phổi trung thất
Nhận xét :
Bảng 3.14 : Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên
Vị trí tổn thương TDMP do laon Tỷ lệ (%) TDMP do ung thưn Tỷ lệ (%)
Mảng phổi thành ngực Mảng phổi hoành Mảng phổi trung thất
Nhận xét :
3.3.7. Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP
Tổn thương trên NSMP TDMP do lao TDMP do ung thư
n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Tổn thương đặc hiệu U sùi Mảng sùi Tổn thương nốt Tổn thương không đặc hiệu Hạt nhỏ rải rác Fibrin màng phổi Xung huyết màng phổi
Nhận xét :
Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở bệnh nhân sau STMP kín chưa rõ căn nguyên.
Tổn thương trên NSMP TDMP do lao TDMP do ung thư
n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%)
Tổn thương U sùi Mảng sùi
đặc hiệu Tổn thương nốt Tổn thương không đặc hiệu Hạt nhỏ rải rác Fibrin màng phổi Xung huyết màng phổi Nhận xét :
3.3.8. Thời gian lưu sonde sau NSMP
Bảng 3.17: Thời gian lưu sonde sau NSMP
Gây dính MP Thời gian (ngày)
Có Không
Chung
Nhận xét :
3.3.9. Biến chứng của NSMP
Bảng 3.18: Tai biến của NSMP
Tai biến N Tỷ lệ (%) TKDD TKMP Chảy máu Tử vong Tổng Nhận xét :
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Theo kết quả nghiên cứu
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. R. W. Light (2002). Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med,
346 (25), 1971-1977.
2. R. H. Poe, R. H. Israel, M. J. Utell và cộng sự (1984). Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med, 144 (2), 325-328.
3. R. Loddenkemper (1998). Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J,
11 (1), 213-221.
4. Trịnh Bỉnh Dy (2001). Sinh lý học màng phổi. Bài giảng sinh lý học, 280 - 281.
5. N. Q. Châu (2010). Giải phẫu học bộ máy hô hấp. Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội,
6. K. H. Albertine, J. P. Wiener-Kronish và N. C. Staub (1984). The structure of the parietal pleura and its relationship to pleural liquid dynamics in sheep. Anat Rec, 208 (3), 401-409.
7. Nguyễn Quang Quyền (1997). Giải phẫu học màng phổi. Bài giảng giải phẫu học, Tập II, 58 - 71.
8. Light RW (2008). Textbook of Pleural Diseases,
9. Bruno Housset (2003). Pathologies pleurales. Pneumologie, 308-312. 10. E. E. McGrath và P. B. Anderson (2011). Diagnosis of pleural effusion: a
systematic approach. Am J Crit Care, 20 (2), 119-127; quiz 128.
11. J. M. Porcel (2009). Tuberculous pleural effusion. Lung, 187 (5), 263- 270.
12. Q. L. Liang, H. Z. Shi, K. Wang và cộng sự (2008). Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Respir Med, 102 (5), 744-754.
14. R. Krenke và P. Korczynski (2010). Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med, 16 (4), 367-375.
15. Janssen JP , Postmus PE , Van Mourik JC và cộng sự (1995). Diagnostic thoracoscopy. Diagn Ther Endosc, 1 (4), 195-200.
16. Colt HG (1995). Thoracoscopy. A prospective study of safety and outcome. Chest, 108 (2), 324-329.
17. Noppen M , Meysman M , D'Haese J và cộng sự (1998). Thoracoscopic splanchnicolysis for the relief of chronic pancreatitis pain: experience of a group of pneumologists. Chest, 113 (2), 528-531.
18. Boutin C , Vialatt JR và Aelony Y (1991). Practical thoracosopy.
Springer - Verlag Heidelberg, 1, 106.
19. Boutin C , Vialatt JR , Cargnino P và cộng sự (1985). The pleural in health