Chuẩn bị bệnh nhân
Trước khi tiến hành NSMP bệnh nhân phải được chụp XQ phổi chuẩn, chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ.
Một ngày trước khi NSMP, tiến hành hút tháo DMP bên định NSMP (với bệnh nhân có TDMP số lượng lớn). Hoặc bơm hơi vào màng phổi (với bệnh nhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng khí bơm vào khoảng 300-500ml. Sau đó chụp lại XQ phổi để kiểm tra lại kích thước khoang chứa khí trong màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
- Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi. - Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các ống hút, trocar, kìm sinh thiết.
- Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi...
Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng với các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêm màng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹ thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết màng phổi và phổi. Trong một số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi. Ngày nay NSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổi được mở rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào màng phổi hút khí kiểm tra trước. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường nách giữa, vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đưa ống soi ở giữa lồng ngực đường nách sau. Sau khi đưa ống soi vào khoang màng phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp.
Hình ảnh đại thể trên NSMP
Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dây chằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết.
Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng
trong tổn thương ác tính (b).
Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng phổi
do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thương hạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu
.
Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng và dịch khoang màng phổi.
Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng. Màng phổi cũng có thể dày dính, vách hóa.
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi
hướng nguyên nhân dựa vào việc nhận dạng tổn thương qua việc phân loại thành 2 nhóm tổn thương. Tuy nhiên để chính xác nhất thì cần phải đọc kết quả mô bệnh học tổn thương.
+ Nhóm tổn thương đặc hiệu:
Là những tổn thương có những tính chất sau:
- Xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân bị TDMPAT. - Có hình ảnh gợi ý tính chất ác tính.
Nhóm tổn thương này gồm có: U dạng tròn, nhẵn U dạng quả dâu U sùi lan toả Mảng sùi lan toả
Tổn thương nốt đa dạng + Tổn thương không đặc hiệu:
Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặc tràn mủ màng phổi.
Hạt nhỏ rải rác
Dày màng phổi
Màng Fibrin và dây chằng Xung huyết màng phổi
Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP
Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổn thương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.
Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chất hoá học (bột talc, Iodopovidone). Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốt các bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi.
Biến chứng của NSMP
- Sốt sau soi 24 – 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng. - Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho. - TKMP.
- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn thương mạch máu gian sườn.
- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
- Tổn thương thần kinh liên sườn hoặc các tạng trong trung thất như mạch máu, tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của người soi.
- Ung thư lan theo lỗ mở ở thành ngực, có thể gặp khi sinh thiết u trung biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do tế bào ung thư di căn qua lỗ soi màng phổi.
- Một số trường hợp có thể tử vong.