- Trong hoàn cảnh cấp cứu điều trị tổn th−ơng tụy tá tràng cần phải sau giai đoạn tổn th−ơng phẫu thuật thần kinh.
- Hématome intra-mural isolé : Hút dạ dày và nuôi d−ỡng ngoài đ−ờng tiêu hóa với sự theo dõi siêu âm, tiến triển làm hẹp tá tràng chỉ chiếm 2%.
- Nứt tá tràng bởi lỗ hổng đơn giản điều trị bằng khâu ngang trực tiếp. Những tổn th−ơng huỷ hoại cần cắt bỏ.
- Đụng dập đơn thuần tụy: Điều trị bảo tồn, những ổ dịch quanh tụy có thể dẫn l−u d−ới Xquang đối với những ổ dịch phía sau khoang mạc nối (đ−ờng dẫn l−u lý t−ởng là qua dạ dày). Dẫn l−u này không tốt nếu có hội chứng nhiễm trùng.
- Tổn th−ơng rất quan trong của type II, III và vết th−ơng xuyên qua: - Từ trái tới eo: Cắt lách, đuôi tụy.
- Bên phải, tá tràng đầu tụy th−ờng cấp bách.
Cắt lớp vi tính lách
Thăm khám cắt lớp vi tính lách đ−ợc chỉ định chủ yếu trong 3 tình huóng sau đây: - Nghiên cứu những tổn th−ơng đ−ợc phát hiện bắng siêu âm.
- Trong quá trinh làm bilan và theo dõi các bệnh về máu và trong một số tr−ờng hợp ung th− biểu mô (carcinome).
- Đánh giá chính xác tổn th−ơng trong chấn th−ơng ngực bụng.
Phôi thai học và Giải phẫu
Phôi thai: Lách phát triển từ một đám tế bào trung sản mạc, nó nằm giữa mạc treo l−ng đi từ dạ dày đến động mạch chủ. Tế bào trung sản mạc biệt hóa thành phần tuỷ lách. Phần treo lách đ−ợc nối liền thành bao lách, phần treo này có một số thành phần mạch máu đi vào nuôi lách.
Khi đ−ợc 8 tuần thai, gan quay sang phải, dạ dày sang trái theo trục đứng, lách bị kéo sang dọc bờ cong lớn dạ dày. Đáy của mạc treo l−ng gắn vào phúc mạc thành sau trên thận trái tạo bằng dây chằng lách thận. Trong một số tr−ờng hợp một phần của bao lách gần nh− gắn vào phần trên thậntạo nên một khoảng trống nh− trên gan nên khi có dịch thì tích tụ tại đây.
Giải phẫu: Lấch nằm trong phúc mạc d−ới s−ờn trái liên quan với bờ cong lớn dạ dày, đại tràng góc lách, đuôi tụy và thận trái. Lách ng−ời lớn cong lồi lên phía trên, lõm xuống phía d−ới. Trục lớn theo dọc s−ờn 12 trái.
Lách đ−ợc treo bởi dây chằng lách thận, nó liền ngay tr−ớc phúc mạc thành sau và dây chằng hoành- đại tràng trái và lách còn đ−ợc giữ bởi dây chằng lách- dạ dày.
Kích th−ớc lách đ−ợc đo ba chiều: bình th−ờng là 12x7x5cm, nặng khoảng 150g, càng có tuổi lách càng giảm kích th−ớc và trọng l−ợng.
Chẩn đoán lách to th−ờng dựa vào chủ quan nh−ng đ−ợc khẳng định dựa vào chiều dài >12-15cm. Hình thái và vị trí lách rất thay đổi, đôi khi lách ở sau khi thì ở bên, trục lớn của lách nằm ngang hoặc theo h−ớng tr−ớc sau. Cuối cùng lách có thể “lang thang” nằm ở bụng d−ới hoặc ở tiểu khung.
Chức năng lách bao gồm: thực bào, tạo máu tạo tế bào lymphô tr−ởng thành, miễn dịch, trữ hồng cầu.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính: Trong hoàn cảnh thăm khám bụng bình th−ờng cần phải chụp ở thì tr−ớc tiêm thuốc cản quang và thì, sau khi tiêm thuốc cản quang, bề dày lớp cắt 5-7mm. Các lớp cắt mỏng cần thực hiện với những tổn th−ơng nhỏ. Tỷ trọng tự nhiên của lách rất đồng nhất bằng hoặc thấp hơn nhu mô gan. Trong cắt lớp xoắn ốc tiêm nhanh lách không đồng tỷ trọng ở những giây đầu, khoảng 60 giây nhu mô lách sẽ đồng tỷ trọng (homogène).
Những bất th−ờng bẩm sinh
Lách phụ (Rates accessoires): Hay thấy trên cắt lớp vi tính, th−ờng nằm ở rốn lách rất giống với hạch, kích th−ớc thay đổi từ vài mm đến vài cm, bắt thuốc cản quang nh− nhu mô lách. Lách phụ th−ờng phát triển sau cắt lách.
Không có lách (Asplénie): Bất th−ờng hiếm gặp, th−ờng hay phối hợp với các dị tật khác nh− 2 phổi đều có 3 thuỳ nh− phổi phải, gan đối xứng, bất th−ờng về sự quay của ruột non, bất th−ờng bẩm sinh của tim cũng nh− đảo ng−ợc của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ d−ới.
Nhiều lách (Polysplénie): Bất th−ờng này hiém gặp, biểu hiện d−ới dạng có nhiều lấch nhỏ (từ 2 đến 15), th−ờng phối hợp với sự gián đoạn (interruption) của tĩnh mạch chủ d−ới với continuation azygos. Có thể thấy các bất th−ờng của tim hoặc sự quay của ruột non.
Nhiều lách
Bệnh lý mắc phải
Lách to (Splénomegalie): Th−ờng mất mặt lõm (concavité) của lách, đẩy các tạng lân cận. Nhu mô có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất. Triệu chứng học của lách to rất nhiều: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguồn gốc mạch máu, nhiễm khuẩn hoặc bệnh u hạt (granulomatoses), xâm lấn của u.
Lợi ích của cắt lớp vi tính:
- Khẳng định lách to.
- Chẩn đoán phân biệt lách to với các khối vùng d−ới s−ờn trái hố chậu trái. Liên quan của lách với các tạng lân cận.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Lymphome, apxe, viêm nhiễm hoặc nang.
Lách to đồng nhất (Homogène): Khi lách to đơn thuần, lợi ích của cắt lớp vi tính rất hạn chế,
chẩn đoán triệu chứng chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các thăm khám sinh hoá. Do bệnh lý mạch máu th−ờng biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa và huyết khối tĩnh mạch lách. Bệnh máu và hội chứng tăng sinh tuỷ bào (myéloprolifératifs) th−ờng là nguyên nhân của lách to đồng nhất. Các nguyên nhân khác về máu nh− bệnh bạch cầu (leucémie), thiếu máu tự miễn (anémies auto- immunes) và bệnh huyết cầu tố (hémoglobinopathies), hồng cầu hình liềm (drépanocytose) th−ờng thấy có nhồi máu và lách kích th−ớc nhỏ có vôi hóa. Lách to đồng nhất còn thấy ở bệnh nhân sarcoidose, viêm đa khớp dạng thấp, thận thoái hoá tinh bột (amylose rénale) hoặc bệnh Gauchen.
Lách to không đồng nhất (Hétérogène): Phân tích bệnh cảnh lâm sàng sinh hóa và hình thái tổn
th−ơng để h−ớng tới chẩn đoán nguyên nhân do viêm do u, do nang, nhồi máu hoặc bệnh do quá tải (maladie de surcharge). Apxe do vi khuẩn do lao, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucléose infectieuse) là nguyên nhân chính của viêm nhiễm. Trong bệnh sarcoidose có thể thấy lách kích th−ớc bình th−ờng hoặc to có những nốt nhỏ gianh giới không rõ. Có vôi hoá nhỏ th−ờng sau viêm nhiễm. U lympho bào (lymphome) và di căn là nguyên nhân chính do u.
Vôi hoá lách (Calcifications spléniques): Hay gặp đơn độc hoặc phối hợp với hạch vôi hoá hoặc
th−ờng hiếm gặp nh− do bệnh brucella, bệnh nấm histoplasmose, sán hydatidose, u, nhồi máu, máu tụ, vôi hoá mạch máu.
Apxe lách (Abcès splénique): Th−ờng lách to, biểu hiện bằng 1 hoặc nhiều ổ giảm tỷ trọng. Nguyên nhân chính th−ờng là viêm màng tim, nhiễm khuẩn do chấn th−ơng, ngộ độc qua đ−ờng tĩnh mạch. khi có 1 ổ áp xe có thể dẫn l−u qua da. Có nhiều ổ nhỏ gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy giảm miễn dịch.
Apxe lách
Nhồi máu lách (Infarctus splénique): Th−ờng gặp, thứ phát sau huyết khối hoặc tắc mạch, viêm màng tim. Có thể đơn độc hoặc nhiều nơi. Biểu hiện d−ới dạng giảm tỷ trọng hình tam giác gianh giới rõ, đấy quay ra ngoại biên cạnh vỏ bao lách. Nhồi máu lách hoàn toàn do tắc động mạch lách, trên cắt lớp vi tính ở thì tiêm thuốc chỉ bắt rất ít thuốc ở ngoại vi. Chỉ định chụp cắt lớp trong hoàn cảnh đau d−ới s−ờn trái.
Nhồi máu lách: Tỏn th−ơng ở ngoại vi hình tam giác giảm tỷ trọng không bắt thuốc cản quang sau tiêm đáy quay ra ngoài
U lympho bào (Lymphome): Lách to, hình nốt giảm tỷ trọng số l−ợng và kích th−ớc thay đổi, khu trú ở các tạng, tổn th−ơng ở gan phối hợp hay gặp. khu trú ở các tạng, tổn th−ơng ở gan phối hợp hay gặp.
Lymphome lách trên bệnh nhân u tá tràng
Di căn: Đó là u lách rất hay gặp, th−ờng là nhiều ổ đôi khi chỉ có 1 ổ. Biểu hiện d−ới dạng nốt giảm tỷ trọng tr−ớc và sau tiêm thuốc, đôi khi thấy hoại tử. Kích th−ớc lách có thể bình th−ờng hoặc lách to. Trong tr−ờng hợp nghi ngờ chẩn đoán cần sinh thiết.
Hình: Di căn lách: Nốt giảm tỷ trọng tr−ớc tiêm thuốc sau tiêm có những ổ giảm tỷ trọng không bắt thuốc của hoại tử
Tổn th−ơng nang (Lésions kystiques de la rate): Nguyên nhân rất hay gặp là nang sau chấn th−ơng, chứa máu hoặc thanh dịch, đôi khi có vôi hóa. Tiền sử chấn th−ơng gặp trong 50% các tr−ờng hợp. Nang biểu mô đơn thuần bẩm sinh (kyste epithélial simple) rất hiếm gặp. Nang chứa dịch, không bắt thuốc cản quang sau tiêm. Các nguyên nhân khác sau viêm tụy cấp, sán chó (échinococcose). U nang bạch huyết (lymphangiome kystique) thì biểu hiện bằng một hay nhiều khoang, thành nang đôi khi có vôi hóa. U máu và harmatome biểu hiện d−ới dạng dịch.
Hình nang lách không bắt thuốc sau tiêm
Lách trong hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS): 50-70% bệnh nhân SIDA có lách to ở mức độ trung bình. Những bệnh nhân bị nhiễm HIV qua đ−ờng sinh dục th−ờng có lách to hơn là bệnh nhân nghiện ma tuý. Trên cắt lớp vi tính thấy nhiều ổ nhỏ nh− apxe, có thể thấy ở cả nhu mô gan thận, có thể chuyển thành lymphôma hay sarcoma Kaposi
Mô ghép của lách (Splénose): Cấy ghép nhu mô lách trong khoang bụng sau chấn th−ơng lách hoặc cắt lách th−ờng không có triệu chứng. lách nhỏ này có vai trò miễn dịch. Khác với lách phụ đ−ợc phát hiện sau cắt lách.
Chấn th−ơng lách
Dich tễ học: Lý do nằm ở lồng ngực ổ bụng và nhu mô dễ vỡ, lách là tạng dễ tổn th−ơng trong chấn th−ơng bụng (gấp 2 lần chấn th−ơng gan).
Tỷ lệ chết 8-12% và có tổn th−ơng phối hợp th−ờng gặp.
Lâm sàng
Ngoài dấu hiệu lâm sàng gợi ý chảy máu ổ bụng, gãy x−ơng s−ờn trái thì chấn th−ơng lách gặp 40%, tràn dịch màng phổi trái có thể nghi ngờ tổn th−ơng lách.
Vì lý do nguy cơ viêm nhiễm, tình huống bảo tồn đ−ợc −u tiên, cần phải làm bilan sớm và theo dõi lâm sàng Xquang rất sát.
Ngày nay 50-75% ng−ời lớn, 90% trẻ em là điều trị bảo tồn. Sự khác nhau giữa ng−ời lớn và trẻ em là do cơ chế chấn th−ơng khác nhau, hơn nữa ở ng−ời lớn có nhiều tổn th−ơng phối hợp hơn. Chỉ định phẫu thuật đối với bệnh nhân huyết động không ổn định HA 90mmHg, mạch 110l/phút sau khi truyền 2 lít, hoặc cần thiết đối với bệnh nhân truyền lại máu nh−ng thể tích huyết cầu (hématocrite) thấp.
Cần phải nghĩ tới khả năng vỡ lách thì 2, chiếm khoảng 8% tổn th−ơng lách do chấn th−ơng, cần phải chẩn đoán chính xác.
Chẩn đoán Xquang
Siêu âm
Rất nhạy phát hiện chảy máu ổ bụng, nh−ng đôi khi rất khó khăn chẩn đoán vỡ lách trong giai đoạn cấp. Đối với trẻ em độ nhạy chẩn đoán tổn th−ơng lách từ 62-78%.
Trong chấn th−ơng lách chảy máu trong ổ bụng gặp 73%, thấy tổn th−ơng lách gặp trong 60%. Phân tích hình ảnh siêu âm có thể tìm thấy:
- Nhu mô lách không đồng nhất, với hình đụng dập tăng âm. - Máu tụ biểu hiện bằng hình ảnh đồng nhất giới hạn không rõ. - Vỡ d−ới dạng vùng rỗng âm thẳng.
- Máu tụ d−ới bao giảm âm hình đậu.
Những dấu hiệu thứ yếu trên siêu âm cần phải nghi ngờ tổn th−ơng lách: - Tăng kích th−ớc lách >10cm.
- Không nhìn thấy rốn mạch máu. - Bờ không rõ ở vòm lách.
- Chảy máu ở rãnh lách.
Độ nhạy của siêu âm khoảng 80%, siêu âm bình th−ờng không loại trừ tổn th−ơng lách.
Siêu âm đ−ợc chọn là thăm khám để theo dõi chấn th−ơng lách, nhất là theo dõi chảy máu trong ổ bụng phối hợp. Tìm biến chứng apxe hoá hoặc tạo thành nang.
Cắt lớp vi tính
Là thăm khám đ−ợc chọn để chẩn đoán, thực hiện đối với các bệnh nhân có huyết động ổn định. Cấch thức thăm khám là chụp tr−ớc tiêm thuốc và sau khi tiêm thuốc bề dày 5-7mm.
Các dấu hiệu:
- Hình khuyết lách. - Lách phụ.
- Dạng không đồng nhất của lách sau tiêm thuốc cản quang ở thì sớm động mạch có thể thấy hình vỡ (trompeuses), ở thì muộn thấy nhu mô đồng đều.
Phân loại chấn th−ơng lách
- Grade1: Máu tụ d−ới bao kích th−ớc nhỏ (<10% bề mặt lách) xé bề mặt độ sâu <1cm.
- Grade 2: Máu tụ d−ới bao 10-50% bề mặt lách. Máu tụ trong nhu mô ĐK <5cm, tổn th−ơng xé sâu 1-3cm nh−ng không có tổn th−ơng mạch máu. sâu 1-3cm nh−ng không có tổn th−ơng mạch máu.
- Grade 3: Máu tụ d−ới bao >50%, máu tụ trong nhu mô ĐK >5cm, tổn th−ơng xé sâu >3cm, hoặc có tổn th−ơng mạch máu rốn lách. hoặc có tổn th−ơng mạch máu rốn lách.
- Grade 4: Tổn th−ơng xé sâu có tổn th−ơng mạch máu, giảm t−ới máu lách (>25% thể tích lách).