b) Các biến số nghiên cứu
3.2.3. Phân tích ma trận ABC/VEN
Sau khi phân tích ma trận ABC/VEN, đề tài thu được kết quả trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.16. Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN
Nhóm Hoạt chất % số lƣợng hoạt chất Biệt dƣợc % Số BD GTSD % (tỷ VNĐ) GTSD A V 22 5,66 77 12,24 37.392.775.710 37,27 E 17 4,37 47 7,47 28.278.968.856 28,18 N 5 1,29 7 1,11 4.918.571.000 4,90 B V 33 8,48 63 10,02 9.045.598.872 9,02 E 36 9,25 64 10,17 9.754.486.187 9,72 N 6 1,54 9 1,43 1.366.361.600 1,36 C V 49 12,60 71 11,29 2.550.434.961 2,54 E 201 51,67 269 42,77 5.988.112.217 5,97 N 20 5,14 22 3,50 1.047.011.770 1,04 Tổng 389 100,00 629 100,00 100.342.321.173 100,00
Nhìn chung ở cả 3 nhóm A, B, C, thuốc V chiếm số lượng nhiều nhất (77/131 thuốc trong nhóm A, 63/136 thuốc nhóm B) Riêng nhóm C thuốc E chiếm số lượng biệt dược lớn nhất ( 269/362 biệt dược) Thuốc N ở cả 3 nhóm đều có số lượng ít nhất (thuốc AN bằng 7/131 tổng số thuốc nhóm A, thuốc BN bằng 9/136 tổng thuốc nhóm B, thuốc CN chiếm 22/362 biệt dược nhóm C).
45
Về giá trị sử dụng, có sự khác nhau trong các nhóm. Trong nhóm A thuốc V chiếm giá trị sử dụng cao nhất (37 tỷ chiếm 37,3% GTSD cả DMT). Tuy nhiên ở nhóm B và C thuốc V lại xếp sau thuốc E. Cụ thể: Trong nhóm B thuốc BE chiếm giá trị sử dụng cao nhất chiếm 9,7 tỷ (trong khi nhóm BV chỉ chiếm 9,03 tỷ) Trong nhóm C thuốc CE chiếm 5,98 tỷ gấp 2 lần nhóm CV là 2,55 tỷ. Thuốc N ở trong cả 3 nhóm A, B, C đều chiếm giá trị sử dụng ít nhất. Thuốc AN chiếm 4,91 tỷ chiếm 4,9% tổng giá trị sử dụng thuốc và chiếm tới 67% tổng giá trị sử dụng thuốc N.
Đề tài đi sâu vào phân tích cơ cấu nhóm AN – gồm những thuốc không thiết yếu mà giá trị sử dụng lớn thu được kết quả sau:
Bảng 3.17. Cơ cấu thuốc trong nhóm AN
Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dƣợc Tỷ lệ % biệt dƣợc Giá trị sử dụng (đồng) Tỷ lệ % trong DMT
Thuốc đường tiêu
hóa 3 5 71 3.170.065.000 3,159
Vitamin và khoáng
chất 2 2 29 1.748.506.000 1,700
Tổng 5 7 100 4.918.571.000 4,86 *Phân tích cụ thể các thuốc trong nhóm AN
Bảng 3.18. Các thuốc trong nhóm AN
Hoạt chất Biệt dƣợc Đơn vị Số đơn vị tiêu thụ GTSD (đồng)
Tỷ lệ % trong DMT Nƣớc SX L-Ornithin -L- aspartat.
Heposal Viên 89.820 211.077.000 0,21 Việt Nam Saforliv Viên 640.460 1.473.058.000 1,47 Hetopartat Ống 7.000 147.000.000 0,15 Z-Pin Ống 67.000 588.930.000 0,59 Hàn Quốc Nấm men bia Biofil 5ml ống 300.000 750.000.000 0,75 Việt Nam Viatmin B12 +
46 Calci lactate + Calci gluconate hydrate + Calci carbonat + Ergocalciferol
Deniocal Viên 290.000 667.000.000 0,66 Quốc Hàn
Tổng cộng 1.864.500 4.918.571.000 4,90
Kết quả phân tích nhóm AN cho thấy có 7 biệt dược của 5 hoạt chất nằm trong 2 nhóm tác dụng dược lý là thuốc đường tiêu hóa và nhóm vitamin. Hai nhóm này chiếm 4,9 tỷ tương ứng với 4,9% giá trị sử dụng. Trong đó nhóm thuốc đường tiêu hóa chiếm 5 biệt dược và 3,17 tỷ, chiếm số lượng chủ yếu (63% giá trị sử dụng) trong nhóm AN.
Thuốc đường tiêu hóa gồm Biofil và L-ornithin-L-aspartat đều là những thuốc bổ gan, tăng cường chức năng gan có số đơn vị tiêu thụ là hơn 1,1 triệu đơn vị chiếm 59,2% tổng số đơn vị tiêu thụ trong nhóm AN, giá trị sử dụng 3,17 tỷ VNĐ chiếm 64% tổng giá trị sử dụng trong nhóm AN. Riêng hoạt chất chứa L-ornithin Laspartat gồm 4 biệt dược nằm trong 5 loại thuốc được khuyến cáo hạn chế sử dụng theo Công văn 2503/BHXH- CSYT của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam do hiệu quả điều trị chưa thực sự rõ ràng chiếm 2,42 tỷ. Điều này là chưa thực sự hợp lý. Trong 5 loại thuốc đường tiêu hóa có 4 thuốc Việt Nam sản xuất và 1 thuốc nhập khẩu từ Hàn Quốc.
Nhóm vitamin và khoáng chất trong nhóm AN gồm 2 biệt dược là Deniocal và Me2B với số lượng tiêu thụ năm 2014 là 760.220 đơn vị với giá trị 1,75 tỷ chiếm 1,74% giá trị sử dụng thuốc trong DMT. Trong đó Me2B của Việt Nam sản xuất chiếm 1,1 tỷ, xếp thứ 2 trong nhóm AN sau Safoliv về giá trị sử dụng.Thực tế bệnh nhân tới bệnh viện đa khoa tỉnh điều trị bị thiếu vitamin và khoáng chất không nhiều, tuy nhiên giá trị tiêu
47
thụ (1,74%) là khá cao.Trong khi các thuốc trên không phải là thuốc thiết yếu thì việc xuất hiện với giá trị sử dụng cao trong nhóm A là chưa hợp lý.
48
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1.Về cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nhóm điều trị:
Trong năm 2014, giá trị tiền mua thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa là 100, 34 tỷ đồng. Trong điều kiện nguồn tài chính được sử dụng cho các bệnh viện rất hạn chế, các bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm về tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ thì điều này đặt ra thách thức cho HĐT&ĐT, khoa Dược luôn phải cân đối giữa nhu cầu thuốc và kinh phí của BV để tránh lãng phí và đảm bảo kịp thời cho nhu cầu điều trị.
4.1.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo tác dụng dƣợc lý
Kết quả cho thấy danh mục thuốc tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa gồm 629 biệt dược chia thành 25 nhóm tác dụng dược lý. Toàn bộ các thuốc sử dụng đều nằm trong danh mục thuốc chủ yếu theo Thông tư 31/TT-BYT. Trong 25 nhóm thuốc được sử dụng thì kinh phí chủ yếu tập trung vào 4 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất: nhóm thuốc kháng sinh, ung thư, thuốc tác dụng lên máu, thuốc tim mạch. Các nhóm thuốc này chiếm tới 60% giá trị sử dụng của toàn bộ các thuốc.
Trong đó, nhóm thuốc có số lượng biệt dược nhiều nhất và giá trị sử dụng cao nhất là nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 20,2% biệt dược và 22,6% trong tổng tiền thuốc.So sánh với các nghiên cứu khác tại một số bệnh viện như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương,.. cho thấy có sự tương đồng: nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lượng và giá trị sử dụng. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 tỷ lệ nhóm thuốc điều trị bệnh ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có số khoản mục lớn nhất chiếm 24,81% và giá trị sử dụng lớn nhất trong DMT sử dụng tại BV với tỷ lệ 34,84%. [46] Bệnh viện Trung ương quânđội 108 sử dụng thuốc kháng sinh với số lượng nhiều nhất (18,4%) và giá trị sử dụng cao nhất (26,4%) [33]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu
49
Hương tại 38 bệnh viện đa khoa đại diện cho 6 vùng trên cả nước năm 2009 tỷ lệ kháng sinh trung bình từ 32,3-32,5% [36]. Các kết quả trên có thể nhận định rằng tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh (22%) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh hóa ở mức thấp hơn. So sánh với tỷ lệ sử dụng kháng sinh cũng tại BVĐK TH năm 2010 là 27% trong tổng giá trị sử dụng. [32]. Có thể thấy bệnh viện đã chú trọng đến việc sử dụng kháng sinh và có những nỗ lực để điều chỉnh tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý.
Xếp thứ 2 trong DMT về giá trị sử dụng là nhóm thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch. Nhóm này bao gồm 34 biệt dược, 19 hoạt chất, chiếm 5,4% số lượng biệt dược nhưng chiếm tới 13,38 tỷ (chiếm 13,43% giá trị sử dụng trong DMT) Điều này có thể lý giải do các thuốc điều trị ung thư thường là các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị cho bệnh nhân theo các liệu trình kéo dài hàng tháng, thậm chí hàng năm. BVĐK Thanh Hóa lại là cơ sở duy nhất trên địa bàn tỉnh có đủ chức năng, trình độ, điều kiện để điều trị bệnh lý ung thư trong tỉnh, Bệnh nhân ung thư ngày một gia tăng do sự ô nhiễm môi trường, nguồn nước, vấn đề an toàn thực phẩm không đảm bảo, lối sống thiếu khoa học,... Các thuốc ung thư là các thuốc đắt tiền, chi phí cao nên mặc dù số lượng biệt dược không nhiều nhưng giá trị tiền thuốc của nhóm này cao nhất trong toàn bộ DMT. do vậy chi phí cho nhóm thuốc này khá cao. So sánh với các BV khác trong cả nước có thể thấy sự giống nhau: tại BV Trung ương Huế nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch xếp thứ hai trong DMT với 14,95% giá trị sử dụng và 6,93% khoản mục [46]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012, nhóm thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch cũng chiếm tỷ lệ khá cao, xếp thứ hai trong DMT về số lượng hoạt chất (11,5%) và xếp thứ 3 về giá trị sử dụng (13,6%) [40] Điều này cho thấy tỷ lệ bệnh lý ung thư đang dần phổ biến ở nước ta và có sự chuyển dịch cơ cấu dần từ các bệnh lý nhiễm trùng, nhiễm khuẩn sang các bệnh lý không lây nhiễm như ung thư, tim mạch, tiểu đường...
50
Bên cạnh nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn, điều trị ung thư thì các thuốc điều trị bệnh lý mãn tính khác như thuốc tác dụng lên máu (gồm 23 biệt dược và chiếm 11,81% giá trị sử dụng) thuốc tim mạch (80 biệt dược và chiếm 10,67% giá trị sử dụng), thuốc đường tiêu hóa (8,05% giá trị sử dụng). Năm nhóm thuốc này chiếm tới 66,5% giá trị sử dụng của toàn bộ các thuốc. Căn cứ vào các số liệu trên có thể thấy BVĐKTH là BV đa khoa với nhiều chuyên khoa, mà cơ cấu bệnh tật tập trung vào các nhóm bệnh lý: ung thư, nhiễm khuẩn, bệnh về máu, bệnh tim mạch, tiêu hóa. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh khác và nghiên cứu về giá trị thanh toán thuốc BHYT khi các nghiên cứu này đều chỉ ra sự có mặt của các nhóm này trong số 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng nhiều nhất. [36] Điều này cho thấy gánh năng từ các bệnh không lây nhiễm như: ung thư, huyết áp, tim mạch, nội tiết ngày càng gia tăng ở nước ta, đúng như nhận định của Bộ Y tế “Mô hình bệnh tật ở Việt nam hiện nay đang có sự chuyển tiếp dịch tễ học. Các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng vẫn ở mức khá cao trong khi nhóm bệnh không lây nhiễm và tai nạn thương tích tăng nhanh [12]. Việc sử dụng nhiều các thuốc trong nhóm bệnh này cũng là hợp lý với một số lượng lớn bênh nhân điều trị ngoại trú đến khám và được quỹ BHYT chi trả tiền thuốc hàng tháng.
4.1.2. Về cơ cấu thuốc theo phân loại tân dƣợc- thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu
Danh mục thuốc của BVĐK tỉnh Thanh Hóa năm 2014 có số lượng thuốc từ dược liệu rất ít (3,66% số lượng và 0,99% về giá trị sử dụng) Điều này được giải thích bởi 2 lý do: BVĐK tỉnh Thanh Hóa là bệnh viện hạng I tuyến cao nhất của tỉnh, các ca bệnh chủ yếu là ca bệnh nặng được chuyển từ tuyến huyện lên, cách đó không xa có bệnh viện Y Dược cổ truyền Thanh Hóa là bệnh viện chuyên về điều trị và sử dụng thuốc Y học cổ truyền. Điều này dẫn tới số lượng sử dụng thuốc y học cổ truyền tại BV ít , hơn nữa các thuốc này đều là các thuốc đường uống có giá thành thấp hơn
51
so với các thuốc tân dược, dẫn tới chi phí nhóm này thấp. So sánh với các nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy có sự tương đồng. Tại BV ĐK tỉnh Hòa Bình năm 2012 tỷ lệ các thuốc có nguồn gốc từ dược liệu cũng khá thấp, chiếm 1,12% về số lượng và 0,44% về giá trị sử dụng [44].
4.1.3.Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ
Kết quả phân tích cho thấy cả số lượng và giá trị sử dụng thuốc nhập khẩu đều lớn hơn thuốc sản xuất trong nước. Trong tồng số 629 biệt dược sử dụng tại Bệnh viện thì thuốc nhập khẩu chiếm 64% số lượng biệt dược và chiếm 70,36% giá trị sử dụng. Các thuốc nhập khẩu chủ yếu nằm ở nhóm thuốc ung thư , kháng sinh, chống nhiễm khuẩn, thuốc tác dụng về máu. Trong khi đó thuốc nội chỉ chiếm 35,93% số lượng biệt dược và 29,64% giá trị sử dụng trong tổng tiền thuốc. Tỷ lệ thuốc nhập khẩu tại BV ĐK TH năm 2014 thấp hơn so với một số BV khác. Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 cho thấy tỷ lệ thuốc nhập khẩu chiếm 76,19% số khoản mục và 87,97% giá trị sử dụng [46]. Tại bệnh viện Phụ sản trung ương thuốc nhập khẩu chiếm 96,8% tổng giá trị sử dụng và 76,7 % số lượng thuốc [40]. Có thể thấy tại các bệnh viện việc kê đơn và sử dụng thuốc ngoại vẫn đang là lựa chọn phổ biến.
Trong các thuốc nhập ngoại, chủ yếu là các thuốc được sản xuất từ Ấn Độ, Pháp, Trung Quốc, Đức,... Trong đó các thuốc có nguồn gốc Ấn Độ chiếm số lượng lớn nhất (69 biệt dược chiếm 10,97%) chiếm 12,02 % giá trị sử dụng. Chỉ riêng các thuốc nhập từ Ấn Độ và Trung Quốc đã chiếm 20% giá trị sử dụng thuốc trong DMT. Điều này cho thấy một số lượng chủ yếu các thuốc được nhập từ các nước đang phát triển. Theo nghiên cứu tại BV Trung ương Huế năm 2012 thì số lượng thuốc nhập từ các nước đang phát triển chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng DMT (50,7%) [46] Đây là một vấn đề chưa hợp lý. Thực tế thuốc được nhập khẩu từ các nước đang phát triển chất lượng không tốt hơn các biệt dược sản xuất trong nước nhưng có giá cao hơn rất nhiều và chí phí cho hoạt động marketing cũng rất lớn. Năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành quyết định phê duyệt đề án “Người Việt Nam ưu
52
tiên dùng thuốc Việt Nam” và đưa ra giải pháp thực hiện đối với cơ sở y tế và thầy thuốc nhằm mục đích ngày càng tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội ở các cơ sở y tế [9]. Trong thông tư 21/2013/TT-BYT cũng quy định ưu tiên thuốc sản xuất trong nước khi lựa chọn thuốc sử dụng trong bệnh viện [4]. Việc sử dụng thuốc nội giúp giảm chi phí điều trị, phù hợp với khả năng chi trả của nhiều bệnh nhân hơn, đồng thời khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Việc ưu tiên sử dụng thuốc nội để giảm bớt chi phí là một giải pháp cần quan tâm. Do đó, BVĐK TH nên dần thay đổi cơ cấu thuốc nội/thuốc ngoại, cân nhắc sự thay thế thuốc ngoại bằng thuốc nội có tác dụng tương đương mà chi phí thấp hơn để tiết kiệm ngân sách phù hợp với nguồn quỹ BHYT được sử dụng.
4.1.4. Cơ cấu thuốc biệt dƣợc và thuốc generic
Bên cạnh lựa chọn thuốc nội hay thuốc ngoại thì lựa chọn thuốc theo tên gốc hay tên biệt dược cũng là một vấn đề cần quan tâm.Trong thông tư 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể [4]. Thuốc mang tên gốc có giá thành rẻ hơn so với các thuốc sử dụng tên biệt dược nên được khuyến khích sử dụng để giảm thiểu chi phí.Tuy nhiên, có nhiều thuốc tên biệt dược đã có đầy đủ các số liệu về chất lượng, an toàn và hiệu quả, điển hình là thuốc biệt dược gốc được Bộ Y tế ban hành trong “danh mục thuốc biệt dược gốc” [1] Chính vì vậy, việc tăng cường sử dụng thuốc tên gốc được khuyến khích trong trường hợp có thể cân nhắc sử dụng giữa tên gốc và tên biệt dược trong cùng một mục đích điều trị với điều kiện tương đương sinh học. Tại BVĐKTHsố lượng thuốc mang tên generic được ưu tiên sử dụng. Thuốc mang tên generic chiếm 88,87% số lượng biệt dược và 89,21% giá trị sử dụng. Trong khi đó thuốc biệt dược chỉ chiếm 11,13% số lượng biệt dược và chiếm 10,79% giá trị sử dụng (tương ứng với 10,8 tỷ đồng). Trong đó các thuốc mang tên biệt dược chủ yếu là thuốc kháng sinh, hoocmon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết, thuốc giãn cơ và ức chế Cholinesterase, thuốc tim mạch, dung dịch
53
điều chỉnh nước, điện giải, thuốc tác dụng đối với máu, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm,....
So sánh với các nghiên cứu một số bệnh viện cho thấy thuốc tên biệt