1. Nhân 2 Túi cực đầu
4.2. Đặc điểm tinh dịch của các đối t−ợng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên hai nhóm đối t−ợng đ−ợc phân loại là thiểu tinh và nh−ợc tinh theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (1999).
Bảng 3.5. cho thấy tỷ lệ % các mẫu đạt giá trị bình th−ờng xét theo từng thông số đánh giá tinh dịch. Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới, dễ dàng phân loại các thông số ở 2 mức độ bình th−ờng và bất th−ờng. Mặc dù đối t−ợng nghiên cứu là những ng−ời thiểu tinh và nh−ợc tinh nh−ng số đối
t−ợng đạt giá trị bình th−ờng về thể tích tinh dịch, kết dính tinh trùng ở mức khá cao (91,4% và 93,7%). Số đối t−ợng có tỷ lệ tinh trùng sống trong giới hạn bình th−ờng chiếm tới 73,7% và đạt giá trị bình th−ờng về thông số hình thái tinh trùng chiếm 35,4%. Nh− vậy chứng tỏ cần phải có sự đánh giá một cách đồng bộ, phối hợp nhiều thông số trong việc phân loại tinh dịch đồ. So sánh với kết quả trong một nghiên cứu tr−ớc đ−ợc tiến hành năm 2002 [5] trên 1000 cặp vợ chồng vô sinh, số mẫu đạt giá trị bình th−ờng về thể tích chỉ có 86,5% nh−ng đạt giá trị bình th−ờng về thông số hình thái tinh trùng là 80,4%. Có lẽ sự khác nhau này là do đối t−ợng nghiên cứu hoàn toàn khác nhau, trong lần nghiên cứu này đối t−ợng là những ng−ời thiểu tinh hoặc nh−ợc tinh do đó số bệnh nhân đạt giá trị bình th−ờng về hình thái tinh trùng thấp hơn rất nhiều.
Khi phân loại theo mật độ và khả năng di động tinh trùng, có 53,1% số đối t−ợng có mật độ tinh trùng trong giới hạn bình th−ờng và 9,1% bình th−ờng về thông số di động tinh trùng (bảng 3.5).
Số đối t−ợng bất th−ờng về thông số di động tinh trùng rất cao bởi vì ngay trong nhóm thiểu tinh cũng có một số l−ợng khá lớn các đối t−ợng có kèm theo nh−ợc tinh (66/82). Kết quả nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Singer, Hofmann [trích dẫn từ 83], A.P Cedeno [52], [63], thiểu tinh th−ờng đi kèm theo nh−ợc tinh.
Đánh giá tinh dịch của đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc tiến hành qua khảo sát đại thể và vi thể. Các thông số đ−ợc đánh giá ở mức đại thể chính là tính chất vật lý của tinh dịch nh− thể tích, độ quánh, độ ly giải, pH tinh dịch. Khảo sát vi thể bao gồm đánh giá về mật độ, di động, tỷ lệ sống và hình thái tinh trùng. Chỉ có 11 bệnh nhân thiểu tinh nặng, có mật độ tinh trùng quá thấp nên không đánh giá đ−ợc các thông số tỷ lệ tinh trùng sống, khả năng di động và hình thái tinh trùng, còn lại 164 mẫu đều đ−ợc đánh giá tất cả các thông số trên, kết quả đ−ợc thể hiện ở bảng 3.6.
Qua tham khảo 30 bài báo trong y văn, Derek H.Owen và David F.Katz (2005) [66] thấy giá trị trung bình về thể tích tinh dịch trong các nghiên cứu là 3,4 ml và giá trị này t−ơng đ−ơng với kết quả nghiên cứu của 2 tác giả trên. Trong nghiên cứu này, thể tích tinh dịch của các đối t−ợng là 3,0 ± 1,2 (ml) dao động từ 0,3 ml đến 6,5 ml. Nh− vậy kết quả về thể tích tinh dịch thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Sự khác biệt trên có thể do đối t−ợng đ−ợc chọn vào nghiên cứu này là những tr−ờng hợp đ−ợc phân loại là thiểu tinh hoặc nh−ợc tinh, còn đối t−ợng nghiên cứu của các tác giả là ng−ời chồng của các cặp vô sinh hoặc có tinh dịch đồ bất th−ờng. Mặt khác thể tích tinh dịch khác nhau có thể còn liên quan tới thời gian kiêng xuất tinh, chế độ dinh d−ỡng, tình trạng sức khoẻ và chủng tộc của đối t−ợng nghiên cứu.
Đồng thời qua nghiên cứu cho thấy, giá trị về pH tinh dịch là 7,5 ± 0,1, thấp nhất là 7,0 và cao nhất là 8,0. Hầu hết các mẫu tinh dịch đều có pH trong giới hạn bình th−ờng theo tiêu chuẩn của WHO.1999 [149]. Theo các tác giả Derek H.Owen và David F.Katz (2005) có nhiều yếu tố ảnh h−ởng tới kết quả nghiên cứu đó là ph−ơng pháp thu thập mẫu tinh dịch, ph−ơng pháp chuẩn bị. Sự khác biệt quan trọng nhất là thời gian từ khi xuất tinh tới khi làm xét nghiệm. Thời gian tiến hành đo pH rất quan trọng, pH thay đổi chính là kết quả của sự gia tăng nồng độ CO2 và sản phẩm acid lactic. Đặc điểm của tinh
dịch là thay đổi theo thời gian, tr−ớc tiên là thay đổi về độ quánh, độ ly giải. Hoạt động chuyển hoá của tinh trùng có thể làm thay đổi các thành phần fructolysis, glycolysis và các sản phẩm chuyển hoá d− thừa. Giá trị về pH tinh dịch qua các nghiên cứu từ năm 1939 đến nay của các tác giả trên thế giới cho biết thấp nhất là 7,19 và cao nhất là 8,47 [66].
Bảng 3.6 cũng cho thấy giá trị trung bình về mật độ tinh trùng là 58,7 ± 79,2 triệu/ml. Có sự dao động lớn về mật độ tinh trùng, thấp nhất là d−ới 0,5x106/ml và cao nhất lên tới 400x106/ml. Sở dĩ có sự chênh lệch rất lớn là do có hai nhóm đối t−ợng khác nhau, nhóm thiểu tinh và nhóm nh−ợc tinh.
Khi tiến hành nhuộm 164 mẫu tinh dịch t−ơi để phân loại tinh trùng sống, chết bằng ph−ơng pháp nhuộm eosin, kết quả cho thấy tỷ lệ tinh trùng sống dao động từ 0 đến 96% và đạt giá trị trung bình là 65,9 ± 19,7 %. Điều này chứng tỏ trong các đối t−ợng nghiên cứu có những bệnh nhân hoàn toàn không có tinh trùng sống, t−ơng đ−ơng với 100% số tinh trùng chết trong tinh dịch. Trong khi đó có những mẫu tỷ lệ tinh trùng sống đạt giá trị rất cao tới
96%. Qua tham khảo các nghiên cứu trên thế giới cho thấy ch−a có nhiều tác giả quan tâm tới thông số tỷ lệ tinh trùng sống, chết. Mặc dù thông số này là một trong các tiêu chuẩn đánh giá tinh dịch theo h−ớng dẫn của WHO.1999. Tỷ lệ tinh trùng sống, chết cho biết một cách sơ bộ về chất l−ợng tinh trùng, qua đó có thể −ớc đoán khả năng di động tinh trùng. Tỷ lệ tinh trùng chết luôn nhỏ hơn hoặc bằng tỷ lệ tinh trùng không di động. Bất th−ờng về khả năng di
động tinh trùng có thể do suy giảm chức năng di động của tinh trùng hoặc do tinh trùng chết. Với kỹ thuật nhuộm tinh trùng sống/chết giúp phân biệt rõ 2 loại bất th−ờng trên. Đồng thời từ đó có thể đ−a ra những gợi ý về sự liên quan tới vấn đề miễn dịch, nội tiết, di truyền ở bệnh nhân.
Vì đối t−ợng nghiên cứu là những ng−ời thiểu tinh và nh−ợc tinh nên số tinh trùng không di động chiếm tỷ lệ khá cao tới 64,4 ± 19,4%, thấp nhất ở mức 25% và cao nhất ở mức 100%. Phân loại hình thái tinh trùng theo tiêu chuẩn Kruger, nhận thấy tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình th−ờng dao động từ
0% - 40% và đạt giá trị trung bình là 13,1 ± 7,2% thấp hơn theo tiêu chuẩn ở mẫu tinh dịch đồ bình th−ờng (≥ 15%). Những ng−ời chồng có mẫu tinh dịch với số l−ợng tinh trùng không di động chiếm tỷ lệ cao, số tinh trùng hình thái bình th−ờng chiếm tỷ lệ thấp sẽ bị giảm khả năng sinh sản và cuối cùng có thể dẫn tới tình trạng vô sinh. Điều này đã đ−ợc khẳng định ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài n−ớc. ở Việt Nam kết quả nghiên cứu của các tác giả tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ năm 2007- 2008 trên 480 chu kỳ
bơm tinh trùng có kích thích buồng trứng cho thấy không có tr−ờng hợp nào có thai khi
số l−ợng tinh trùng di động < 4,5x106/ml và tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình th−ờng < 7% [32].
Khi tiến hành phân loại thể tích tinh dịch ở 2 nhóm nghiên cứu, thu đ−ợc kết quả ở bảng 3.7. Số đối t−ợng có thể tích tinh dịch ở mức từ 2 ml đến 3 ml chiếm đa số (58,6% ở nhóm thiểu tinh và 55,9% ở nhóm nh−ợc tinh). Số đối t−ợng có thể tích tinh dịch nhỏ hơn 2 ml chiếm tỷ lệ rất thấp. Đồng thời khi so sánh thể tích tinh dịch ở hai nhóm theo từng mức độ cho thấy có tỷ lệ t−ơng đ−ơng nhau. Điều này đ−a ra giả thuyết có thể tồn tại mối t−ơng quan giữa thể tích và đặc điểm tinh trùng hay không, vấn đề này sẽ tiếp tục đ−ợc đề cập tới ở phần sau.
Đặc điểm thể tích, pH tinh dịch ở 2 nhóm nghiên cứu đ−ợc thể hiện trong bảng 3.8 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình thể tích tinh dịch giữa nhóm thiểu tinh và nhóm nh−ợc tinh nh−ng có sự khác biệt về độ pH giữa hai nhóm. Tuy nhiên ở cả hai nhóm, các mẫu đều có pH trong giới hạn bình th−ờng theo tiêu chuẩn của WHO.1999.
Bảng 3.8 cũng cho thấy mật độ tinh trùng trong nhóm thiểu tinh là 7,02 ± 5,75 (x106/ml), trong nhóm nh−ợc tinh là 104,34 ± 85,68 (x106/ml).
Công trình nghiên cứu hồi cứu của tác giả Eliaho Levitas và cộng sự (2005) tiến hành tại Israel trên 9489 mẫu tinh dịch của 6008 bệnh nhân trong suốt giai đoạn từ tháng 1 năm 1995 đến tháng 9 năm 2003 đã phân loại sâu hơn về mật độ tinh trùng. Căn cứ vào mật độ tinh trùng, đối t−ợng nghiên cứu
đ−ợc chia thành 4 nhóm: thiểu tinh rất nặng (0,2 - 4 x 106/ml, thiểu tinh nặng
(> 4 - 10.106/ml), thiểu tinh vừa (>10 - 19,99 x 106/ml) và nhóm tinh dịch đồ bình th−ờng (≥ 20 x 106/ml). Nhóm thiểu tinh rất nặng có mật độ tinh trùng:
1,8 ± 1,1 (x106/ml), nhóm thiểu tinh nặng: 7,2 ± 1,7 (x106/ml), nhóm thiểu tinh vừa: 14,9 ± 2,5 (x106/ml). Nếu xét chung trong cả 3 nhóm thiểu tinh thì mật độ tinh trùng là 7,9 ± 5,7 (x106/ml) [72] t−ơng đ−ơng với kết quả trong nghiên cứu này.
Từ các số liệu ở bảng 3.9 nhận thấy giá trị trung bình về tỷ lệ tinh trùng sống ở nhóm thiểu tinh thấp hơn so với nhóm nh−ợc tinh, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của SB. Larsen và cộng sự về chất l−ợng tinh dịch và hormon sinh dục của những nông dân Đan Mạch cho thấy tỷ lệ tinh trùng chết không có sự khác biệt giữa nhóm có tiếp xúc với thuốc trừ sâu và nhóm chỉ sử dụng các sản phẩm hữu cơ trong trồng trọt [109]. Nh− vậy phải chăng sự tác động của các yếu tố môi tr−ờng tr−ớc tiên là ảnh h−ởng tới mật độ, khả năng di động, hình thái tinh trùng và sau cùng mới ảnh h−ởng tới tỷ lệ tinh trùng sống, chết. Do đó ch−a nhận thấy sự khác biệt về tỷ lệ tinh trùng sống, chết giữa hai nhóm đ−ợc nghiên cứu.
Tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình th−ờng của nhóm thiểu tinh thấp hơn nhóm nh−ợc tinh (11,2 ± 7,1% so với 14,6 ± 6,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết quả này hoàn toàn phù hợp vì trong nghiên cứu này, các đối t−ợng đ−ợc phân loại là thiểu tinh phần lớn lại kèm theo nh−ợc tinh (bởi vì tình trạng thiểu tinh th−ờng đi kèm với nh−ợc tinh và quái tinh [52]). Nguyên nhân dẫn tới hội chứng thiểu, nh−ợc và quái tinh ở những bệnh nhân này có lẽ do những bất th−ờng về gen. Do đó nhóm thiểu tinh có kết quả thấp hơn nhóm nh−ợc tinh về tỷ lệ tinh trùng sống cũng nh− tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng.
Với những nghiên cứu sâu hơn, tác giả A.P. Cedenho và cộng sự (2006) đã tiến hành phân tích bán định l−ợng protein sốc nhiệt (Heat shock protein - HspA2) theo ph−ơng pháp RT - PCR cho thấy có sự suy giảm ở mức có ý nghĩa thống kê trong nhóm thiểu tinh so với nhóm có khả năng sinh sản. Đồng thời tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng cũng thấp hơn ở nhóm thiểu tinh. Các tác giả đã đi đến kết luận gen HspA2 có xu h−ớng giảm ở những bệnh nhân có hội chứng thiểu tinh và quái tinh tự phát. Từ đó đ−a ra một gợi ý nếu có những bất th−ờng về gen đ−ợc biểu hiện có thể th−ờng đi kèm với những rối loạn loạn sinh bệnh học ở một số nhóm vô sinh nam [63].
Phân tích về đặc điểm di động tinh trùng đ−ợc phân loại thành 4 mức độ theo h−ớng dẫn của WHO.1999 nh− sau: di động tiến tới nhanh (loại a), tiến tới chậm (loại b), tại chỗ (loại c) và không di động (loại d). Qua bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ di động (bao gồm loại a, loại b và loại c) ở nhóm nh−ợc tinh lần l−ợt theo thứ tự là 5,9 ± 6,3%; 17,2 ± 12,6%; 8,1 ± 7,1%; thấp hơn so với nhóm thiểu tinh (6,4 ± 10,9%; 20,7 ± 15,7%; 14,3 ± 11,3%). Ng−ợc lại, tỷ lệ tinh trùng không di động (loại d) ở nhóm nh−ợc tinh cao hơn nhóm thiểu tinh (68,8
± 17,3% so với 58,7 ± 20,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Trong một nghiên cứu gần đây (2009) tại khoa Y đại học Cairo, Ai Cập [89] cho thấy tỷ lệ tinh trùng di động loại a và loại b trong nhóm bị giãn tĩnh mạch thừng tinh là 29,11 ± 2,88% cũng gần t−ơng đ−ơng với kết quả của nghiên cứu này.
Tỷ lệ tinh trùng di động có vai trò quan trọng trong việc tiên l−ợng khả năng thành công của kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Qua nghiên cứu của Lê Minh Châu và Nguyễn Đức Vy tiến hành trên 150 cặp vô sinh do thiểu năng tinh trùng nhận thấy tỷ lệ có thai khác nhau có ý nghĩa thống kê khi mẫu tinh dịch tr−ớc rửa có tỷ lệ tinh trùng di động > 40%, tổng số tinh trùng di động > 20.106/ml [9].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đánh giá thông số di động của tinh trùng trong mẫu tinh dịch dựa trên tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh và tiến tới chậm. Trong nghiên cứu này đã tiến hành phân loại di động tinh trùng theo h−ớng dẫn của WHO. Qua biểu đồ 3.1 cho thấy nếu chỉ căn cứ vào tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh (loại a) thì chỉ có 11,3% số đối t−ợng ở nhóm thiểu tinh đạt giá trị bình th−ờng về thông số di động. Khi dựa vào tổng số hai loại tinh trùng di động tiến tới nhanh và tiến tới chậm (loại a + b) ≥ 50% thì có
14,1% số đối t−ợng đạt giá trị bình th−ờng về di động. Kết hợp cả hai cách phân loại trên, khi mẫu tinh dịch có tỷ lệ tinh trùng loại a ≥ 25% và hoặc loại
(a + b) ≥ 50%, thấy có 22,5 % số đối t−ợng ở nhóm thiểu tinh đạt giá trị bình th−ờng về thông số di động. Nh− vậy với cách phân loại trên sẽ đảm bảo đ−ợc tính chính xác khi đánh giá khả năng di động của một mẫu tinh trùng. Những mẫu có tỷ lệ tinh trùng di động loại a thấp nh−ng nếu đ−ợc bù trừ bởi tỷ lệ tinh trùng di động loại b cao hơn và tổng số 2 loại di động đó ≥ 50% vẫn đảm bảo khả năng di động bình th−ờng.
Khi phân loại tinh dịch đồ trong nhóm thiểu tinh theo tình trạng cặp vô sinh nguyên phát và thứ phát đã thu đ−ợc kết quả ở bảng 3.11. Qua phân tích cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân loại tinh dịch giữa hai nhóm. Đồng thời bảng 3.11 cho thấy số bệnh nhân có hội chứng thiểu, nh−ợc và quái tinh (Oliogo-Astheno-Teratozoospermia) chiếm tỷ lệ cao nhất (52,5%). Nh− vậy một lần nữa lại có cơ sở để khẳng định thêm nhận xét trong những mẫu tinh dịch có mật độ tinh trùng ít th−ờng kèm theo tinh trùng yếu và dị dạng.
Đã có những nghiên cứu sâu về hội chứng thiểu, nh−ợc và quái tinh, đặc biệt gần đây một nhóm tác giả ở đơn vị nam học khoa sinh lý bệnh lâm sàng thuộc tr−ờng đại học Florence (Italia) đã phát hiện thấy trong tinh dịch ng−ời có cấu trúc hình tròn với kích th−ớc và mật độ khác nhau đ−ợc nhuộm bằng Fluorochromme merocyamin 540 và gọi là thể M540. Cấu trúc này chứa các mảnh vỡ DNA, một bằng chứng khác về nguồn gốc của sự chết theo ch−ơng trình. Mật độ M540 rất cao ở những mẫu tinh dịch có hội chứng thiểu, nh−ợc, quái tinh và những mẫu nh−ợc tinh kết hợp với quái tinh nh−ng lại không cao ở những mẫu nh−ợc hoặc quái tinh đơn thuần [115].
Sự phân bố tỷ lệ tinh trùng hình thái bình th−ờng ở 2 nhóm nghiên cứu đ−ợc thể hiện qua bảng 3.12. Trong nhóm thiểu tinh chỉ có 26,8% số bệnh nhân
đạt giá trị bình th−ờng về thông số hình thái tinh trùng (≥ 15% tinh trùng có hình thái bình th−ờng), trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm nh−ợc tinh lên tới 46,2%,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với