- Nội soi
3.3.9.Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với thời gian phẫu thuật
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với thời gian PT
Độ VA Thời gian PT Độ 2 Độ 3 n p 1 – 5 (phút) 11 13 24 p>0,05 6 – 10 (phút) 14 25 39 11 – 15 (phút) 7 5 12 >15 phút 0 1 1 N 32 44 76 Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm VA quá phát độ III dài hơn
nhóm VA quá phát độ II. Tuy nhiên,mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê ( p= 0,427)
3.3.10. Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với lượng máu mất khi phẫu thuật
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với lượng máu mất khi phẫu thuật
Độ VA Lượng máu mất Độ 2 Độ 3 n p < 5 ml 21 22 43 p>0,05 5 – 10 ml 11 22 33 N 32 44 76 Nhận xét :
- Theo nghiên cứu của chúng tôi thì không có mối tương quan giữa độ quá phát của VA với số lượng máu mất khi phẫu thuật ( p=0,175).
Chương 4 BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân viêm VA có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng phương pháp nạo VA bằng dao Plasma tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2013 đến tháng 7/2013, chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
TUỔI :
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 76 trẻ bị viêm VA quá phát, trong đó :
Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 6 đến 10 tuổi, chiếm tỷ lệ 51,3 %. Độ tuổi trung bình : 7,42 ± 3,387
Nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 17 tuổi.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Anh Tuấn (2010) nghiên
cứu trên 52 trẻ tuổi trung bình là 7,4 ± 4 [29], nghiên cứu của Võ Nguyễn
Hoàng Khôi (2010) tại Bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột với độ tuổi trung bình là 8,14 ± 3 [51] và nghiên cứu của Caylakli F(2009) tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 85 trẻ có độ tuổi trung bình là 5 ± 2,2.[43]
Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Đỗ Đức Thọ (2002- 2009) nghiên cứu 137 ca tại Bệnh viện tỉnh Khánh Hòa, nhóm tuổi 18 tháng đến 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (75,2%) [25]và cũng khác với kết quả nghiên cứu của Euribel Prestes Carneiro L., Cardoso Ramalho Neto G., Gonçalves Camera M., (2009) tại Braxil, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao là từ 3 đến 6 tuổi (56,86%).[45]
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho rằng VA phát triển mạnh nhất ở tuổi thứ 6 sau đó tiêu dần và biến mất hoàn toàn ở khoảng 15 tuổi. Hơn nữa, ở lứa tuổi này khi còn VA,nó ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ cũng như những
sinh hoạt hàng ngày, khiến trẻ và gia đình phải đưa trẻ đi khám và điều trị phẫu thuật là phương pháp lựa chọn tối ưu.
Giới :
Theo nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ là 49/27 . Nam chiếm 64,5% và nữ chiếm 35,5%. Tỷ lệ trẻ nam /nữ ≈ 1,8
Phù hợp với kết quả nghiên cứu của Võ Nguyễn Hoàng Khôi có tỷ lệ nam là 71,4 %, nữ chiếm 28,6% [51] .
Tỷ lệ về giới của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn (2009) khảo sát trên 61 trẻ nạo VA bằng Coblator tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có tỷ lệ nam/ nữ là 46/15 [24]; Nghiên cứu của Euribel Prestes Carneiro L., Cardoso Ramalho Neto G., Gonçalves Camera M., (2009) tại Braxil tỷ lệ nam chiếm 60,78% và nữ chiếm 39,22% [45].
4.1.2. Lý do vào viện
Trong các lý do đến khám (biểu đồ 3.3) thì lý do ngạt mũi chiếm tỷ lệ
cao nhất (72,1%). Sau đó là chảy mũi 69,5 %. Ho là 42,1%.Thấp nhất là triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ 11,7 %. Lý do đến khám do các triệu chứng biểu hiện ở tai chiếm 18,2 %.
Hai lý do chảy mũi và ngạt mũi thường đi kèm với nhau, là nguyên nhân chủ yếu khiến trẻ phải đi khám do những triệu chứng này là những triệu chứng khiến trẻ khó chịu nhất và là triệu chứng mà gia đình và trẻ dễ dàng nhận biết nhất. Tần suất gặp hai triệu chứng này đi kèm với nhau là 42/ 76 ca, chiếm 55,1%.
Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010) tại Bệnh viện đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột, tỷ lệ trẻ đến khám do chảy mũi là 71,4%, ngạt mũi là 42,9%.Ho là 17,1%[51] .Nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn (2009) khảo sát trên 61 trẻ nạo VA
bằng Coblator tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, lý do đến khám lần lượt là Ngạt mũi 45,9%, Chảy mũi 11,5%, chảy mủ tai 3,3% [24]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Triệu chứng cơ năng thường gặp
Kết quả ở biểu đồ 3.4 cho thấy các triệu chứng cơ năng biểu hiện sự tắc nghẽn đường hô hấp trên xuất hiện lần lượt là Chảy mũi 92,1%, ngạt mũi 94,7%, ngủ ngáy 71,1 %, thở miệng 78,9%.
Triệu chứng ho cũng gặp nhiều chiếm tỷ lệ 90,8 %. Triệu chứng ù tai chiếm tỷ lệ 44,7 %.
Trên một trẻ có thể có nhiều triệu chứng.
Kết quả trên phù hợp với một số công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước :
Nghiên cứu của Đỗ Đức Thọ (2002 – 2009), trước phẫu thuật tỷ lệ ngạt mũi là 89,1%, chảy mũi là 79,6%, chảy mủ tai là 32,8% [25].
Nghiên cứu của Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn (2009), trước phẫu thuật tỷ lệ ngạt mũi là 91,8%, chảy mũi 68,9%, thở miệng là 59% [24]. Nghiên cứu của Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010), triệu chứng cơ năng trước mổ lần lượt là Ngạt mũi 94,3%, chảy mũi 85,7%, thở miệng 68,6%, ho 68,6% [51].
Nghiên cứu của Osman B., Thổ Nhĩ Kì (n = 60), trước phẫu thuật: nghẹt mũi 91,6%; thở miệng 85%; chảy mũi 75% [50].
4.2.2. Các triệu chứng rối loạn khi ngủ
Theo kết quả biểu đồ 3.5 hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu đều có biểu hiện rối loạn khi ngủ 73/76 ca, chiếm tỷ lệ 96,1 %. Điều này phù hợp
với các tài liệu trong và ngoài nước cho rằng VA là một trong những nguyên nhân gây rối loạn khi ngủ[30],[31],[33].
Trong đó : Ngủ ngáy gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 71,1 %, và ngừng thở khi ngủ chiếm 6,6 %
Tỷ lệ ngủ ngáy của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Đức Thọ có tỷ lệ ngủ ngáy trước phẫu thuật 69,3% [25], Phạm Đình Nguyên 68,9% [24].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua quá trình thu thập số liệu chúng tôi thấy đa số cha mẹ trẻ không quan sát và đánh giá được dấu hiệu ngừng thở khi ngủ, mà chỉ quan sát để ý những dấu hiệu dễ nhận biết như chảy mũi, ngủ ngáy, thở miệng …
Tỷ lệ các triệu chứng về rối loạn khi ngủ của một số tác giả khác:
- Phạm Đình Nguyên (2009) nghiên cứu 61 ca nạo VA ở trẻ em bằng coblator tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1, Thành Phố Hồ Chí Minh có: ngủ ngáy 68,9%; ngưng thở lúc ngủ 24,6% [24].
- Đỗ Đức Thọ (2010) nghiên cứu 137 trẻ trong đề tài đánh giá kết quả phẫu thuật nạoVA nội soi tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa: ngủ ngáy 69,3%; ngừng thở khi ngủ 14,6% [25].
- Izu SC, Itamoto CH, Pradella-Hallinan M et all, (2010), ở Braxin, nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ ở trẻ thở bằng miệng với n = 248. Cho kết quả quá phát cả amydal và VA là 61,2%; chỉ có VA quá phát là 14,9% [47].
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng VA quá phát là nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ. Điều này gây ảnh hưởng đến chất lượng sống, sự phát triển tinh thần, thể chất của trẻ
4.2.3.Triệu chứng thực thể
Độ quá phát của VA
Độ quá phát của VA đánh giá trong mối tương quan với lỗ mũi sau là chỉ số có ý nghĩa hơn chỉ số kích thước thật của nó. Dựa vào điều đó chúng tôi đánh giá độ to của VA theo 3 độ [18] [20] [35].
- Độ 1: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau
- Độ 2: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau - Độ 3: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau
Dựa trên kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 và biểu đồ 3.5 cho thấy VA quá phát độ III gặp nhiều nhất 44/76 ca, chiếm tỷ lệ 57,9 %. VA quá phát độ II cũng gặp khá nhiều với tỷ lệ 40,8 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp VA quá phát độ I có chỉ định phẫu thuật .
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Minh Đức nghiên cứu trên 81 ca VA quá phát có ảnh hưởng đến chức năng tai giữa tỷ lệ VA quá phát độ II là 32,1%, VA quá phát độ III tỷ lệ là 54,3% [52].
Tương tự kết quả nghiên cứu của Osman Bahadir, cũng chia độ quá phát
của VA thành 3 mức (lớn, trung bình và nhỏ), VA lớn và trung bình gặp ở 94,3% [50]; hay nghiên cứu của Caylakli F và cs (2009) đánh giá độ to của VA trên 85 trẻ tuổi từ 2-12 tuổi viêm VA quá phát cho thấy 100% trẻ có VA che lấp cửa lỗ mũi sau từ 51 - 99% [43]. Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ tuổi đến trường ở Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II và 14,3% độ III [18].
Theo Cassano P., không nên phẫu thuật nạo VA đối với độ I và II vì triệu chứng chảy mũi có thể do liên quan tới dị ứng, viêm mũi không do VA…[42]. Tuy nhiên đa số các tài liệu và công trình nghiên cứu đưa ra chỉ định nạo VA khi viêm V.A tái đi tái lại nhiều lần trong năm (>4 lần/ 1năm), V.A quá phát gây cản trở đường thở, VA gây biến chứng gần và xa…[1] [30]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tính chất mủ bám trên VA và vị trí mủ ở mũi
Thông qua hình ảnh nội soi, ngoài độ quá phát của VA, chúng tôi còn đánh giá được tình trạng niêm mạc vòm mũi họng, tính chất dịch mủ bám trên VA ,tình trạng loa vòi để có cái nhìn sơ lược, đánh giá bước đầu về tình trạng bệnh của trẻ. Ngoài ra, thông qua nội soi chúng tôi còn thấy được vị trí mủ chảy xuống mũi nhằm đánh giá bệnh lý viêm xoang
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 85,5% trẻ trong nghiên cứu hình ảnh nội soi có dịch, mủ bám trên bề mặt VA. Trong đó, dịch nhầy trong gặp 58/76 ca, chiếm tỷ lệ 76,3 %; Trắng đục 18/76 ca, chiếm tỷ lệ 23,7 %.Tương tự kết quả nghiên cứu của Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm VA mạn tính quá phát đến chức năng vòi (2012) hình ảnh nội soi VA bề mặt có nhiều dịch nhày chiếm tỷ lệ lớn 76,5% [52]. Và tương đồng với
Takahashi H. và cs (1996) đã nghiên cứu trên 45 trẻ em có Viêm tai tiết dịch
tuổi từ 5 đến 12 cho thấy loa vòi bị tắc bởi dịch nhày mũi gặp 72,7% trẻ, do tổ chức VA quá phát đè ép lên gặp ở 52%; do quá phát amydal vòi 16,9% và do viêm phù nề quanh loa vòi đặc biệt là nẹp sau loa vòi là 10,4%. Tác giả cũng đưa ra kết luận nguyên nhân chính gây giảm chức năng vòi là do viêm nhiễm ở vòm mũi họng [10].
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì vị trí mủ ở mũi hay gặp nhiều nhất là vị trí khe giữa và sàn mũi với tần suất lần lượt là 66/76 ca ( 86,8 %); 52/76 ca (68,5 %); vị trí khe trên ít gặp hơn chiếm tỷ lệ 31,6%. Điều này lý giải cho việc trẻ thường bị kết hợp các triệu chứng của viêm mũi xoang.…
Đặc điểm quá phát của VA
Trong 76 ca nghiên cứu của chúng tôi vị trí VA quá phát chỉ ở vòm gặp53/ 76 ca, chiếm tỷ lệ 69,74 %. Vị trí VA quá phát lên cả rãnh bướm sàng,
gặp 23/76 ca, chiếm tỷ lệ 30,26 %. Đây là yếu tố quan trọng liên quan đến phương pháp nạo VA. Bởi ở những vị trí sâu, ngóc ngách, trên cao như rãnh bướm sàng thì không có thiết bị nào có thể đưa tới để nạo hết tổ chức VA ở đó cả. Với đầu điện cực của dao Plasma, dễ uốn theo ý muốn, có thể đưa tới những vị trí đặc biệt đó giúp nạo VA một cách triệt để và không làm tắc ống khi nạo.
So với phương pháp nạo VA bằng Coblator, phải cải tiến đầu điện cực thì mới đưa được đến các vị trí VA khó [26].
Các hình ảnh nội soi tai
Qua hình ảnh nội soi tai chúng tôi thấy hình thái màng nhĩ bình thường gặp nhiều nhất 127/152 tai, chiếm tỷ lệ 83,55 %. Màng nhĩ lõm 25/152 tai, chiếm tỷ lệ 16,45 %.
Phù hợp với nghiên cứu của Lê Minh Đức nghiên cứu ảnh hưởng của viêm VA mạn tính quá phát đến chức năng vòi cho thấy một tỷ lệ lớn màng nhĩ vị trí bình thường là 83/162 tai (51,2%), màng nhĩ lõm gặp tương đối nhiều 49/162 tai (30,2 %) và màng nhĩ hơi đầy phồng 30/162 tai (18,5%) [52].
Kết quả này cũng tương đồng với Hà Lan Phương (2011) là 76,2% (128 tai), 23,8% (40 tai) màng nhĩ thay đổi vị trí trong đó màng nhĩ lõm 34 tai, màng nhĩ đầy phồng chỉ có 6 tai [54].
4.2.4. Các bệnh lý phối hợp
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh lý phối hợp thường gặp là Viêm mũi xoang với tỷ lệ 35/76 ca, chiếm 46,1 %. Sau đó tần suất
gặp lần lượt là viêm Amydal 44,7%, viêm tai 6%, viêm thanh quản 2,6 %. Đôi khi những bệnh lý phối hợp trên lại là các biến chứng do viêm VA quá phát gây nên. Và cũng là một trong các nguyên nhân khiến trẻ phải nhập viện để phẫu thuật.
4.2.5. Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với các triệu chứng rối loạn khi ngủ rối loạn khi ngủ
Qua nghiên cứu trên 54/76 trẻ có triệu chứng ngủ ngáy thì VA quá phát độ II chiếm tỷ lệ 33,3%, VA quá phát độ III chiếm tỷ lệ 66,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Trong 5/76 ca có triệu chứng ngừng thở khi ngủ thì VA quá phát độ II không gặp ca nào, VA quá phát độ III gặp 5 ca. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,064)
Kết quả trên phù hợp với kết quả nghiên cứu của Võ Nguyễn Hoàng Khôi (2010) tại Bệnh viện đa khoa Buôn Ma Thuột cho thấy tỷ lệ trẻ ngủ ngáy tăng lên theo độ quá phát của VA [51]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có mối liên quan giữa độ quá phát của VA với triệu chứng ngừng thở khi ngủ.
4.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NẠO VA BẰNG DAO PLASMA4.3.1. Thời gian phẫu thuật 4.3.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là 7,96 ± 3,181 phút. Ngắn nhất là 3 phút, dài nhất là 16 phút.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nạo VA bằng dao Plasma ngắn hơn các phương pháp nạo VA bằng các kỹ thuật khác. So với phương pháp dùng điện tần số radio đơn cực là 8,56 ± 1,54 và dùng currett thông thường là 9,10 ± 1,74 phút trong nghiên cứu của Shehata và cộng sự [17]. Trong nghiên cứu của Shin đối
với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp nội soi đường mũi là 10 – 15 phút [14]. Nghiên cứu của Trần Anh Tuấn, Nguyễn Văn Đức nạo VA bằng kỹ thuật Coblator kết hợp nội soi qua đường mũi tại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, thời gian phẫu thuật trung bình là 11,08 ± 2,63 [26].
4.3.2. Lượng máu mất khi phẫu thuật
Lượng máu mất trong phẫu thuật trung bình là 4,14 ± 1,538 ml.Không có trường hợp phẫu thuật nào mất nhiều hơn10ml.
Lượng máu mất qua nghiên cứu của chúng tôi là khá thấp so với phương pháp kinh điển dùng currett thông thường là: 34,33±15,08 ml trong nghiên cứu của Shin và cộng sự [14].
Tương đương với lượng máu mất trung bình của phương pháp dùng điện
cực sóng radio kết hợp nội soi của Shehata là 3,76±2,03 ml, và phương pháp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nạo VA bằng Coblator của Trần Anh Tuấn là 4,51± 1,554 [26].
4.3.3. Chảy máu sau mổ
Phẫu thuật nạo VA là một phẫu thuật cơ bản và đầu tay của các bác sỹ tai mũi họng. Tuy nhiên, biến chứng hay gặp nhất là chảy máu sau nạo.
Qua nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 76 trẻ nạo VA bằng dao Plasma thì 100% trẻ không có hiện tượng chảy máu trong 24h đầu cũng như