1.5.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng:
- Đau bụng: là triệu chứng chính với đăc điểm:
+ Đau âm ỉ, mạn tính vùng thượng vị, có khi trội thành cơn. + Đau lan sang phải và/hoặc ra sau lưng.
+ Đau thường tăng lên lúc đói (cách bữa ăn 4-6 giờ), ăn vào hoặc uống thuốc chống acid thì đỡ đau.
+ Đau có tính chất „„chu kỳ‟‟: đau thường xuất hiện theo mùa, hay gặp mùa rét, mỗi đợt đau vài ngày hoặc hàng tháng, mỗi năm có thể bị 1, 2, 3 đợt. Nếu đau mất tính chu kỳ thì thường là loét đã có biến chứng như hẹp môn vị, viêm dính quanh tá tràng hoặc có các bệnh khác kèm theo ...
Tuy nhiên, có trường hợp loét tá tràng không đau, gọi là „„loét câm‟‟, thể này phát hiện được khi có biến chứng hoặc tình cờ phát hiện qua nội soi.
- Rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, buồn nôn, nôn, phân táo. - Suy nhược thần kinh : đau đầu, giảm trí nhớ, mất ngủ, cáu gắt vô cớ
* Thực thể : trong cơn đau có thể gặp - Điểm môn vị - hành tá tràng đau. - Tam giác tá tụy đau.
1.5.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [18], [19]
* Xét nghiệm máu:
Khi chưa có biến chứng xuất huyết thì số lượng hồng cầu và huyết sắc tố có thể hơi tăng.
* Xét nghiệm dịch vị :
Tăng số lượng và nồng độ toan dịch vị. * Xét nghiệm phân :
20
* Chụp X quang dạ dày dùng thuốc cản quang : Có thể gặp 2 loại hình ảnh :
- Hình ảnh trực tiếp : hình ổ đọng thuốc.
- Hình ảnh gián tiếp : niêm mạc quy tụ quanh ổ loét hoặc hình ảnh tá tràng co kéo biến dạng (hình quân bài nhép).
* Nội soi dạ dày :
- Xác định chính xác hình ảnh ổ loét về : vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, màu sắc, bờ ổ loét, đáy ổ loét.
- Đánh giá được tình trạng ổ loét theo tiêu chuẩn của Malano EL và Tamada F năm 1992 (như mô tả phần giải phẫu bệnh lý).
* Xét nghiệm tìm H. pylori :
- Các phương pháp xâm phạm : Urease test, mô bệnh học, nuôi cấy vi khuẩn, khuếch đại gen (PCR) …
- Các phương pháp không xâm phạm : Test hơi thở, test huyết thanh miễn dịch, tìm kháng nguyên trong phân …
1.5.5. Tiến triển và biến chứng
- Tiến triển : Nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đúng phương pháp thì ổ loét có thể liền sẹo hoàn toàn, nếu không được điều trị tốt thì các biến chứng có thể xảy ra.
- Biến chứng :
+ Xuất huyết tiêu hóa + Thủng ổ loét
+ Hẹp môn vị
+ Viêm quanh tá tràng
1.5.6. Điều trị
1.5.6.1. Điều trị nội khoa * Cơ sở điều trị: * Cơ sở điều trị:
Dựa cơ chế bệnh sinh để điều trị bệnh LOÉT Dạ DÀY: Làm giảm các yếu tố tấn công, tăng cường yếu tố bảo vệ, tiệt trừ vi khuẩn H. pylori, loại bỏ yếu tố nguy cơ và có các chế độ hộ lý thích hợp.
21
* Mục tiêu điều trị:
- Làm liền ổ loét, điều trị triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng do loét.
*Nguyên tắc điều trị:
- Toàn diện: nghỉ ngơi, điều chỉnh chế độ ăn uống, dùng thuốc. - Có hệ thống: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian. - Chú trọng tính chất cá biệt, không máy móc dập khuôn.
* Các nhóm thuốc điều trị :
Hình 2. Vị trí tác dụng của một số thuốc
* Các nhóm thuốc giảm tiết acid
- Nhóm thuốc kháng Cholinergic (Anticholinergic) :
Atropin, Buscopan, Belladon ... có tác dụng ức chế tiết HCL và Pepsin song thường gây ra các tác dụng toàn thân như khô mắt, tăng nhịp tim, tăng nhãn áp … nên ít được sử dụng.
- Nhóm thuốc kháng thụ thể H2 – Histamin (H2 receptor antagonists) :
Do công thức hóa học gần giống với Histamin, các chất kháng thụ cảm thể H2 (không có tác dụng lên thụ cảm thể H1) làm cản trở sự gắn của Hista- min lên H2 receptor, do đó ức chế sự hình thành và bài tiết HCL do bất kỳ nguyên nhân nào làm tăng tiết Histamin ở dạ dày. Thuốc dùng tương đối an toàn và ít có biến chứng, có thể gặp tác dụng phụ như phân lỏng, buồn nôn, đau đầu, đau cơ.
22
Các thuốc này có nhiều thế hệ, thế hệ sau có nhiều tính ưu việt hơn thế hệ trước :
+ Thế hệ 1 : Cimetidin (Biệt dược: Tagamet, Cimet, Histodil …) + Thế hệ 2 : Ranitidin (Biệt dược: Zantac, Raniplex, Ranitin …) + Thế hệ 3 : Famotidin (Biệt dược: Pepsidin, Quamatel, Famonif …) + Thế hệ 4 : Nizatidin (Biệt dược: Axid, Nizaxid, Nizax …)
- Nhóm thuốc ức chế bơm proton (Proton Pump Inhibition: PPI) :
Có tác dụng giảm tiết acid do bất kỳ nguyên nhân gì vì đó là con đường chung cuối cùng của bài tiết acid dịch vị.
Thuốc dùng tương đối an toàn và ít có biến chứng, có thể gặp tác dụng phụ như phân lỏng, buồn nôn, đau đầu.
Các thế hệ :
+ Thế hệ 1 : Omeprazol (Biệt dược: Losec, Lomac, Omez …) + Thế hệ 2 : Lanzoprazol (Biệt dược: Lanzor, Lanzap, Prevacid …) + Thế hệ 3 : Pantoprazol (Biệt dược: Pantoloc …)
+ Thế hệ 4 : Esomeprazol (Biệt dược: Nexium …)
* Nhóm thuốc trung hòa acid: Maalox, Phosphalugel, Noigel …
* Nhóm thuốc băng se niêm mạc: Sucralfat, Bismuth dạng keo ...
* Nhóm thuốc làm tăng sức bảo vệ niêm mạc: Misoprotol, Selbex …
* Kháng sinh tiệtH. pylori: Amoxicillin, Clarithromycin, Tetracylin, Metroni- dazol, Tinidazol, Levofloxacin …
1.5.6.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định :
- Xuất huyết tiêu hóa do loét đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phác đồ nhưng thất bại.
- Thủng ổ loét.
23
1.6. Tình hình nghiên cứu H. pyloriở Việt Nam và trên thế giới - Nghiên cứu ở Việt Nam - Nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt nam H. pylori được nghiên cứu khá nhiều như nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh và CS năm 2003 ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ kháng Clarith- romycin, Amoxicillin tương ứng là: 21,6%, 18,1%. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori
thành công của phác đồ OAC cao nhất (91,7%), sau đó đến phác đồ OMC (82,8%) và cuối cùng là phác đồ OAM (73,9%). Tỷ lệ làm liền sẹo ổ loét của 3 phác đồ OAC, OMC và OAM sau 7 ngày tương ứng là 81,9 %, 84,4%, 81,1%. Vấn đề liền sẹo ổ loét liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị tiệt trừ H. pylori thành công. Sau điều trị, nếu H. pylori (-) thì tỷ lệ liền sẹo ổ loét là 93,9 %, nếu H. pylori (+) thì tỷ lệ liền sẹo chỉ có 26,5 % [11], [12]. nhưng vấn đề tái nhiễm tái phát xác định bằng phương pháp PCR chưa được đề cập tới.
- Nghiên cứu trên thế giới
Ở các nước phát triển, Helicobacter pylori thường dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng tái phát thấp. Berstad A, Hatlebakk JG, Wilhelmsen I, et al. Theo dõi trên 242 bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng một năm sau khi diệt trừ được nhiễm Helicobacter pylori : Helicobacter pylori. Hepatogastroenterol- ogy1995; 42: 655-9. Mitchell HM, Hu P, Chi YI, Chen MH, Li YY nghiên cứu một tỷ lệ thấp của tái nhiễm sau điều trị hiệu quả Helicobacter pylori trong một quốc gia đang phát triển (Trung Quốc). Gastroenterology 1998; 114: 256-61. Goh KL, Navaratnam P, Peh SC Nghiên cứu tái nhiễm và tái phát loét tá tràng ở người khu vực Đông Nam Á và thành công tiệt trừ Heli- cobacter pylori: kết quả của 2 năm tiếp theo. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1157-1160. Libera ED, Rohr MRS, Moraes M, Siquiera ES, Ferrari AP Loại bỏ nhiễm Helicobacter pylori trong những người tham gia với loét tá tràng, không loét dạ dày và phân tích tái nhiễm sau một năm. Braz J Med Res Biol 2001; 34: 753-7 . Ramirez-Ramos A, Gilman RH, Leon-Barua R, et al. Sự phát triển nhanh chóng của nhiễm trùng Helicobacter pylori trong những người tham gia Peru sau khi điều trị thành công. Clin lây nhiễm Dis
24
1997; 25: 1027-1031. Coelho LGV, Passos MCF, Chausson Y, et al. Loét tá tràng và diệt trừ Helicobacter pylori trong một đất nước đang phát triển: một nghiên cứu theo dõi trong 18 tháng. ScDNA J Gastroenterol 1992; 27: 362-6. Tại Peru, đặc biệt là trong các tầng lớp xã hội thấp, nơi đông người và vệ sinh kém làm tăng lây lan của H. pylori, trẻ em bị nhiễm H. pylori từ lúc còn rất trẻ tuổi với tỷ lệ hơn 70% huyết thanh dương tính với HP ở 5 tuổi [28, 29] và ~90 % người trưởng thành trải qua nội soi tiêu hóa có phát hiện HP trong đường tiêu hóa. Hiệu quả lâu dài của liệu pháp kháng sinh có thể bị giới hạn bởi tỷ lệ cao của kháng thuốc kháng sinh và tăng nguy cơ tái nhiễm sau điều trị bởi có thể bị truyền từ các cá nhân trong gia đình hoặc cộng đồng. Mặc dù một số nghiên cứu trong các thiết lập tỷ lệ nhiễm cao của H. pylori (ví dụ, Trung Quốc và Malaysia) đã chứng minh tỷ lệ tái phát chủ yếu những người ở các nước đang phát triển. Ở các nước phát triển, Helicobacter pylori thường dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng tái phát thấp.
25
CHƢƠNG II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
Các bệnh nhân nhiễm HP Được điều trị kháng sinh
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
- Các bệnh nhân có hội chứng dạ dày tá tràng
- Nội soi: Có ổ loét tá tràng kích thước ≥ 0,5cm, bờ rõ. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
Phân tích trình tự để xác định khả năng tái nhiễm tái phát của bệnh nhân
PCR với cặp primer 23S và Đọc trình tự đoạn gen HP
Bệnh nhân nhiễm HP quay lại lần thứ 2
Nội soi dạ dày Lấy sinh thiết
- Khám lâm sàng, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn - Đồng ý tham gia nghiên cứu
26
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Hóa chất, thiết bị máy móc 2.3.1. Hóa chất, thiết bị máy móc
a, Hóa chất
Các hóa chất cần thiết dùng trong thí nghiệm được mua của các hãng nước ngoài (Amersham Pharmacia Biotech; Amersham Life Science; Euro- gen; Promega; Sigma…) có độ tinh khiết cao.
Các loại hoá chất sử dụng trong phân tích được trình bày ở bảng 2.1
Bảng 2.1. Hóa chất sử dụng cho thí nghiệm
Thứ tự Hóa chất Hãng sản xuất
1 Nitơ lỏng Việt Nam
2 Bao khí Mỹ
3 Bộ hóa chất tách DNA Sigma (Mỹ)
4 Bộ hóa chất chạy PCR Fermentas (Mỹ)
5 Cồn 100% và 70% Meck, Đức
6 Hóa chất điện di DNA Biolads (Mỹ)
7 Nước khử ion vô trùng Fermentas (Mỹ)
8 Marker 1Kb, 100bp Fermentas (Mỹ)
9 Môi trường thạch máu Biolads (Mỹ)
10 Một số hóa chất khác
b, Thiết bị máy móc
Máy móc thiết bị sử dụng trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 2.2
Bảng 2.2. Trình tự mồi 23S rARN STT Tên mồi Trình tự Số nu. Tm 1 Tm 2
1 23S-F CCA CAG CGA TGT GGT CTC AG 20 53.3 58.8
27
Bảng 2.3. Máy móc thiết bị sử dụng cho thí nghiệm
STT Thiết bị và dụng cụ Hãng sản xuất
1 Máy chu trình nhiệt PCR Eppendorf, Đức
2 Máy nghiền mẫu Mỹ
3 Nồi khử trùng và tủ sấy Nhật bản
4 Lò vi song Sam sung, Nhật
5 Bể ổn nhiệt OSI, Pháp
6 Bộ điện di Mupid-ex (Nhật)
7 Tủ lạnh -80 0
C, -20 0C, 4 0C Sanyo (Nhật)S
8 Máy ly tâm lạnh Sorvall (Mỹ)
9 Tủ cấy vô trùng Sanyo (Nhật)
10 Máy voltex Rotolab OSI (Đức)
11 Máy khuấy từ OSI (Đức)
12 Máy đo quang phổ kế Hewlett Packard (Mỹ)
13 Pipettman các loại Eppendorf (Đức)
14 Cân phân tích Mettler (Thụy Sỹ)
15 Máy soi DNA Bio Rad (Mỹ)
16 Máy hút chân không Speed Vac Se 1100A-Savant
17 Một số trang thiết bị khác
2.3.2. Địa điểm thực hiện nghiên cứu
- Soi và sinh thiết dạ dày được thực hiện tại phòng Nội soi, bệnh viện E Hà Nội
- Các phân tích về gen học được thực hiện tại Viện Công nghệ Sinh học.
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Khám lâm sàng 2.4.1. Khám lâm sàng
Các bệnh nhân được khám lâm sàng, hỏi bệnh và tiền sử theo mẫu phiếu thu thập số liệu thống nhất bao gồm các thông tin: tên; tuổi; giới tính; triệu chứng lâm sàng (đau thượng vị, cồn cào nóng rát, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn, đầy bụng, rối loạn đại tiện...); tiền sử bệnh (bản thân, gia đình); tiền
28
sử uống rượu bia, thuốc lá, uống thuốc kháng sinh hay thuốc ức chế axit; yếu tố stress; dị ứng...
2.4.2. Nội soi và lấy bệnh phẩm
Việc nội soi, chụp ảnh và lấy mẫu sinh thiết dạ dày cho các nghiên cứu được thực hiện theo thường qui bởi các bác sĩ Nội khoa tiêu hóa cùng trang thiết bị của bệnh viện. Bệnh nhân được chẩn đoán bị viêm dạ dày xuất huyết (về các mặt gồm vị trí tổn thương, hình ảnh tổn thương, mức độ tổn thương) sẽ được sinh thiết 2 mảnh, trong đó 1 mảnh ở hang vị, 1 mảnh ở thân vị. Những mẫu bệnh phẩm này được cho vào ống nghiệm vô trùng và bảo quản trong bình N2 lỏng cho đến khi sử dụng vào các nghiên cứu tiếp theo.
2.4.3. Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh
2.4.3.1 Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của H. pylori
* Cách tiến hành
Sử dụng môi trường thạch máu sôcôla (5% máu ngựa) trên đĩa petri đường kính 9cm, chứa 30ml thạch còn mới (không quá 1 tuần).
Pha hỗn dịch vi khuẩn bằng cách hoà khuẩn lạc với nước muối sinh lý với độ đục tương ứng với độ đục chuẩn Mc Faland 0,5 (tương ứng với khoảng 108 vi khuẩn trong 1ml).
Ria cấy: láng đều hỗn dịch vi khuẩn lên khắp bề mặt đĩa môi trường, hút canh khuẩn còn thừa bỏ đi.
Dùng kẹp nhọn đầu vô trùng để E-test lên mặt thạch, đồng thời ấn nhẹ xuống để đảm bảo bám chặt vào mặt thạch.
Đặt các đĩa thạch với tư thế lộn ngược vào bình cấy kị khí của Mỹ. Đặt một ống có chứa 10ml nước vào bình cấy kị khí để tạo độ ẩm cần thiết. Đổ 10ml nước vào túi tạo khí GasPak của hãng BD, sản xuất tại Mỹ, khi thấy sủi bọt, đặt nhanh vào bình cấy, đậy chặt nắp bình và đặt vào tủ ấm 370C từ 2-3 ngày. Đối chứng cũng được tiến hành tương tự để kiểm tra chất lượng E-test và chất lượng đĩa môi trường.
29
2.4.3.2 Đánh giá độ nhạy cảm với kháng sinh
- Kháng sinh đồ đối với Clarithromycin được xác định bằng E-test, là một giải plastic mỏng, trơ, dày khoảng 0,6mm và rộng 5mm, trên đó đã được phủ nồng độ kháng sinh pha loãng liên tục (continuous antibiotic concentra- tion gradient) và nồng độ này tương đương với 15 lần pha loãng so với phương pháp pha loãng thông thường, do đó cho kết quả chính xác hơn phương pháp pha loãng thông thường (discontinuous serial dilution) với nồng độ pha loãng không liên tục.
Xác định tính nhạy cảm của H. pylori đối với Clarithromycin: S: Nhạy cảm (Susceptible) ≤ 2 μg /ml
R: Đề kháng (Resistant) > 2 μg/ml
2.4.4. Nuôi cấy chủng vi khuẩn
Hai mảnh sinh thiết dạ dày (1 mảnh lấy ở hang vị và 1 mảnh lấy ở thân vị) được lấy ra từ bình nitơ và được đặt vào trong đá khoảng 20 phút để cân bằng nhiệt độ, sau đó được nghiền kỹ trong 0,5 ml dung dịch muối sinh lý (0,9% NaCl) vô trùng. Khoảng 30 – 50 l dịch nghiền của sinh thiết được nhỏ và trải đều trên bề mặt đĩa môi trường thạch. Đặt các đĩa petri vào bình Jar với một bao khí BBL GasPak Plus (BD, Mỹ) để tạo điều kiện kị khí (10% CO2) (Hình 5). Đặt bình Jar vào tủ ấm ở 370C và đọc kết quả trong vòng 48 - 72 giờ.
30
Mỗi khuẩn lạc có hình thù đặc trưng được nhặt riêng và nuôi riêng rẽ trên các đĩa thạch khác nhau. Các đĩa nuôi được ghi tên, nguồn gốc bệnh nhân rõ ràng. Quá trình phân lập được thực hiện cho đến khi nhận được các khuẩn lạc riêng rẽ và thuần nhất về mặt hình thái.
2.4.5. Tách chiết DNA từ sinh thiết bệnh nhân
Tách chiết DNA tiến hành theo Wiliam và cộng sự với một vài cải tiến cho phù hợp với đối tượng nghiên cứu và điều kiện phòng thí nghiệm.
Qui trình tách chiết và tinh sạch DNA được tiến hành theo các bước sau: -Sinh thiết được lấy ra từ Nitơ lỏng, sau đóđược nghiền bằng máy trong NaCl 0,9%.
- Cho thêm 400µl Lysis để phá vỡ tế bào. -Ủ mẫu ở nhiệt độ 560C-30‟
-Bổ sung 600µl phenol: choroform : isoamyl alcohol (25:24:1), dung dịch này có tác dụng làm biến tính protein nhưng không hoà tan DNA. Lắc đều và ly tâm mẫu 13000 vòng/phút trong 20 phút. Khi đó protein biến tính sẽ tủa thành một lớp nằm giữa pha dịch DNA và pha phenol: choroform : isoamyl alcohol. Pha nước có chứa DNA sẽ được thu nhận lại bằng cách hút