Phân ng u nhiên (n = 1209)
KPCD v i oxytocin (n = 605) Nh n can thi p (n = 604) Khơng nh n can thi p (n = 1) - cĩ đ 3 c n gị/10 phút
KPCD v i misoprostol (n = 604) Nh n can thi p (n = 603)
Khơng nh n can thi p (n = 1) - rút lui khơng tham gia
Phân tích (n = 605)
Lo i b kh i phân tích (n = 0)
Phân tích (n = 603)
Lo i b kh i phân tích (n = 1) Lo i b (n = 1269)
Khơng th a tiêu chu n (n = 1098) T ch i tham gia (n = 130) Lý do khác (n = 41)
3.2.1 c đi m n n c a hai nhĩm nghiên c u
Các đ c đi m n n c a hai nhĩm là khá t ng đ ng, và đ c trình bày trong
B ng 3.2. Các s n ph cĩ tu i trung bình là 27. H n 50% các s n ph c ng t i
thành ph H Chí Minh. S n ph sanh con so chi m kho ng 70% trong m i nhĩm. Th i gian t lúc v i đ n lúc KPCD và th i gian t lúc nh p vi n đ n lúc KPCD cĩ phân ph i l ch, nên d li u đ c trình bày dùng s trung v . Th c hi n phác đ KPCD s m, các s n ph đ c chu n b đ y đ các xét nghi m và đ c truy n oxytocin ho c ng m misoprostol trong vịng kho ng 2 gi đ n 2 gi 30 phút sau nh p vi n. Trong nhĩm oxytocin, th i gian t lúc nh p vi n đ n lúc KPCD dài h n kho ng 30 phút so v i nhĩm misoprostol. T l s n ph cĩ đi m Bishop <5 lúc KPCD trong nhĩm misoprostol cao h n 7,2% so v i nhĩm oxytocin. Trong c hai nhĩm, h n 80% các tr ng h p đ c ch n đốn v i b ng tiêu chu n vàng là quan sát tr c ti p. B ng 3.2. Các đ c đi m n n c a 2 nhĩm KPCD c đi m Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) Tu i m (n m) 27,1±5,0 26,9±5,2 a ch TP. H Chí Minh (%) 328 (54,2) 310 (52,8) T nh khác (%) 277 (45,8) 293 (47,2) Con so (%) 435 (71,9) 434 (72,0) Th i gian v i - KPCD (phút) * 430 (300, 600) 405 (290, 605) Th i gian nh p vi n - KPCD (phút) * 150 (95, 285) 125 (80, 240) i m Bishop <5 (%) 452 (74,7) 494 (81,9) Ph ng pháp ch n đốn v i Nitrazine test (%) 115 (19,0) 115 (19,1) Quan sát tr c ti p (%) 490 (81,0) 488 (80,9)
S li u đ c trình bày là s ca (t l %) ho c s trung bình ±đ l ch chu n * : trung v (t phân v )
3.2.2 So sánh k t c c chính c a hai bi n pháp kh i phát chuy n d So sánh cách sanh c栄a 2 nhĩm KPCD 72.7 9.3 18.0 72.8 9.8 17.4 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
sanh th逢運ng sanh giúp sanh m鰻 oxytocin misoprostol
Bi u đ 3.1. T l % cách sanh trong nhĩm oxytocin và nhĩm misoprostol
T l m sanh trong nhĩm misoprostol là 17,4% th p h n nhĩm oxytocin 0,6%, tuy nhiên s khác bi t này khơng cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: -3,7% đ n 4,9%, p = 0,78). T l sanh ngã âm đ o (bao g m c sanh giúp) c a nhĩm oxytocin và nhĩm misoprostol l n l t là 82,0% (496/605) và 82,6% (498/603).
Phân tích th m dị thêm ch đnh m sanh (B ng 3.3) cho th y m sanh vì KPCD th t b i trong nhĩm oxytocin chi m 5,1% (31/605), cao h n nhĩm misoprostol 2,6%, và khác bi t này cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 0,5% đ n 4,8%; p = 0,016). Ng c l i, t l m sanh vì thai trình ng ng ti n tri n trong nhĩm misoprostol và nhĩm oxytocin l n l t là 7,3% (44/603) và 5,4% (33/605), s khác bi t 1,9% này khơng cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 4,6% đ n -0,9%; p = 0,19).
B ng 3.3. Ch đnh m sanh c a 2 nhĩm KPCD c đi m Oxytocin c đi m Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) M sanh 109 (18,0) 105 (17,4) KPCD th t b i 31 (5,1) 15 (2,5) Thai suy 15 (2,5) 17 (2,8) Thai trình ng ng ti n tri n 33 (5,4) 44 (7,3) Khác 30 (5,0) 29 (4,8) Yêu c u gi m đau s n khoa 88 (14,6) 93 (15,4) S li u là s ca (t l %)
B ng 3.4. c đi m các tr ng h p m sanh do thai trình ng ng ti n tri n
c đi m Oxytocin (n= 33) Misoprostol (n= 44) Cân n ng bé (gam) 3264±292 3280±350 Chi u cao m (cm) 153±6 152±4 Cĩ r i lo n c n gị (%) 1 (3,0) 12 (27,3) C n dùng thu c gi m gị (%) 1 (3,0) 7 (15,9) Th i gian KPCD - sanh (phút)* 805 (620, 1155) 955 (633, 1408)
Ghi chú: s li u đ c trình bày là s ca (t l %) ho c s trung bình ±đ l ch chu n * : trung v (t phân v )
Chúng tơi phân tích th m dị đ tìm hi u lý do t i sao m sanh vì thai trình ng ng ti n tri n nhĩm misoprostol là cao h n. B ng 3.4 tĩm t t m t s đ c đi m các tr ng h p m sanh do thai trình ng ng ti n tri n. Cân n ng em bé và chi u cao c a s n ph g n nh t ng đ ng gi a hai nhĩm. T l r i lo n c n gị t cung nhĩm misoprostol cao h n, đ a đ n t l c n ph i dùng thu c gi m gị c ng cao h n. Trung v th i gian t KPCD đ n lúc sanh c a các tr ng h p m sanh vì thai trình ng ng ti n tri n nhĩm misoprostol là 955 phút, dài h n kho ng 150 phút so v i nhĩm oxytocin.
B ng 3.5. Các k t c c ph c a KPCD K t c c Oxytocin K t c c Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) khác bi t (KTC 95%) Sanh ngã A trong 24gi 492 (81,3) 483 (80,1) 1,2 (-3,2; 5,7) R i lo n c n gị t cung # 17 (2,8) 88 (14,6) -11,8 (-8,7; -14,9) Th i gian KPCD – sanh* 390 (245, 590) 360 (220, 590) 15 (-15; 45)
i phân su 38 (6,3) 41 (6,8) -0,5 (-3,3; 2,3) Apgar 5 phút <7 4 (0,7) 1 (0,2) 0,5 (-0,2; 1,2)
S li u đ c trình bày là s ca (t l %)
* : trung v (t phân v ); th i gian KPCD – sanh đ c tính theo phút # : r i lo n c n gị t cung khơng kèm thay đ i nh p tim thai
3.2.3 So sánh k t c c ph c a hai bi n pháp kh i phát chuy n d
T l sanh ngã âm đ o trong 24 gi nhĩm oxytocin và misoprostol g n nh t ng t (B ng 3.5). Th i gian KPCD – sanh đ c đánh giá trên 994 ca sanh ngã âm đ o (495 ca nhĩm oxytocin và 498 ca nhĩm misoprostol). Th i gian này cĩ phân ph i r t l ch, do đĩ so sánh d a vào hi u s trung v đ c c l ng cùng v i kho ng tin c y 95% theo ph ng pháp c a Newson [60], dùng l nh cendif ch y trên ph n m m Stata 8. Kho ng tin c y c a hi u s trung v đ c tính theo bách phân v . Th i gian KPCD – sanh c a nhĩm misoprostol rút ng n đ c 15 phút so v i nhĩm oxytocin, nh ng khơng cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: -15 phút đ n 45 phút, ki m đnh Wilcoxon, p = 0,31).
Cĩ 4 bé trong nhĩm oxytocin cĩ ch s Apgar 5 phút <7. Trong đĩ, 2 bé đ c sanh giúp vì suy thai, 1 bé đ c sanh th ng và ng t, 1 bé đ c sanh th ng và phát hi n b thốt v hồnh. Nhĩm misoprostol cĩ 1 bé đ c m sanh do sanh hút th t b i, cĩ ch s Apgar 5 phút <7. T t c n m tr ng h p này sau đĩ đ u đ c xu t vi n và n đnh.
Trong 603 ca đ c KPCD b ng misoprostol, cĩ 43 c n dùng thêm li u 2, 15 ca c n dùng li u 3, và 6 ca c n li u 4. M sanh cĩ xu h ng t ng d n theo các li u dùng misoprostol, l n l t là 37,2% (16/43), 53,3% (8/15) và 100% (6/6).
B ng 3.6. Các k t c c b t l i c a KPCD K t c c Oxytocin K t c c Oxytocin (n= 605) Misoprostol (n= 603) R i lo n c n gị 17 (2,8) 91 (15,1)
Khơng kèm thay đ i nh p tim thai 17 (2,8) 88 (14,6) H i ch ng t ng kích thích t cung 0 (0,0) 3 (0,5)
C n dùng thu c gi m gị 6 (1,0) 61 (10,1)
B ng huy t sau sanh 15 (2,5) 19 (3,2)
B ng huy t sau sanh >1000 ml 0 (0,0) 5 (0,8)
S li u đ c trình bày là s ca (t l %)
B ng 3.6 trình bày các k t c c b t l i khi KPCD. Nhĩm KPCD b ng
misoprostol cĩ 91 ca (15,1%) cĩ các hình thái r i lo n c n gị, trong khi t l này nhĩm oxytocin ch chi m 2,8%. S khác bi t 12,3% này cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 9,1% đ n 15,4%; p <0,001). Các tr ng h p r i lo n c n gị đ n m c c n dùng thu c gi m gị trong nhĩm misoprostol là 61 ca (10,1%), trong nhĩm oxytocin là sáu ca (1,0%), s khác bi t 9,1% này cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 6,6% đ n 11,7%; p <0,001). Cĩ ba ca r i lo n c n gị trong nhĩm misoprostol th a đ nh ngh a h i ch ng t ng kích thích t cung. Hai ca trong s này đ c m sanh, m và con an tồn, m t ca gi m co thành cơng và sanh ngã âm đ o.
Trong nhĩm misoprostol, ghi nh n cĩ 4 tr ng h p cĩ tác d ng ph là bu n nơn và nơn. Khơng ghi nh n tác d ng ph trong nhĩm oxytocin.
T l b ng huy t sau sanh c a nghiên c u là 2,8% (34/1208). T l b ng huy t sau sanh c a nhĩm oxytocin và nhĩm misoprostol l n l t là 2,5% và 3,2%. Cĩ n m tr ng h p b ng huy t sau sanh n ng, m t >1.000 ml máu, thu c nhĩm misoprostol. T t c các tr ng h p b ng huy t sau sanh đ u do đ t cung, và đ c đi u tr n i khoa thành cơng. Cĩ m t tr ng h p thu c nhĩm misoprostol, b ng huy t do đ t cung và ch y máu v t c t t ng sinh mơn.
Khơng ghi nh n các k t c c b t l i tr m tr ng cho m nh v t cung, ch m sĩc tích c c. Khơng cĩ tr ng h p t vong nào c a m và con.
B ng 3.7. K t c c c a KPCD theo phân tích phân nhĩm
K t c c Oxytocin Misoprostol khác bi t
(KTC 95%) Trong nhĩm con so n= (435) n= (434)
M sanh (%) 94 (21,6) 85 (19,6) 2,0 (-3,3; 7,4) Sanh trong 24gi (%) 338 (77,7) 335 (77,2) 0,5 (-5,0; 6,1) Th i gian KPCD – sanh* 435 (285, 645) 390 (255, 655) 25 (-15; 65) Trong nhĩm Bishop <5 n= (452) n= (494)
M sanh (%) 91 (20,1) 94 (19,0) 1,1 (-3,9; 6,2) Sanh trong 24gi (%) 357 (78,9) 390 (78,9) 0,0 (-5,1; 5,2) Th i gian KPCD – sanh* 440 (275, 640) 373 (235, 610) 35 (0; 70)
S li u đ c trình bày là s ca (t l %)
* : trung v (t phân v ); th i gian KPCD – sanh đ c tính theo phút
3.2.4 Phân tích phân nhĩm
Phân tích phân nhĩm đ c xác đnh tr c t trong đ c ng, th c hi n cho các s n ph con so và nhĩm cĩ c t cung khơng thu n l i lúc KPCD (ch s Bishop <5).
Phân nhĩm con so
L n l t đã cĩ 435 s n ph con so đ c KPCD v i oxytocin, và 434 v i misoprostol. T l m sanh, t l sanh ngã âm đ o trong 24 gi , th i gian KPCD đ n lúc sanh gi a 2 nhĩm g n nh khơng khác bi t (B ng 3.7). Th i gian KPCD-sanh đ c c l ng d a trên các ca sanh ngã âm đ o, c th g m 341ca trong nhĩm oxytocin và 349 ca trong nhĩm misoprostol. Th i gian KPCD-sanh cĩ phân ph i r t l ch, do đĩ so sánh d a vào hi u s trung v theo ph ng pháp c a Newson [60] nh đã mơ t .
Phân nhĩm c t cung khơng thu n l i (Bishop <5)
i v i phân nhĩm ch s Bishop <5, cĩ 452 s n ph đ c KPCD v i oxytocin và 494 v i misoprostol. KPCD v i misoprostol rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n sanh đ c 35 phút (KTC 95%: 0 phút đ n 70 phút, p = 0,055).
0.0 0 0. 2 5 0.5 0 0. 7 5 1.0 0 X a ùc s u a át c h ư a s a nh ng a õ a âm đ a ïo 0 360 720 1080 1440 1800 2160
Thời gian KPCD - sanh
oxytocin misoprostol
Ước tính xác suất sanh ngã âm đạo theo Kaplan-Meier
Hình 3.1. Xác su t sanh ngã âm đ o trong phân nhĩm c t cung khơng thu n l i
Tuy nhiên, khi dùng ph ng pháp Kaplan-Meier đ c tính xác su t sanh ngã âm đ o theo th i gian t lúc KPCD, d a trên 360 ca sanh ngã âm đ o trong nhĩm oxytocin và 400 ca nhĩm misoprostol, cho th y khơng cĩ khác bi t đáng k gi a hai nhĩm (Hình 3.1).
Chúng tơi c ng phân tích th m dị v tính an tồn khi s d ng misoprostol trong phân nhĩm Bishop <5 đ xem xét kh n ng áp d ng lâm sàng do misoprostol ph n nào rút ng n đ c chuy n d . R i lo n c n gị khơng kèm thay đ i nh p tim thai trong nhĩm misoprostol chi m 16,2%, cao h n đáng k so v i nhĩm oxytocin (2,9%), s khác bi t 13,3% này cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 9,7 đ n 16,9, p<0,001). Cĩ 2 tr ng h p b h i ch ng t ng kích thích t cung trong nhĩm misoprostol. T l i l n phân su trong nhĩm oxytocin và nhĩm misoprostol l n l t là 6,0% và 7,1%.
. . PARA Con ra Con so Subtotal (I-squared = 20.3%, p = 0.263) Bishop score Bishop <5 Bishop >=5 Subtotal (I-squared = 0.0%, p = 0.801) ID Study 0.75 (0.40, 1.41) 1.10 (0.85, 1.43) 1.04 (0.81, 1.32) 1.06 (0.82, 1.37) 1.17 (0.57, 2.37) 1.07 (0.84, 1.37) RR (95% CI) 15/170 94/435 109/605 91/452 18/153 109/605 group oxytocin Events, 20/169 85/434 105/603 94/494 11/109 105/603 misoprostol group Events, 0.75 (0.40, 1.41) 1.10 (0.85, 1.43) 1.04 (0.81, 1.32) 1.06 (0.82, 1.37) 1.17 (0.57, 2.37) 1.07 (0.84, 1.37) RR (95% CI) 15/170 94/435 109/605 91/452 18/153 109/605 group oxytocin Events, 1 .3 .5 2 3
Hình 3.2. Nguy c t ng đ i c a m sanh trong các phân nhĩm
Phân tích phân t ng trong các phân nhĩm
Chúng tơi th c hi n phân t ng th m dị xem li u hi u qu KPCD cĩ khác nhau gi a các t ng c a phân nhĩm. Trong phân nhĩm con so, RR c a m sanh khi KPCD b ng oxytocin so v i misoprostol là 1,10 (KTC 95%: 0,85 đ n 1,43). i v i phân nhĩm con r , RR c a m sanh là 0,75 (8,8% / 11,8%), v i KTC 95%: 0,40 đ n 1,41. Ki m đnh th ng kê ch a phát hi n tính khơng đ ng nh t (Mantel-Haenszel test of heterogeneity, p = 0,26).
T ng t , trong phân nhĩm c t cung khơng thu n l i (ch s Bishop <5), RR c a m sanh khi KPCD b ng oxytocin so v i misoprostol là 1,06 (KTC 95%: 0,82 đ n 1,37). RR m sanh trong phân nhĩm cĩ ch s Bishop ≥5 là 1,17 (11,8% / 10,1%), KTC 95%: 0,57 đ n 2,37; p = 0,80. Các k t qu phân tích này đ c trình bày trong Hình 3.2.
3.2.5 K t c c c a kh i phát chuy n d theo ch đnh đi u tr
Sau khi đ c phân ng u nhiên vào nhĩm misoprostol, cĩ m t s n ph ch a đ c KPCD và yêu c u m sanh (S đ 3.2). Do thi u m t s d li u k t c c, nên
ca này khơng đ c đ a vào ph n phân tích đã mơ t . T l m sanh c a nhĩm misoprostol, phân tích theo nguyên lý ch đnh đi u tr , bao g m tr ng h p này là 17,5% (106/604). T l này khơng khác bi t gì so v i k t qu đã trình bày.
3.3 SO SÁNH HAI PHÁC S D NG KHÁNG SINH D PHỊNG
Cĩ 905 s n ph th a tiêu chu n thu nh n, và đ c phân ng u nhiên đ dùng kháng sinh d phịng sau i v 6 gi ho c sau i v 18 gi . Trong nhĩm kháng sinh sau 6 gi , cĩ 12 s n ph sanh tr c th i đi m i v 6 gi , nên khơng dùng kháng sinh; cĩ 3 tr ng h p khơng dùng kháng sinh do y l nh khơng rõ ràng.
Cĩ 3 tr ng h p trong nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi đ c dùng kháng sinh s m h n, trong đĩ 2 tr ng h p do ch n đốn nhi m khu n i, và 1 tr ng h p do th c hi n sai y l nh. M c dù đ c phân vào nhĩm dùng kháng sinh sau 18 gi , cĩ 300 tr ng h p khơng dùng kháng sinh do chuy n d k t thúc tr c th i đi m i v 18 gi , và cĩ 2 tr ng h p y l nh khơng đ c th c hi n (S đ 3.3). Các tr ng h p này v n đ c phân tích theo nhĩm đã phân ng u nhiên.
Kháng sinh đã dùng là
- Augmentin, do cơng ty GlaxoSmithKline s n xu t;
- s lơ: 404007, 404078, 404121, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2010; - s lơ: 428306, 437238, 438411, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2011; - s lơ: 472749, 473120, 482852, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2012.
S đ 3.3. Các giai đo n th nghi m so sánh hai phác đ kháng sinh d phịng Sàng l c đ i t ng (n = 1858) Phân ng u nhiên (n = 905) KS sau i v 6 gi (n = 452) Dùng KS (n = 437) Khơng dùng KS (n = 15) - sanh tr c khi i v 6 gi (n = 12) - l i th c hi n (n = 3) KS sau i v 18 gi (n = 453) Dùng KS (n = 151) - dùng KS sau i v 6 gi (n = 1) - dùng KS do NKO (n = 2) Khơng dùng KS (n = 302) - sanh tr c khi i v 18 gi (n = 300) - l i th c hi n (n = 2) Phân tích (n = 452) Lo i b kh i phân tích (n = 0) Phân tích (n = 453) Lo i b kh i phân tích (n = 0) Lo i b (n = 953)
Khơng th a tiêu chu n (n = 826) T ch i tham gia (n = 95) Lý do khác (n = 32)
3.3.1 c đi m n n c a hai nhĩm nghiên c u
Các đ c đi m n n c a hai nhĩm là khá t ng đ ng, và đ c tĩm t t trong
B ng 3.8. S n ph sanh con so chi m t l kho ng 72% trong m i nhĩm. Các
kho ng th i gian tính theo các th i đi m v i, nh p vi n, KPCD và lúc sanh cĩ phân ph i l ch, và d li u đ c trình bày dùng s trung v . Kho ng 50% s n ph trong m i nhĩm đ c KPCD dùng oxytocin. M sanh chi m t l kho ng 17% trong m i nhĩm, và t t c các tr ng h p này đ u đ c dùng kháng sinh d phịng. Th i