Cĩ 905 s n ph th a tiêu chu n thu nh n, và đ c phân ng u nhiên đ dùng kháng sinh d phịng sau i v 6 gi ho c sau i v 18 gi . Trong nhĩm kháng sinh sau 6 gi , cĩ 12 s n ph sanh tr c th i đi m i v 6 gi , nên khơng dùng kháng sinh; cĩ 3 tr ng h p khơng dùng kháng sinh do y l nh khơng rõ ràng.
Cĩ 3 tr ng h p trong nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi đ c dùng kháng sinh s m h n, trong đĩ 2 tr ng h p do ch n đốn nhi m khu n i, và 1 tr ng h p do th c hi n sai y l nh. M c dù đ c phân vào nhĩm dùng kháng sinh sau 18 gi , cĩ 300 tr ng h p khơng dùng kháng sinh do chuy n d k t thúc tr c th i đi m i v 18 gi , và cĩ 2 tr ng h p y l nh khơng đ c th c hi n (S đ 3.3). Các tr ng h p này v n đ c phân tích theo nhĩm đã phân ng u nhiên.
Kháng sinh đã dùng là
- Augmentin, do cơng ty GlaxoSmithKline s n xu t;
- s lơ: 404007, 404078, 404121, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2010; - s lơ: 428306, 437238, 438411, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2011; - s lơ: 472749, 473120, 482852, cĩ th i h n s d ng đ n n m 2012.
S đ 3.3. Các giai đo n th nghi m so sánh hai phác đ kháng sinh d phịng Sàng l c đ i t ng (n = 1858) Phân ng u nhiên (n = 905) KS sau i v 6 gi (n = 452) Dùng KS (n = 437) Khơng dùng KS (n = 15) - sanh tr c khi i v 6 gi (n = 12) - l i th c hi n (n = 3) KS sau i v 18 gi (n = 453) Dùng KS (n = 151) - dùng KS sau i v 6 gi (n = 1) - dùng KS do NKO (n = 2) Khơng dùng KS (n = 302) - sanh tr c khi i v 18 gi (n = 300) - l i th c hi n (n = 2) Phân tích (n = 452) Lo i b kh i phân tích (n = 0) Phân tích (n = 453) Lo i b kh i phân tích (n = 0) Lo i b (n = 953)
Khơng th a tiêu chu n (n = 826) T ch i tham gia (n = 95) Lý do khác (n = 32)
3.3.1 c đi m n n c a hai nhĩm nghiên c u
Các đ c đi m n n c a hai nhĩm là khá t ng đ ng, và đ c tĩm t t trong
B ng 3.8. S n ph sanh con so chi m t l kho ng 72% trong m i nhĩm. Các
kho ng th i gian tính theo các th i đi m v i, nh p vi n, KPCD và lúc sanh cĩ phân ph i l ch, và d li u đ c trình bày dùng s trung v . Kho ng 50% s n ph trong m i nhĩm đ c KPCD dùng oxytocin. M sanh chi m t l kho ng 17% trong m i nhĩm, và t t c các tr ng h p này đ u đ c dùng kháng sinh d phịng. Th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh c a nhĩm kháng sinh sau 18 gi cĩ trung v là 15 gi (900 phút), dài h n kho ng 40 phút so v i nhĩm kháng sinh sau 6 gi . Cân n ng bé s sinh c a hai nhĩm là t ng t nhau.
B ng 3.8. Các đ c đi m n n c a 2 nhĩm kháng sinh d phịng c đi m KS sau 6 g c đi m KS sau 6 g (n= 452) KS sau 18 g (n= 453) Tu i m (n m) 27,1±5,2 26,9±5,0 Con so (%) 326 (72,1) 328 (72,4) Th i gian v i - KPCD (phút) * 395 (290, 533) 390 (290, 550) Th i gian nh p vi n - KPCD (phút) * 125 (80, 220) 135 (90, 235) Th i gian KPCD - sanh (phút) * 435 (260, 700) 435 (265, 705) Th i gian v i - sanh (phút) * 858 (643, 1248) 900 (635, 1230) i m Bishop <5 lúc KPCD (%) 363 (80,3) 371 (81,9) KPCD dùng Oxytocin (%) 226 (50,0) 227 (50,1) Misoprostol (%) 226 (50,0) 226 (49,9) Khám âm đ o b ng tay (l n) 6,1±2,6 6,1±2,5 Cách sanh M sanh (%) 80 (17,7) 79 (17,4) Sanh ngã âm đ o (%) 372 (82,3) 374 (82,6) Cân n ng bé (gam) 3039±355 3064±352
Ghi chú: s li u đ c trình bày là s ca (t l %) ho c s trung bình ±đ l ch chu n * : trung v (t phân v )
3.3.2 So sánh k t c c chính c a hai phác đ kháng sinh d phịng
Hình 3.3. Hi u s nguy c c a nhi m khu n i
K t qu phân tích cho th y hai phác đ kháng sinh d phịng cĩ hi u qu t ng đ ng trong phịng ng a nhi m khu n m . Nhìn chung, nhi m khu n i khá ít. T l nhi m khu n i trong nhĩm kháng sinh sau i v 6 gi và 18 gi l n l t là 0,9% (4/452) và 0,7% (3/453). Hi u s t l nhi m khu n i là 0,2% v i KTC 95% t -0,9% đ n 1,4%. Các gi i h n trên và d i c a KTC khơng v t quá gi i h n t ng đ ng đã xác đnh tr c (xem m c 2.8.2).
3.3.3 So sánh k t c c ph c a hai phác đ kháng sinh d phịng
Viêm n i m c t cung r t ít, và khơng cĩ tr ng h p nào trong nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi (B ng 3.9). T l NKSS trong nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi là 2,0% so v i 1,1% c a nhĩm kháng sinh sau i v 6 gi , và s khác bi t này khơng cĩ ý ngh a th ng kê. Trong tồn b 14 tr b NKSS, ch cĩ 1 ca đ c ch n đốn nhi m khu n xác đnh (viêm ph i) và thu c nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi . Các ca NKSS nghi ng đ c ch n đốn d a vào d u hi u lâm sàng và C-reactive Protein >8mg/L. Nhĩm kháng sinh sau i v 6 gi cĩ 1 tr nh p ch m sĩc t ng c ng s sinh vì suy hơ h p. Khơng ph i t t c 4 tr thu c nhĩm kháng sinh sau i v 18 gi nh p khoa s sinh vì nhi m khu n; ch cĩ 2 tr nh p ch m sĩc t ng c ng s sinh vì nhi m khu n, 1 tr ng h p là do suy hơ h p và 1 tr ng h p là do thốt
KS sau 6 gi t t h n KS sau 18 gi t t h n
-2 -1 0 +1 +2 Hi u s nguy c c a nhi m khu n i
B ng 3.9. Các k t c c liên quan đ n nhi m khu n K t c c KS sau 6 g K t c c KS sau 6 g (n= 452) KS sau 18 g (n= 453) Hi u s nguy c (KTC 95%) Nhi m khu n i 4 (0,9) 3 (0,7) 0,2 (-0,9; 1,4) S t h u s n 5 (1,1) 2 (0,5) 0,6 (-0,4; 1,8) Viêm n i m c t cung 1 (0,2) 0 (0,0) 0,2 (-0,2; 0,7) Nhi m khu n s sinh 5 (1,1) 9 (2,0) -0,9 (-2,5; 0,7) Nh p khoa s sinh 1 (0,2) 4 (0,9) -0,7 (-1,6; 0,3)
S li u là s ca (t l %); Nhi m khu n s sinh g m xác đnh/ nghi ng
v hồnh. T t c 14 tr ng h p NKSS đ u đ c đi u tr kh i và xu t vi n.
Trong tồn b 905 s n ph , ghi nh n ch cĩ 2 tr ng h p d ng v i co- amoxiclav, chi m t l 0,2%. C hai tr ng h p này đ u đã bi t tr c ti n s d ng, và đ c chuy n sang dùng cefazolin.
3.3.4 Các hình thái s d ng kháng sinh
Chúng tơi th c hi n phân tích th m dị thêm các hình thái s d ng kháng sinh (B ng 3.10). Cĩ 66,2 % s n ph trong nhĩm kháng sinh sau 18 gi ch a c n s d ng kháng sinh do chuy n d đ c rút ng n, so v i 2,7% trong nhĩm kháng sinh sau 6 gi , và s khác bi t này cĩ ý ngh a th ng kê (p <0,001, ki m đnh chi bình ph ng). Trong nhĩm kháng sinh sau i v 6g, bình quân m t s n ph dùng 1,3 li u kháng sinh, cao h n so v i nhĩm kháng sinh d phịng sau i v 18g (0,4 li u kháng sinh /s n ph ).
T t c các tr ng h p m sanh đ u đ c chích kháng sinh d phịng. Tuy nhiên, cĩ đ n 46,3% (37/80) và 55,7% (44/79) các tr ng h p này trong nhĩm kháng sinh sau 6 gi và kháng sinh sau 18 gi đ c ti p t c dùng kháng sinh chích 3-4 ngày trong th i gian h u ph u. Các tr ng h p sanh ngã âm đ o h u h t đ u đ c c t may t ng sinh mơn (356/372 = 95,7% trong nhĩm kháng sinh sau 6 gi ; 365/374 = 97,6% trong nhĩm kháng sinh sau 18 gi ) và đ c u ng kháng sinh trong vịng 3-4 ngày trong th i gian h u s n.
B ng 3.10. Các hình thái s d ng kháng sinh c đi m KS sau 6 g c đi m KS sau 6 g (n= 452) KS sau 18 g (n= 453) Tr c sanh* Khơng s d ng 12 (2,7) 300 (66,2) 01 li u 268 (59,3) 101 (22,3) 02 li u 169 (37,4) 50 (11,0) Sau sanh Khơng s d ng 48 (10,6) 38 (8,4) KS sau m sanh 37 (8,2) 44 (9,7)
C t may t ng sinh mơn 356 (78,8) 365 (80,6)
i u tr nhi m khu n m 4 (0,9) 3 (0,7) Khác 7 (1,6) 3 (0,7) Tr s sinh KS d phịng đ ng u ng 57 (12,6) 68 (15,0) KS d phịng đ ng chích 60 (13,3) 64 (14,1) i u tr NKSS nghi ng 16 (3,5) 17 (3,8) Khơng s d ng 319 (70,6) 304 (67,1)
Ghi chú: S li u là s ca (t l %); * cĩ 3 ca trong nhĩm KS sau 6 g và 2 ca trong nhĩm KS sau 18 g khơng dùng kháng sinh tr c sanh do l i th c hi n
Cĩ kho ng 70% tr s sinh khơng c n dùng kháng sinh d phịng. Tuy nhiên, cĩ l n l t 3.5% (16/452) và 3,8% (17/453) tr trong nhĩm kháng sinh d phịng sau 6 gi và kháng sinh d phịng sau 18 gi đ c đi u tr kháng sinh ngay sau sanh do nghi ng NKSS s m. Các tr ng h p nghi ng NKSS s m này, sau khi cĩ đ y đ xét nghi m, đã đ c xác đnh l i ch n đốn (B ng 3.9).
3.3.5 Ki m tra t ng tác gi a hai can thi p
Nh m ki m tra kh n ng cĩ th x y ra t ng tác gi a hai can thi p trong tr ng h p th i gian chuy n d đ c rút ng n, chúng tơi th c hi n thêm phân tích đ xem xét phân b s tr ng h p cĩ s d ng kháng sinh theo t ng bi n pháp
Phân b嘘 s穎 d映ng kháng sinh 219 72 218 79 0 50 100 150 200 250
KS sau 6 gi運 KS sau 18 gi運 KS sau 6 gi運 KS sau 18 gi運 oxytocin oxytocin misoprostol misoprostol
khơng s穎 d映ng cĩ s穎 d映ng
Bi u đ 3.2. Phân b s d ng kháng sinh theo nhĩm kh i phát chuy n d
KPCD. i v i phác đ kháng sinh sau i v 6 gi , s tr ng h p th t s cĩ s d ng trong nhĩm oxytocin và misoprostol là t ng t nhau (219 so v i 218 ca). i v i phác đ kháng sinh sau i v 18 gi , s tr ng h p th t s cĩ s d ng trong nhĩm misoprostol là 79 ca, nhi u h n khơng đáng k so v i nhĩm oxytocin (Bi u
đ 3.2).
Chúng tơi c ng th c hi n phân t ng th m dị xem li u hi u qu phịng ng a nhi m khu n i cĩ khác nhau gi a hai nhĩm KPCD (Hình 3.4). Trong nhĩm KPCD s d ng oxytocin, RR b nhi m khu n i khi dùng kháng sinh d phịng sau i v 6 gi so v i kháng sinh sau i v 18 gi là 0,67 (KTC 95%: 0,11 đ n 3,97). i v i nhĩm KPCD dùng misoprostol, RR c a nhi m khu n i là 5,0, v i KTC 95%: 0,24 đ n 103,57. Ki m đ nh th ng kê ch a phát hi n tính khơng đ ng nh t (Mantel- Haenszel test of heterogeneity, p = 0,26).
Overall (I-squared = 22.4%, p = 0.256) ID oxytocin Study misoprostol 1.29 (0.32, 5.19) RR (95% CI) 0.67 (0.11, 3.97) 5.00 (0.24, 103.57) 4/452 KS6_gio 2/226 Events, 2/226 3/453 KS18_gio 3/227 Events, 0/226 1.29 (0.32, 5.19) RR (95% CI) 0.67 (0.11, 3.97) 5.00 (0.24, 103.57) 4/452 KS6_gio 2/226 Events, 2/226 1 .1 1 10
Ch ng 4 BÀN LU N
4.1 TĨM T T K T QU NGHIÊN C U
M t th nghi m đ i ch ng ng u nhiên đã đ c ti n hành t i b nh vi n Hùng V ng nh m tìm các ch n l a x trí phù h p h n cho các tr ng h p OVN thai k >37 tu n.
Nh m so sánh hi u qu và tính an tồn c a bi n pháp KPCD dùng 50 mcg misoprostol ng m d i l i so v i dùng oxytocin trong các tr ng h p thai tr ng thành cĩ OVN, cĩ 1209 s n ph đ c thu nh n và phân nhĩm ng u nhiên trong th i gian nghiên c u t tháng 05/2008 đ n tháng 11/2011. T l m sanh trong nhĩm oxytocin và misoprostol l n l t là 18,0% và 17,4%, s khác bi t này khơng cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: -3,7% đ n 4,9%). Tuy nhiên, m sanh vì KPCD th t b i trong nhĩm oxytocin là 5,1% (31/605), trong khi nhĩm misoprostol là 2,5% (15/603), s khác bi t này cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95%: 0,5% đ n 4,8%). Sanh ngã âm đ o trong 24 gi nhĩm oxytocin và misoprostol g n nh t ng t , 81,3% (492/605) so v i 80,1% (483/603). Trong nhĩm misoprostol cĩ 91 ca (15,1%) cĩ các hình thái r i lo n c n gị, cao h n cĩ ý ngh a th ng kê so v i nhĩm oxytocin (khác bi t 12,3%, KTC 95%: 9,1% đ n 15,4%). Gi a hai nhĩm, khơng cĩ khác bi t v cách sanh, can thi p do suy thai ho c các k t c c s sinh khác.
Cĩ 905 s n ph trong s 1209 đ i t ng đã nêu trên đ ng th i c ng đ c phân nhĩm ng u nhiên đ so sánh hi u qu phịng ng a nhi m khu n c a phác đ kháng sinh d phịng sau i v 18 gi so v i kháng sinh d phịng sau i v 6 gi . T l nhi m khu n i trong nhĩm kháng sinh d phịng sau i v 6 gi và 18 gi l n l t là 0,9% (4/452) và 0,7% (3/453). Hi u s t l nhi m khu n i là 0,2% (KTC 95% t -0,9% đ n 1,4%). T l NKSS trong nhĩm kháng sinh d phịng sau i v 18 gi cao h n 0,9% so v i nhĩm kháng sinh d phịng sau i v 6 gi (2,0% so v i 1,1%), s khác bi t này khơng cĩ ý ngh a th ng kê (KTC 95% c a khác bi t t - 0,7% đ n 2,5%). S ca s t h u s n, viêm n i m c t cung, tr nh p khoa s sinh r t
ít, và h u nh khơng khác bi t gi a hai nhĩm. Trong nhĩm ch n phác đ kháng sinh d phịng sau i v 18 gi , cĩ kho ng 66% s n ph ch a c n dùng kháng sinh.
4.2 LÝ DO D NG TH NGHI M S M H N D NH
Trong giai đo n thi t k nghiên c u, bi n pháp KPCD dùng misoprostol ng m d i l i đ c k v ng s làm gi m m sanh kho ng 5% so v i KPCD dùng oxytocin, là m c gi m đ c xem là cĩ ý ngh a lâm sàng đ tri n khai m t can thi p m i. C m u ban đ u đ c c l ng kho ng 900 đ i t ng cho m i nhĩm.
Vào tháng 11/2011 phân tích gi a k đ c th c hi n theo k ho ch đnh tr c. V i 1209 tr ng h p đã thu nh n, k t qu phân tích gi a k cho th y misoprostol ch gi m m sanh 0,6% (KTC 95%: -3,7% đ n 4,9%). T l m sanh trong nhĩm oxytocin là 18,0%. Do đĩ, t l m sanh trong nhĩm misoprostol l ra ph i là 13% đ đáp ng k v ng. V i đi u ki n d a trên k t qu nghiên c u nh đã quan sát, gi s n u ti p t c thu nh n đ 900 ca m i nhĩm theo đ c ng, và các ca này cĩ phân ph i t ng t nh 1209 ca đã thu nh n, dùng ph ng pháp tính l c test cĩ đi u ki n (conditional power) c a Lachin gi i thi u [51], xác su t đ quan sát đ c t l m sanh trong nhĩm misoprostol b ng 13,0% vào th i đi m thu nh n đ 900 ca m i nhĩm ch là 0,27%. Nĩi cách khác, kh n ng quan sát đ c t l m sanh trong nhĩm oxytocin là 18,0% và trong nhĩm misoprostol là 13% r t th p.
C ng gi s t ng t nh trên, đ phát hi n s khác bi t 0,6% gi a t l m sanh c a hai nhĩm (18,0% c a nhĩm oxytocin, và 17,4% c a nhĩm misoprostol), c n ph i thu nh n đ n h n 60.000 ca m i nhĩm. Vi c này khơng kh thi, và h n n a, là khơng c n thi t vì s khác bi t dù ch ng minh đ c là cĩ ý ngh a th ng kê nh ng khơng đ ý ngh a lâm sàng.
i v i phác đ kháng sinh d phịng, s d ng kháng sinh sau i v 18 gi đ c ch đ i là cĩ t l nhi m khu n i t ng đ ng v i s d ng kháng sinh th ng qui sau i v 6 gi . K t qu phân tích gi a k vào tháng 11/2011 cho th y hi u s t l nhi m khu n i là 0,2% v i KTC 95% t -0,9% đ n 1,4%. Các gi i h n trên và d i c a KTC khơng v t quá gi i h n t ng đ ng 2% đã xác đ nh tr c.
Do đĩ, gi thuy t nghiên c u v kháng sinh d phịng đã đ c ch ng minh.
M t th nghi m lâm sàng cĩ th d ng s m h n d đ nh vì (i) đi u tr th cĩ nhi u bi n c gây nguy h i cho b nh nhân, (ii) phân tích gi a k cho th y đi u tr th đ t hi u qu nh mong mu n, và (iii) phân tích gi a k cho th y đi u tr th khơng hi u qu [56]. Trong nghiên c u này, phân tích gi a k cho th y bi n pháp KPCD dùng misoprostol khơng hi u qu so v i oxytocin, và s d ng kháng sinh sau i v 18 gi đ t hi u qu nh mong mu n là t ng đ ng kháng sinh sau i v 6 gi . Do đĩ, H i đ ng khoa h c c a b nh vi n đ ngh d ng nghiên c u s m h n d đnh.
4.3 KPCD DÙNG MISOPROSTOL D I L I TRONG I V NON