Phân b ng u nhiên là k thu t hi u qu đ gi m sai l ch ch n l a, vì phân b ng u nhiên giúp quá trình gán đi u tr cho đ i t ng hồn tồn đ c l p v i đ c đi m c a đ i t ng. M t l i ích khác c a phân b ng u nhiên là ki m sốt y u t gây nhi u. Qua phân b ng u nhiên, các y u t , dù cĩ ho c khơng liên quan đ n k t c c, dù đ c đo l ng ho c khơng, s phân b đ u trong các nhĩm nghiên c u. S khác bi t, n u cĩ, c a các y u t này là do c h i. Cĩ th nĩi phân b ng u nhiên là m t b c c t lõi trong th c hi n th nghi m lâm sàng. Th c hi n khơng thành cơng phân b ng u nhiên s nh h ng đ n giá tr c a th nghi m.
Nh m tránh b t l i hay g p khi s d ng k thu t phân b ng u nhiên đ n là s m t cân b ng v s l ng đ i t ng nghiên c u đ c phân b vào m i nhĩm, trong nghiên c u này, k thu t đ c ch n là phân b ng u nhiên theo các block cĩ kích th c thay đ i. B ng 3.2 và B ng 3.8 cho th y s thành cơng c a phân b ng u
nhiên. S l ng đ i t ng và các đ c đi m n n c a hai nhĩm là khá t ng đ ng. Trong nhĩm KPCD dùng oxytocin, th i gian t lúc nh p vi n đ n lúc KPCD dài h n kho ng 30 phút so v i nhĩm misoprostol. Theo phác đ nghiên c u, sau khi đ c phân b ng u nhiên, t t c các s n ph đ u đ c KPCD. V i phác đ KPCD
dùng oxytocin, nhân viên y t c n ph i pha oxytocin vào d ch truy n, g n dung d ch vào máy b m tiêm đi n, đ t đ ng truy n t nh m ch cho s n ph , và b m thu c. Trong khi đĩ, th c hi n KPCD dùng misoprostol ng m d i l i đ n gi n h n. Nhân viên y t ch c n đ a 50 mcg misoprostol (1/4 viên Cytotec) cho s n ph ng m và ghi nh n th i đi m KPCD. Vì v y, th i đi m ghi nh n b t đ u KPCD trong nhĩm oxytocin cĩ ch m h n kho ng 30 phút so v i KPCD dùng misoprostol ng m d i l i. Chúng tơi cho r ng s chênh l ch 30 phút này khơng nh h ng đ n k t c c chính (m sanh) c a nghiên c u.
T l s n ph cĩ đi m Bishop <5 lúc KPCD trong nhĩm misoprostol (81,9%) cao h n 7,2% so v i nhĩm oxytocin (74,7%). C t cung khơng thu n l i (đi m Bishop <5) làm t ng kh n ng KPCD th t b i. Tuy nhiên, do đã cĩ k ho ch phân tích phân nhĩm (nêu tr c t trong đ c ng nghiên c u) đ i v i các tr ng h p cĩ đi m Bishop <5, nên s chênh l ch nêu trên khơng nh h ng đ n so sánh k t c c m sanh.
4.7 H N CH C A NGHIÊN C U
Chúng tơi khơng đo CTG liên t c cho t t c các tr ng h p KPCD vì khơng kh thi. CTG đ c th c hi n theo phác đ th c hành hàng ngày t i b nh vi n là đo ng t quãng m i 4 gi trong giai đo n chuy n d ti m th i, và m i 2 gi khi vào chuy n d tích c c. ây c ng là phác đ đ c áp d ng t i các trung tâm cĩ ngu n l c ph n nào h n ch t i Ai C p [104], Brazil [31]. i u này giúp chúng tơi cĩ th tri n khai áp d ng k t qu nghiên c u thu n l i h n. Khi dùng misoprostol ng m d i l i, n ng đ đ nh th ng đ t sau 30 phút [91]. Do đĩ, nh m phát hi n các r i lo n c n gị, chúng tơi th c hi n CTG trong 30 phút ngay sau khi dùng thu c. Tuy nhiên, t l r i lo n c n gị cĩ th b c l ng non ph n nào.
Do ch a cĩ ch ph m misoprostol 50 mcg, chúng tơi ph i c t viên 200 mcg làm b n ph n. Li u thu c thi u chính xác là đi u khĩ tránh kh i.
Tuy nhiên, hai h n ch nêu trên khơng nh h ng đ n k t c c chính c a nghiên c u là m sanh và nhi m khu n i.
Th nghi m lâm sàng này khơng làm mù do khơng kh thi v m t k thu t. Chúng tơi c g ng làm gi m sai l ch khi đánh giá bi n pháp KPCD b ng cách đnh ngh a rõ ràng các tr ng h p m sanh vì KPCD th t b i và thai trình ng ng ti n tri n. Tuy nhiên, c ng cĩ th x y ra sai l ch n u bác s quá quan ng i v tính an tồn c a misoprostol ho c cĩ đnh ki n là KPCD v i oxytocin d th t b i h n, t đĩ nh h ng đ n quy t đnh m sanh v i các ch đnh khác. Sai l ch này cĩ th x y ra theo c hai h ng, ho c làm t ng m sanh trong nhĩm misoprostol, ho c trong nhĩm oxytocin.
4.8 KH N NG ÁP D NG K T QU NGHIÊN C U
4.8.1 KPCD cho các tr ng h p i v non thai tr ng thành
Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, KPCD dùng misoprostol li u 50 mcg ng m d i l i dù cĩ làm gi m m sanh do KPCD th t b i, rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n sanh 35 phút trong nhĩm s n ph cĩ c t cung khơng thu n l i (ch s Bishop <5), tuy nhiên t l r i lo n c n gị t ng và khơng làm gi m t l m sanh chung.
Dân s nghiên c u c a th nghi m này đ c xác đ nh qua tiêu chu n thu nh n và tiêu chu n lo i tr khơng quá kh t khe, ch c n đ i t ng ch a cĩ bi u hi n nhi m khu n và khơng cĩ ch ng ch đnh c a KPCD. Phác đ nghiên c u h u nh t ng t th c hành lâm sàng hàng ngày t i b nh vi n. Do đĩ, vi c tri n khai áp d ng k t qu nghiên c u s khơng g p tr ng i.
Các s n ph b OVN thai tr ng thành nên đ c t v n KPCD ngay sau nh p vi n dùng oxytocin. Bên c nh đĩ, thơng tin v l i ích và nguy c c a KPCD dùng misoprostol ng m d i l i c ng nên đ c cung c p. S n ph cĩ th ch n KPCD dùng misoprostol ng m d i l i do bi n pháp này khơng xâm l n, khơng c n tr v n đ ng do khơng c n đ ng truy n t nh m ch. Các trung tâm áp d ng KPCD dùng 50 mcg misoprostol ng m d i l i ph i đ m b o đ ngu n l c nh trong đi u ki n nghiên c u c a chúng tơi, c th , c n cĩ monitor theo dõi phát hi n r i lo n c n gị, cĩ thu c gi m gị, cĩ kh n ng ph u thu t l y thai khi gị c ng
tính khơng đáp ng gi m gị, b trí m t nhân viên h sinh theo dõi m t s n ph .
Tính pháp lý c a vi c s d ng misoprostol đ kh i phát chuy n d
T i b nh vi n Hùng V ng, misoprostol đ c b t đ u s d ng đ KPCD t n m 1998, dùng li u 25 mcg đ ng âm đ o. Do tuân th qui trình k thu t, trong h n 10 n m s d ng, ch a ghi nh n tr ng h p nào b v t cung. Tác gi Nguy n Huy B o đã cĩ t ng k t 10 n m s d ng misoprostol t i B nh vi n Ph s n Hà N i [1]. Dù dùng li u 50 mcg, trong h n 2500 ca KPCD v i tu i thai >22 tu n (trong đĩ cĩ 1454 ca OVN và 381 ca thai quá ngày d sanh) ch a ghi nh n tr ng h p v t cung nào, c ng nh ch y máu n ng. Nghiên c u c a chúng tơi k t thúc thu nh n đ i t ng vào tháng 11/2011, cĩ 603 ca đ c KPCD b ng misoprostol li u 50 mcg, và c ng khơng cĩ tr ng h p nào b v t cung.
Vào th i đi m hi n t i, s d ng misoprostol đ KPCD đang g p v ng m c trong th c hành lâm sàng t i Vi t Nam. Trong “H ng d n qu c gia v các d ch v ch m sĩc s c kh e sinh s n” đ c ban hành kèm theo Quy t đnh 4620/Q -BYT c a B Y t ngày 25/11/2009, misoprostol đ c ch n là m t trong các ph ng pháp KPCD v i li u 50 mcg đ t âm đ o. Tuy nhiên, do x y ra m t s ca tai bi n (v t cung) do l m d ng misoprostol, do ng i s d ng khơng tuân th đúng qui trình k thu t, vào ngày 20/8/2012, B Y t cĩ cơng v n 5443/BYT-BMTE đ ngh các c s s n khoa khơng s d ng misoprostol (bi t d c thơng d ng nh t là Cytotec) gây chuy n d trên thai ph đ tháng và thai s ng. Trong th c t , misoprostol d ng 200 mcg phĩng thích ch m đ t âm đ o đ KPCD đã đ c chính th c ch p nh n s d ng t i châu Âu (MISODELTM, cơng ty Ferring) [32]. T ch c Y t th gi i đã cơng nh n các ch đ nh s d ng misoprostol ngồi ch đ nh đã đ ng ký thu c (off-label use), misoprostol đ c li t kê trong danh m c thu c thi t y u và t n m 2011 misoprostol đ c khuy n cáo là m t trong các bi n pháp KPCD chính cho thai tr ng thành, s ng [100]. Vào n m 2009, H i S n ph khoa Hoa K - ACOG – c p nh t h ng d n KPCD, trong đĩ, khuy n cáo s d ng misoprostol li u 25 mcg đ làm chín mu i c t cung và KPCD [13].
4.8.2 Dùng KS d phịng cho các tr ng h p OVN thai tr ng thành
i v i v n đ d phịng nhi m khu n trong OVN thai tr ng thành, phác đ kháng sinh d phịng sau i v 18 gi cĩ hi u qu phịng ng a nhi m khu n i t ng đ ng v i kháng sinh d phịng sau i v 6 gi . Do đĩ, các trung tâm s n khoa nên chuy n sang áp d ng kháng sinh d phịng sau i v 18 gi , v i đi u ki n KPCD ngay sau nh p vi n t t c các tr ng h p OVN thai tr ng thành.
Hi n nay, do thi u d li u nên các trung tâm khác nhau t i Vi t Nam đã ch n nhi u lo i kháng sinh khác nhau đ phịng ng a nhi m khu n i nh ampicillin, cefazolin, erythromycin, và th m chí s d ng c cephalosporin th h 3. Co- amoxiclav đã đ c ch ng minh là cĩ đ nh y c m cao nh t đ d phịng lây truy n GBS t m sang con trên dân s nghiên c u t i thành ph H Chí Minh [7], và c ng đ c ch ng minh là cĩ hi u qu cao đ d phịng nhi m khu n i t k t qu c a nghiên c u này. Do đĩ, các tr ng h p OVN thai tr ng thành t i thành ph H Chí Minh nên th ng nh t d phịng nhi m khu n b ng co-amoxiclav.
K T LU N
K T LU N
Th nghi m lâm sàng đ i ch ng ng u nhiên v i c m u l n g m 1209 s n ph , cĩ quá trình phân nhĩm ng u nhiên phù h p, cĩ nguy c sai l ch th p, tuân th ch t ch đ c ng nghiên c u, đ t đ c các k t lu n sau:
1. Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành, so v i KPCD dùng oxytocin, bi n pháp KPCD dùng misoprostol li u 50 mcg ng m d i l i:
− làm gi m t l m sanh do KPCD th t b i (2,5% so v i 5,1%); − khơng làm gi m t l m sanh chung (17,4% so v i 18,0%);
− rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh 35 phút trong nhĩm s n ph cĩ c t cung khơng thu n l i (ch s Bishop <5);
− làm t ng t l r i lo n c n gị (15,1% so v i 2,8%);
− khơng khác bi t v các tiêu chí: sanh ngã âm đ o trong vịng 24 gi sau KPCD, th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh, i phân su trong chuy n d , tr s sinh cĩ ch s Apgar 5 phút <7;
− ch a th y cĩ k t c c b t l i tr m tr ng cho m (v t cung, nh p ch m sĩc tích c c, nhi m trùng huy t, t vong), và k t c c b t l i tr m tr ng cho con (ng t n ng, t vong).
2. Trong các tr ng h p OVN thai tr ng thành đ c KPCD ngay sau nh p vi n, so v i phác đ kháng sinh d phịng sau i v 6 gi , phác đ kháng sinh d phịng sau i v 18 gi :
− cĩ hi u qu phịng ng a nhi m khu n i t ng đ ng, nh ng tránh khơng c n dùng kháng sinh kho ng 66% s n ph ;
− ch a đ d li u đ đánh giá các tiêu chí nhi m khu n khác nh : viêm n i m c t cung, NKSS;
− kháng sinh đ c ch n đ d phịng nhi m khu n là co-amoxiclav (amoxycillin k t h p clavulanate).
KI N NGH
V th c hành lâm sàng
1. Các tr ng h p OVN thai tr ng thành (>37 tu n thai) nên đ c t v n KPCD ngay sau nh p vi n dùng oxytocin, nh là m t ch n l a đ u tiên, đ rút ng n chuy n d nh m làm gi m nguy c nhi m khu n cho c m và con.
2. K t qu t nghiên c u này cho th y n u s d ng misoprostol đ KPCD, và tuân th đúng qui trình k thu t thì v n r t hi u qu và đ an tồn ch p nh n đ c. Hi n nay, t i th tr ng Vi t Nam khơng cĩ b t k s n ph m prostaglandin nào đ KPCD, đi u này ph n nào gây tr ng i trong th c hành lâm sàng. ngh B Y t cho phép s d ng tr l i misoprostol đ KPCD, cĩ th gi i h n t i các c s đ m b o các đi u ki n k thu t và qui trình qu n lý.
3. Do ch a th th c hi n sàng l c nhi m GBS cho t t c các thai ph , nên h u h t các trung tâm s n khoa t i Vi t Nam d phịng lây truy n GBS t m sang con d a vào y u t nguy c , trong đĩ các tr ng h p chuy n d cĩ i v >18 gi s đ c dùng kháng sinh d phịng. M t khi đã KPCD ngay sau nh p vi n, phác đ dùng kháng sinh d phịng sau i v 18 gi c ng cĩ hi u qu d phịng nhi m khu n i. C n ng ng s d ng phác đ kháng sinh d phịng sau i v 6 gi đ giúp ki m sốt s d ng kháng sinh t t h n, gĩp ph n làm gi m tình tr ng l m d ng kháng sinh, tình tr ng vi khu n kháng thu c đang là m i nguy hi m c a n n y t Vi t Nam.
4. Khi KPCD các tr ng h p OVN thai tr ng thành, dù b ng oxytocin hay prostaglandin, ch nên k t lu n KPCD th t b i n u sau 18 gi mà v n ch a cĩ chuy n d tích c c. Khơng nên ch n m c 12 gi vì s làm t ng s m sanh khơng c n thi t.
V nghiên c u khoa h c
1. Trong hai th p niên qua, đã cĩ nh ng n l c tìm ki m các k thu t KPCD u vi t h n oxytocin khi x trí các thai k tr ng thành cĩ OVN. Các bi n pháp KPCD c h c khơng phù h p do t ng nguy c nhi m khu n ng c dịng. Các th nghi m lâm sàng v i prostaglandin E2 cho th y bi n pháp này khơng hi u qu h n
oxytocin. Prostaglandin E1 (misoprostol) đ ng u ng và đ ng đ t âm đ o c ng t ng t . K t qu t nghiên c u này cho th y misoprostol ng m d i l i c ng khơng hi u qu h n oxytocin. Do đĩ, khơng nên ti p t c nghiên c u các prostaglandin theo h ng này n a. V n đ này ch nên xem xét l i khi cĩ phát minh ra bi n pháp KPCD m i.
2. Th c hành hi n nay v n dùng kháng sinh d phịng NKSS cho các bé cĩ th i gian i v >18 gi trong chuy n d . Nh v y, trong các tr ng h p i v >18 gi mà ch a sanh, s n ph đ c dùng kháng sinh đ d phịng nhi m khu n i, viêm n i m c t cung và NKSS. Ngay sau sinh, con c a các s n ph này c ng đ c dùng kháng sinh d phịng NKSS trong 3 ngày. i v i các tr ng h p ch cĩ duy nh t d u hi u i v >18 gi , kháng sinh d phịng dùng đ ng u ng. Các tr ng h p cĩ thêm m t trong các d u hi u nghi ng m b nhi m khu n i (nh s t, tim thai nhanh, i hơi) thì kháng sinh d phịng dùng đ ng chích. Trong nghiên c u c a chúng tơi, cĩ kho ng 14% tr đ c chích kháng sinh d phịng, trong khi t l nhi m khu n i th p h n nhi u. S d ng kháng sinh đ ng chích trong vịng 3 ngày tr s sinh cĩ nhi u b t ti n. Li u s d ng kháng sinh d phịng cho tr s sinh là