Shetty 2002b [85] Feitosa 2006 [31] Nassar 2007 [59] Zahran 2009 [104] NV Tr ng 2012 nh ngh a KPCD th t b i Sau li u misoprostol th 5 (cách m i 4 gi ) 4 gi mà ch a cĩ chuy n d tích c c Sau li u misoprostol th 4 (cách m i 6 gi ) 6 gi mà ch a cĩ chuy n d tích c c Sau li u misoprostol th 5 (cách m i 4 gi ) 4 gi mà ch a cĩ chuy n d tích c c Sau li u misoprostol th 4 (cách m i 6 gi ) 6 gi mà ch a cĩ chuy n d tích c c Sau khi b t đ u dùng misoprostol 18 gi (các li u cách nhau 4 gi ) i t ng ≥37 tu n Bishop <8 ≥37 tu n Bishop <7 ≥37 tu n Bishop <8 >36 tu n Bishop <5 ≥37 tu n cĩ OVN Li u dùng 50 mcg 25 mcg 50 mcg 50 mcg 50 mcg M sanh 25% 43% 35% 30% 17,4% M sanh vì KPCD th t b i 0,8% 13% 3,5% 9,9% 2,5%
OVN ch chi m 1,4% (8% x 18%) trong t ng s nh p vi n. Do đĩ, m sanh vì KPCD th t b i nhĩm misoprostol trong th nghi m này tuy cĩ gi m đáng k so v i nhĩm oxytocin (2,6% so v i 5,1%), nh ng tác đ ng khơng đ đ làm gi m m sanh chung vì các ch đnh khác nhau trong tồn b nh vi n.
So sánh m sanh vì kh i phát chuy n d th t b i v i các nghiên c u khác
Trong nghiên c u c a chúng tơi, t l m sanh vì KPCD th t b i khi dùng misoprostol ng m d i l i là 2,5%. Th nghi m c a Shetty [85] cĩ t l m sanh vì KPCD th t b i ch cĩ 0,8%, cĩ th do misoprostol đ c dùng t i đa đ n 5 li u cách nhau 4 gi . Tác gi Feitosa [31] dùng li u misoprostol ch cĩ 25 mcg và cách nhau đ n 6 gi , nên t l m sanh vì KPCD th t b i cao h n chúng tơi, đ n 13%. Tác gi Zahran [104] dùng li u misoprostol cách nhau đ n 6 gi và s n ph cĩ c t cung khơng thu n l i (Bishop <5) nên KPCD th t b i 9,9%. Phác đ c a Nassar [59] n m 2007 g n gi ng v i phác đ c a chúng tơi, ngo i tr misoprostol đ c cho phép s d ng t i đa đ n 5 li u, và m sanh vì KPCD th t b i chi m 3,5%, t ng t
nghiên c u c a chúng tơi. Các nghiên c u nêu trên khơng b gi i h n th i gian KPCD do áp d ng cho các s n ph cịn nguyên màng i (B ng 4.1).
nh ngh a kh i phát chuy n d th t b i
Cho đ n nay ch a cĩ m t đnh ngh a rõ ràng v KPCD th t b i (xem m c
1.1.5). Ngay c các th nghi m dùng misoprostol ng m d i l i đ KPCD c ng cĩ các đnh ngh a khơng gi ng nhau (B ng 4.1). Trong nghiên c u này, cĩ cân nh c khơng kéo quá dài th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh do áp d ng trên các đ i t ng OVN, KPCD th t b i đ c đnh ngh a là khơng vào chuy n d tích c c sau khi cĩ gị t t 18 gi . Chúng tơi nh n th y đnh ngh a này phù h p. S d ng đnh ngh a này, t l m sanh do KPCD th t b i là 3,8% (46/1208), trong khi t l nhi m khu n i r t th p (7/905 = 0,8%), và t l NKSS c ng r t th p (14/905 = 1,5%). 0.0 0 0. 2 5 0.5 0 0. 7 5 1.0 0 T ỉ l e ä s a ûn ph ụ đa n g tr o n g c huy ể n d a ï 0 360 720 1080 1440 1800 2160
Thời gian KPCD - sanh (phút)
KPCD thất bại sau 12g KPCD thất bại sau 18g
Sản phụ kết thúc chuyển dạ vì mổ sanh (tất cả các chỉ định)
Hình 4.1. T l s n ph k t thúc chuy n d vì m sanh theo các đ nh ngh a khác nhau v KPCD th t b i.
Chúng tơi phân tích th m dị thêm và nh n th y n u s d ng m c 12 gi đ đnh ngh a th t b i, thì trong s 994 ca sanh ngã âm đ o, cĩ 93 ca th i gian t KPCD đ n chuy n d tích c c v t quá 12 gi , và t l m sanh do KPCD th t b i cĩ th đã t ng lên đ n 11,5% (46+93/1208). Nĩi cách khác, s d ng m c 18 gi đ đnh ngh a KPCD th t b i trong thai tr ng thành cĩ i v non giúp tránh đ c m sanh khơng c n thi t kho ng 7,7% mà v n duy trì các k t c c x u cho m và con m c th p nh t.
Hình 4.1 minh h a t l s n ph k t thúc chuy n d vì m sanh do m i ch
đnh trong quá trình theo dõi. ng bi u di n c a nhĩm s d ng đnh ngh a KPCD th t b i sau 18 gi n u ch a vào chuy n d tích c c minh h a d li u th t c a nghiên c u này. ng bi u di n c a nhĩm s d ng đnh ngh a KPCD th t b i sau 12 gi là đ ng gi đ nh. Sau th i đi m KPCD đ c 12 gi , m sanh c a nhĩm gi đnh này t ng rõ r t.
M sanh vì thai trình ng ng ti n tri n
Thai trình ng ng ti n tri n trong giai đo n chuy n d tích c c khi c t cung khơng m thêm và ngơi thai khơng xu ng thêm trong vịng 4 gi theo dõi chuy n d . M sanh vì thai trình ng ng ti n tri n nhĩm misoprostol là 7,3% cao h n 1,9% so v i nhĩm oxytocin (xem B ng 3.3), nên bù l i t l m sanh chung c a hai nhĩm h u nh t ng đ ng. B ng 3.4 tĩm t t m t s đ c đi m các tr ng h p m sanh do thai trình ng ng ti n tri n. Cân n ng em bé và chi u cao c a s n ph g n nh t ng đ ng gi a hai nhĩm, đi u này g i ý ít cĩ kh n ng thai trình ng ng ti n tri n do b t x ng thai ch u x y ra nhi u h n m t nhĩm nào đĩ. T l r i lo n c n gị t cung nhĩm misoprostol cao h n, đ a đ n t l c n ph i dùng thu c gi m gị c ng cao h n. H qu là th i gian chuy n d kéo dài h n do ph i m t th i gian đi u ch nh c n gị cho phù h p. Tuy nhiên, b y tr ng h p dùng gi m gị trong nhĩm misoprostol di n ra trong giai đo n chuy n d ti m th i. Ch n đốn thai trình ng ng ti n tri n là trong chuy n d tích c c nên khơng b nh h ng. Do đĩ, cĩ th di n gi i m sanh do thai trình ng ng ti n tri n trong nhĩm misoprostol cao h n nhĩm oxytocin 1,9% là do quan sát ng u nhiên.
M sanh vì thai suy
Vào th i đi m ti n hành nghiên c u, th c hành s n khoa t i b nh vi n Hùng V ng ch n đốn thai suy trong chuy n d d a vào d u hi u lâm sàng, ch y u là bi u đ tim thai-c n gị b t th ng và cĩ th là d u hi u n c i cĩ l n phân su. KPCD dùng misoprostol cĩ th làm t ng nhu đ ng ru t c a thai nhi và cĩ th t ng tình tr ng i l n phân su. Tuy nhiên, k t qu nghiên c u c a chúng tơi cho th y t l i nhi m phân su hai nhĩm nghiên c u g n nh t ng t , 6,3% nhĩm oxytocin và 6,8% nhĩm misoprostol (B ng 3.5). Trong s các ca cĩ i l n phân su, m sanh trong nhĩm oxytocin là 57,9% (22/38), trong nhĩm misoprostol là 65,9% (27/41), ch a th y s khác bi t này cĩ ý ngh a th ng kê (chi bình ph ng = 1,45; p = 0,49). Do đĩ, cĩ th k t lu n bi n pháp KPCD khơng nh h ng đ n ch đnh m sanh vì thai suy.
4.3.2 Hi u qu c a KPCD trong nhĩm c t cung khơng thu n l i
Các s n ph con so, ho c cĩ ch s Bishop c t cung <5 đ c xem là khơng thu n l i khi KPCD, và đ a đ n t ng nguy c KPCD th t b i. M t t ng quan Cochrane v KPCD [10] so sánh 188 s n ph con so dùng misoprostol đ ng u ng v i 174 s n ph con so dùng oxytocin. K t qu cho th y trong nhĩm con so, m sanh khi KPCD dùng misoprostol đ ng u ng (38/188 = 20,2%) khơng khác bi t so v i m sanh khi KPCD dùng oxytocin (35/174 = 20,1%), RR = 1,01 (KTC 95%: 0,67 đ n 1,52). M t t ng quan Cochrane khác [45] cho th y trong nhĩm c t cung khơng thu n l i, KPCD dùng misoprostol đ ng âm đ o cĩ làm gi m m sanh so v i dùng oxytocin, nh ng ch a đ t ý ngh a th ng kê (153/801 = 19,1% so v i 210/797 = 26,3%, RR = 0,81 - KTC 95%: 0,61 đ n 1,08).
Trong nghiên c u này, chúng tơi th m dị xem li u KPCD dùng misoprostol ng m d i l i cĩ hi u qu h n oxytocin trong các tr ng h p c t cung khơng thu n l i. Phân tích phân nhĩm đ c th c hi n cho các s n ph con so và nhĩm cĩ ch s Bishop <5. tránh sai l ch, vi c th c hi n phân tích phân nhĩm đã đ c xác đnh tr c trong đ c ng. Nghiên c u c a chúng tơi thu nh n 434 s n ph con so KPCD dùng misoprostol ng m d i l i, là c m u con so l n nh t cho đ n nay.
Tuy nhiên, ch a th y s khác bi t cĩ ý ngh a th ng kê v t l m sanh trong nhĩm con so dùng misoprostol so v i dùng oxytocin (85/434 = 19,6% so v i 94/435 = 21,6%).
i v i các tr ng h p cĩ ch s Bishop <5, nghiên c u c a chúng tơi thu nh n 494 s n ph KPCD v i misoprostol ng m d i l i, c ng là c m u cĩ Bishop <5 l n nh t cho đ n nay [19], [104]. L i ích phát hi n đ c c a KPCD dùng misoprostol ng m d i l i là rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n sanh 35 phút so v i nhĩm dùng oxytocin (KTC 95%: 0 phút đ n 70 phút, p = 0,055). Tuy nhiên, m sanh trong nhĩm cĩ ch s Bishop <5 và KPCD dùng misoprostol ng m d i l i h u nh khơng khác bi t so v i nhĩm oxytocin (94/494 = 19,0% so v i 91/452 = 20,1%). Th nghi m c a Caliskan n m 2005 [19], và c a Zahran n m 2009 [104] c ng dùng 50 mcg misoprostol ng m d i l i đ KPCD cho các s n ph cĩ ch s Bishop <5. T l m sanh trong nhĩm misoprostol trong hai nghiên c u trên l n l t là 19% và 30%. T l m sanh trong dân s OVN thai tr ng thành thay đ i ph thu c vào th c hành c a các trung tâm s n khoa trên tồn th gi i [67]. Th nghi m c a Zahran t i Ai C p [104], cĩ t l m sanh c a nhĩm ch ng (misoprostol đ t âm đ o) là 33%. i u này gi i thích t i sao m sanh trong nghiên c u c a Zahran cao h n k t qu c a chúng tơi kho ng 10%.
K t qu nghiên c u c a chúng tơi cho th y, c ng t ng t đ ng u ng và đ t âm đ o, KPCD dùng misoprostol ng m d i l i khơng làm gi m đáng k m sanh so v i oxytocin, khi áp d ng cho các s n ph cĩ c t cung khơng thu n l i nĩi chung, và các s n ph cĩ c t cung khơng thu n l i kèm OVN nĩi riêng.
KPCD thành cơng, c n cĩ hai y u t là (i) c t cung chín mu i và (ii) ti p theo sau là cĩ c n gị t cung phù h p [75]. Oxytocin ch cĩ tác d ng t o c n gị t cung, trong khi đĩ, misoprostol v a làm chín mu i c t cung và v a t o c n gị. Do đĩ, nhìn chung misoprostol đ ng u ng và đ ng đ t âm đ o đ u hi u qu h n oxytocin trong các tr ng h p c n KPCD [10], [45]. Tuy nhiên, trong các tr ng h p OVN, cĩ th đã cĩ t ng phĩng thích prostaglandin t i ch gĩp ph n vào quá trình làm chín mu i c t cung [75], nên hi u qu KPCD c a misoprostol khơng
cao h n oxytocin [10], [45]. C ch này cĩ th dùng nh m t trong các y u t đ lý gi i t i sao KPCD dùng misoprostol ng m d i l i c ng khơng u vi t đáng k h n oxytocin trong các tr ng h p OVN.
4.3.3 Hi u qu rút ng n th i gian t kh i phát chuy n d đ n lúc sanh
Trong các tr ng h p OVN, th i gian t lúc v i đ n lúc sanh càng kéo dài s càng làm t ng nguy c nhi m khu n cho c m l n thai [40]. M t ph ng pháp KPCD làm rút ng n th i gian chuy n d s mang l i nhi u l i ích h n cho s n ph . Misoprostol dùng đ ng âm đ o ho c đ ng u ng đ KPCD đ c khuy n cáo b t đ u v i li u 25 mcg. Chúng tơi th nghi m li u misoprostol ng m d i l i cao h n (50 mcg) v i k v ng rút ng n chuy n d trong các tr ng h p OVN.
K t qu nghiên c u cho th y misoprostol rút ng n chuy n d đ c 30 phút so v i oxytocin, tuy nhiên s khác bi t này khơng cĩ ý ngh a th ng kê (B ng 3.5). Trong các s n ph OVN, cĩ ch s Bishop <5, misoprostol ng m d i l i rút ng n th i gian t lúc KPCD đ n lúc sanh đ c 35 phút (B ng 3.7), và s khác bi t này cĩ ý ngh a th ng kê. Seaward phân tích d li u t th nghi m TermPROM cho th y n u th i gian t lúc v i đ n lúc sanh >24 gi thì nguy c nhi m khu n i t ng 1,77 l n [81]. Trong nghiên c u c a chúng tơi, do ti n hành KPCD ngay sau nh p vi n cho t t c các s n ph nên th i gian t lúc v i đ n lúc sanh vào kho ng 15-16 gi , nên nguy c nhi m khu n i th p. Do đĩ, dù misoprostol ng m d i l i rút ng n chuy n d đ c 35 phút m t cách cĩ ý ngh a th ng kê, nh ng khơng cĩ nhi u ý ngh a lâm sàng.
4.3.4 Tính an tồn c a li u 50 mcg misoprostol ng m d i l i
i v i KPCD dùng misoprostol đ ng âm đ o [45], r i lo n c n gị khi dùng li u 50mcg – 100 mcg (217/1049 = 20,7%) cao g n g p đơi so v i dùng li u 25 mcg (121/1036 = 11,7%). Nh n th c r ng dùng li u 50 mcg ng m d i l i đ KPCD cĩ th làm t ng t l r i lo n c n gị, tuy nhiên cân nh c v i l i ích cĩ th cĩ nh rút ng n chuy n d , gi m m sanh, trong nghiên c u này chúng tơi ch n phác đ 50 mcg misoprostol ng m d i l i đ đánh giá tồn di n h n.
Trong các th nghi m tr c đây [17], [19], [59], [85] KPCD dùng 50 mcg misoprostol ng m d i l i cĩ r i lo n c n gị chi m t l t 11% đ n 18%. H i ch ng t ng kích thích t cung cĩ kèm thay đ i tim thai b t th ng vào kho ng 2% đ n 8% (xem B ng 1.4). Trong nghiên c u c a chúng tơi, ch cĩ 3 (0,5%) ca cĩ h i ch ng t ng kích thích t cung. T l r i lo n c n gị c ng t ng t nh trong các nghiên c u nêu trên. Tuy nhiên s ca r i lo n c n gị trong nhĩm misoprostol chi m t l 14,6%, cao h n đáng k so v i nhĩm oxytocin (2,8%), và hai ph n ba trong s đĩ (10,1%) c n ph i dùng thu c gi m gị. M c dù các tr ng h p này đ u cĩ k t c c m và con t t, dùng misoprostol ng m d i l i v i li u 50 mcg c n ph i th n tr ng h n so v i dùng oxytocin.
Khi s d ng misoprostol đ KPCD, m t l ng nh misoprostol cĩ th qua nhau đ n thai gây t ng xu t phân su vào bu ng i, và cĩ th đ a đ n quan ng i v vi c thai nhi hít phân su. M t t ng quan Cochrane v KPCD dùng misoprostol đ ng u ng [10] cho th y misoprostol làm t ng t l i phân su so v i dùng oxytocin (40/386 = 10,4% so v i 21/352 = 6,0%). Trong nghiên c u c a chúng tơi, t l i phân su c a nhĩm misoprostol ng m d i l i khơng cao h n so v i nhĩm oxytocin (6,8% so v i 6,3%). Li u misoprostol ng m d i l i là 50 mcg, th p h n li u u ng trong t ng quan nêu trên (100 mcg) cĩ th gi i thích cho t l i phân su trong nghiên c u c a chúng tơi th p h n. M c dù cĩ h n 6% các tr ng h p i nhi m phân su trong chuy n d , nhĩm KPCD s d ng misoprostol ng m d i l i ch cĩ m t bé cĩ ch s Apgar 5 phút <7 do m sanh sau sanh hút th t b i, khơng cĩ bé nào b hít phân su.
4.4 S D NG KS D PHỊNG TRONG OVN THAI TR NG THÀNH 4.4.1 Hi u qu d phịng nhi m khu n i 4.4.1 Hi u qu d phịng nhi m khu n i
Vào n m 2002, t ch c CDC ban hành H ng d n phịng ng a b nh GBS chu sinh [79], và trong th c hành, t t c các tr ng h p i v h n 18 gi mà ch a sanh