Ở BN thở máy qua nội khí quản (NKQ), dịch tiết hơ hấp được thu thập qua soi phế quản trực tiếp bằng ống nội soi mềm, hoặc luồn “mù” các ống xơng qua NKQ vào khí-phế quản [73]. Bằng phương pháp nội soi phế quản
trực tiếp, theo Torres A et al (2000), kỹ thuật rửa PQ-PN kết hợp CĐL cho
kết quả với độ chính xác gần tương tự với kỹ thuật chải cĩ bảo vệ. Độ nhạy là 73±18%, độ đặc hiệu: 82±19% [172].
Các nghiên cứu khác cho thấy, độ chính xác trong chẩn đốn viêm phổi dựa trên bằng chứng cấy VK mơ phổi viêm qua tử thiết, hoặc CĐL chải phế quản cĩ bảo vệ, hoặc CĐL dịch rửa PQ-PN. Các kết quả này cĩ thể được xem là tiêu chuẩn để so sánh [48],[116],[128],[172].
Trên thực tế, nội soi phế quản trực tiếp khơng phải luơn được thực hiện dễ dàng. Một mặt do điều kiện trang thiết bị nội soi khơng phải luơn được trang bị rộng khắp, mặt khác kỹ thuật khơng phải nơi nào cũng làm được. Xu hướng lâm sàng ưa chuộng hơn các kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện như: phân lập VK từ hút DKQ thơng qua xơng hút đàm.
Nghiên cứu của Chastre J. et al (2005), phân tích gộp trên 15 nghiên
cứu về hiệu quả chẩn đốn của các kỹ thuật hút “mù” dịch tiết đường hơ hấp dưới. Độ nhạy được xem là tương tự so với nội soi phế quản trực tiếp. Các phương pháp khơng soi phế quản ít xâm lấn hơn, dễ thực hiện hơn, ít tốn kém hơn...Tuy nhiên, nhiều tác giả khác cho rằng chẩn đốn vi sinh cĩ thể bị bỏ sĩt khi thực hiện các kỹ thuật xâm lấn “mù”, đặc biệt ở những trường hợp viêm phổi bên trái [50].
Đến nay, độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân lập VK của các phương pháp xâm lấn “mù”, và nội soi phế quản trực tiếp cịn nhiều ý kiến bàn luận. Đa số tác giả thừa nhận: nội soi phế quản trực tiếp, kết hợp với CĐL VK cĩ độ đặc hiệu cao hơn so với các kỹ thuật xâm lấn “mù” [40],[50].
Trong điều kiện thực tế nước ta, chẩn đốn VK ở BN thở máy chủ yếu dựa vào hút DKQ. Việc xác định độ tin cậy của kỹ thuật này là cần thiết.
Trong nghiên cứu, bên cạnh CĐL dịch rửa PQ-PN (≥104 CFU/ml) qua nội
soi phế quản trực tiếp, DKQ được thu thập ở cùng BN và tiến hành CĐL
(≥105 CFU/ml). Đồng thuận về kết quả phân lập VK của CĐL DKQ so với
4.4.1. Đồng thuận về tỷ lệ phát hiện VK giữa 2 kỹ thuật:
Bảng 3.33 biểu thị phân bố từng loại VK của CĐL DKQ, CĐL dịch rửa PQ-PN. Bảng 3.34 tổng hợp kết quả cấy VK (+) và (-) của 2 kỹ thuật.
Phân tích đồng thuận về tỷ lệ phát hiện VK của CĐL DKQ và CĐL dịch rửa PQ-PN bằng hệ số Kappa qua phần mềm STATA 8.0, kết quả cho thấy tỷ lệ đồng thuận: 81,16% (2 kết quả cấy VK cùng (+), hoặc cùng (-)), hệ số đồng thuận Kappa là 0,597, p<0,0001.
4.4.2. Đồng thuận về độ chính xác giữa 2 kỹ thuật:
Kết quả về loại VK phân lập được ở từng bệnh nhân qua CĐL DKQ so với CĐL dịch rửa PQ-PN, kết quả ghi nhận: 97 trường hợp (70,3%) cĩ kết quả giống nhau, 41 trường hợp (29,7%) cĩ kết quả khác nhau (Bảng 3.35). Phân tích đồng thuận về độ chính xác giữa 2 kỹ thuật cho thấy tỷ lệ đồng thuận là 70,3%, hệ số đồng thuận Kappa là 0,623, p<0,0001.
Mức đồng thuận giữa 2 kết quả theo hệ số Kappa cịn nhiều ý kiến bàn luận, nĩi chung càng gần 1 thì đồng thuận càng cao.
Một số tác giả [100],[163] khuyến cáo giá trị của hệ số này tương ứng với các mức đồng thuận như sau:
- Hệ số Kappa < 0,4: đồng thuận yếu; - Từ 0,41-0,6: đồng thuận trung bình; - Từ 0,61-0,8: đồng thuận tốt;
- 0,81-1: đồng thuận rất tốt-hồn tồn. Theo Green A. M. (2008) [86]:
- Hệ số Kappa từ 0,4-0,75: đồng thuận trung bình-khá; - > 0,75 được xem cĩ đồng thuận cao.
Theo Wood J. M. (2007), mức đồng thuận “đủ tốt” (good enough), với độ tin cậy trung bình trong các chẩn đốn y học nĩi chung, khi hệ số Kappa nằm trong khoảng 0,6 đến 0,7 [187].
Với hệ số Kappa tìm được trong nghiên cứu: 0,597 về kết quả cấy, và 0,623 về độ chính xác trong phân lập VK; theo các tác giả nêu trên, đặc biệt theo Wood J. M. (2007), kết quả phân lập VK của 2 kỹ thuật CĐL DKQ và CĐL dịch rửa PQ-PN cĩ thể xếp vào mức cĩ độ đồng thuận “đủ tốt” [187].
Qua đĩ cho thấy CĐL DKQ cĩ thể thay thế cho CĐL dịch rửa PQ-PN nếu phương tiện nội soi khơng cĩ sẵn. Kết quả nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo của HCBNKHK/HLNHK (2005) [87].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ở 138 bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện cần thở máy, bao gồm: 66,7% VPMPCĐ; 33,3 % VPLQCSYT, chúng tơi rút ra một số kết luận như sau:
1. Cấy định lượng VK dịch rửa PQ-PN dương tính đạt 65,9%, hầu hết là
các VK Gram (-); trong đĩ 5 loại thường gặp bao gồm: Acinetobacter
spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, E. coli, Enterobacter spp. Các VK
khác hiện diện khơng đáng kể. Đặc biệt khơng phát hiện S. aureus trong
lơ nghiên cứu. Klebsiella spp hiện diện cao hơn cĩ ý nghĩa ở nhĩm
VPMPCĐ so với nhĩm VPLQCSYT.
2. Các VK trong lơ nghiên cứu cĩ đề kháng cao và kháng với nhiều loại
KS. Đề kháng KS ở nhĩm VPLQCSYT khác biệt khơng ý nghĩa so với nhĩm VPMPCĐ. Các KS như: Imipenem, Piperacillin/Tazobactam, Cefoperazone/Sulbactam, Cefepime cịn nhạy cảm cao hơn so với các KS khác, cĩ thể ưu tiên chọn lựa ban đầu. Amikacin, Levofloxacin, Ciprofloxacin cĩ thể xem xét phối hợp.
3. Đồng thuận về kết quả phân lập VK giữa CĐL DKQ (≥105 CFU/mL) và
CĐL dịch rửa PQ-PN (≥104 CFU/mL) ở mức độ “đủ tốt” (good enough).
CĐL DKQ cĩ thể thay thế cho CĐL dịch rửa PQ-PN, nếu phương tiện nội soi phế quản khơng cĩ sẵn.
Bên cạnh các kết quả đạt được, khơng phát hiện S. pneumoniae qua
nuơi cấy là đặc điểm cĩ thể ghi nhận. Với yếu tố bệnh nặng, đa số BN đã sử dụng KS trước nhập viện cĩ thể lý giải cho việc khơng phân lập được tác
nhân này. Tuy nhiên, nghiên cứu khơng loại trừ cĩ giới hạn nhất định về qui
trình kỹ thuật nuơi cấy S. pneumoniae. Cạnh đĩ, nghiên cứu khảo sát đề
kháng của VK với các KS đang hiện hành tại Việt Nam, chưa bao gồm được hết các loại KS theo khuyến cáo của y văn thế giới. Các giới hạn trên nằm trong khĩ khăn chung về điều kiện kinh tế-kỹ thuật của Việt Nam tại thời điểm nghiên cứu, vốn khơng ngừng được bổ sung, nâng cao, và hồn thiện.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu và qua thực tiễn lâm sàng, chúng tơi cĩ các kiến nghị như sau:
1. Nghiên cứu cần được tiến hành ở đa trung tâm, nhằm cung cấp những
thơng tin dịch tễ về VK và nhạy cảm KS cho vùng, khu vực, và quốc gia.
2. Nghiên cứu cần được tiến hành định kỳ, thường xuyên để theo dõi các
biến đổi về vi sinh nếu cĩ, nhằm cĩ hướng phịng ngừa, xử lý thích hợp.
3. Cần cĩ chiến lược điều trị kháng sinh thích hợp cho các trường hợp
viêm phổi ở phạm vi khu vực cũng như quốc gia, nhằm ngăn chặn tình hình đa kháng thuốc ngày càng tăng của VK.
4. Cần nhân rộng kỹ thuật CĐL DKQ (≥105 CFU/mL) để chẩn đốn VK ở BN
CHỌN LỰA KS BAN ĐẦU
- Thuốc chọn lựa ưu tiên: Imipenem/Cilastatine, Piperacillin/ Tazobactam, Cefoperazone/Sulbactam, Cefepime;
- Thuốc chọn lựa phối hợp: Amikacin, Fluoroquinolone (Levofloxacin hoặc Ciprofloxacin).
Đánh giá, điều chỉnh kháng sinh thích hợp
Kết quả kháng sinh đồ dịch tiết hơ hấp:
- CĐL dịch rửa PQ-PN (≥104 CFU/ml),
hoặc:
1. Phạm Lực (2008). “Khảo sát bước đầu về vi khuẩn học qua rửa phế quản-phế nang trong viêm phổi nặng tại khoa Hồi sức-cấp cứu
BV. Phạm Ngọc Thạch”. Thời sự Y học, Hội Y học Thành Phố Hồ
Chí Minh, tháng 4/2008 (26), tr. 3-6.
2. Phạm Lực (2009). “Thành phần tế bào qua rửa phế quản-phế nang ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng cần thở máy qua nội
khí quản”. Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, số 7/2009 (668),
tr.81-84.
3. Phạm Lực (2009). “Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm
phổi mắc phải cộng đồng cần thở máy qua nội khí quản”. Tạp chí
Y học thực hành, Bộ Y tế, số 7/2009 (668), tr. 155-158.
4. Phạm Lực (2010). “Phân bố vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng-thở máy tại Khoa Hồi sức-Cấp cứu bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch năm 2007-2009”. Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế,
số 9/2010 (732), tr. 56-59.
5. Phạm Lực (2010). “Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng-thở máy tại Khoa Hồi sức-Cấp cứu bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch năm 2007-2009”. Tạp chí Y học thực
1. Giang Thục Anh (2004). Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa điều trị tích cực-bệnh viện Bạch Mai năm 2003-2004. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, ĐH Y Hà Nội. 2. Ngơ Quý Châu, Hồng Kim Huyền, Nguyễn Thị Đại Phong (2004).
“Nghiên cứu về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng ở khoa Hơ hấp- Bệnh Viện Bạch Mai”. Y học thực hành,
499, tr. 4-6.
3. Ngơ Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại
khoa hơ hấp bệnh viện Bạch Mai”. Y học thực hành, 513, tr.126-
131.
4. Võ Đức Chiến (2007). Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học của viêm phổi
mắc phải cộng đồng nhập viện bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 8/2005 đến tháng 8/2006. Luận án chuyên khoa II. ĐHYD TP. Hồ Chí Minh.
5. Lê Tiến Dũng (2007). “Đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng người lớn tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005-2006”.
Tạp chí thơng tin Y Dược, Bộ Y Tế- Viện thơng tin thư viện y học trung ương, tr. 1-7.
6. Hsueh Po-Ren (2008). “Các hướng dẫn điều trị địa phương hĩa nhằm
8. Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân (2004). “Đánh giá đặc tính lâm sàng
và vi sinh của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng”. Hội Y học
TP. Hồ Chí Minh, tập 8 (1), tr. 16-21.
9. Trần Văn Ngọc (2008). “Cập nhật chẩn đốn và điều trị viêm phổi cộng
đồng”. Kiến thức y khoa tổng quát, tr. 17-18.
10. Đặng Văn Ninh (2005). Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh học của
viêm phổi mắc phải trong cộng đồng do vi khuẩn Gram âm. Luận văn thạc sĩ y học. ĐHYD TP. Hồ Chí Minh.
11. Lê Thị Kim Nhung (2007). Nghiên cứu về viêm phổi mắc phải trong
bệnh viện ở người lớn tuổi. Luận án tiến sĩ y học. ĐHYD TP. Hồ Chí Minh.
12. Bùi Xuân Tám (1999). “Nội soi phế quản”. Bệnh học hơ hấp, Nhà xuất
bản Y học Hà Nội, tr. 283-294.
13. Phạm Long Trung (1999). “Viêm phổi lao”. Bệnh học Lao- phổi tập II,
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 192-201.
14. Phạm Long Trung, (1999) “Viêm phổi do tạp trùng”, Bệnh học Lao-
Phổi Tập III, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 16-37.
15. Phạm Long Trung (1999). “Lịch sử nội soi phế quản”. Bệnh học Lao-
Phổi Tập IV, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 3-7.
16. Phạm Long Trung (1997). “Đọc X-quang phổi”. Bài giảng bệnh học
học”. Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học-Hội nghị bệnh phổi tồn quốc- Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, 513, tr. 103-108. 18. Phạm Hùng Vân và cs (2009). “Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình
hình đề kháng kháng sinh của các trực khuẩn Gram (-) dễ mọc
gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008”. Y
học TP. Hồ Chí Minh tập 13 (2), tr. 138-150.
19. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đồn Mai Phương, Võ Thị Chi Mai và cs (2005). “Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm
2004”. Thơng tin Y Dược học, tr. 2-13.
II. Tiếng Anh
20. Ahmad M., Urban C., et al (1999). « Clinical characteristics and
molecular epidemiology associated with imipenem-resistant
Klebsiella pneumoniae ». Clin Infect Dis 1999, 29, pp. 352-355. 21. Almirall J., Bolibar I., Bolanzo X., Gonzalez C. A. (1999). “Risk factors
for community-acquired pneumonia in adults: A population based
case-control study”. Eur Respir J, 13, pp. 349.
22. Almirall J., Bolibar I., Vidal J., et al (2002). “Epidemiology of
community-acquired pneumonia in adults: a population-based
study”. Eur Respir J, 15, pp. 757–763.
23. Appelbaum P. C. (1992). “Antimicrobial resistance in Streptococcus
Opin infect Dis, 20, pp. 170-176.
25. Arnold F. W., Summersgill J. T., LaJoie A. S., Peyrani Paula, Marrie T. J., Rossi P., Blasi F., Fernandez P., File T. M. Jr, Rello J., Menendez R., Marzoratti L., Luna C. M., Ramirez J. A. (2007). “A worldwide perspective of atypical pathogens in community-
acquired pneumonia”. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
DOI:10.1164/rccm. 200603-350OC.
26. Arnold F. W., Summersgill J. T., Lajoie A. S., et al (2007). “A
worldwide perspective of atypical pathogens in community-
acquired pneumonia”. Am J Respir Crit Care Med, 175, pp. 1075-
1086.
27. Attridge R. T. (2009). “Healthcare-Associated Pneumonia: Refining the
HCAP Criteria”. Pharmacotherapy Conference, November 20,
2009.
28. Augustine S. L. (2009). “Bronchoalveolar Lavage”. American Thoracic
Society, http://atsjournal.org/.
29. Basi S. K., Marrie T. J., Huang J. Q., Majumda S. R. (2004). “Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest
radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes”. Am J
Med, 117, pp. 305.
30. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A., File T. M., Musher D. M., Fine M. J. (2000). “Practice guidelines for the management of
31. Bartlett J. G. (2008). “Diagnostic approach to community-acquired
pneumonia in adults”. www.uptodate.com/
32. Baugman R. P. (2000). “Protected-specimen brush technique in the
diagnosis of ventilator-associated pneumonia”. Chest, 117, S203-
S206.
33. Baughman R. P. (2001). Importance of stadardization of handling BAL
fluid samples.
34. Beers M. H., Porter R. S., Jones T. V., Kaplan J. L., Berkwits M.
(2006). ”Pneumonia”. The Merck manual of diagnosis and therapy.
MERCK RESEARCH LABORATORIES, Division of MERCK& CO., INC., pp. 423-437.
35. Beers M. H., Porter R. S., Jones T. V., Kaplan J. L., Berkwits M.
(2006). ”Heart failure”. The Merck manual of diagnosis and
therapy. MERCK RESEARCH LABORATORIES, Division of
MERCK& CO., INC., pp. 652-665.
36. Bouchillon S. K., Johnson B. M., et al (2004). « Determining incidence
of extended spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceae,
vancomycin-resistant Enterococcus faecium and methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in 38 centres from 17 countries :
the PEARLS Study 2002-2002 ». Int J Antimicrob Agents 2004, 24,
important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001, 14, pp. 933- 951.
38. British Thoracic Society Standards of Care Committee (2001). “BTS Guidelines for the management of community-acquired
pneumonia in adults”. Thorax 2001, 56 (4): IV1.
39. Bruno M. L. (2005). “Antibiotic Cycling Strategies”. Antibiotic
Optimization Concepts and Strategies In Clinical Practice. Marcel Dekker, Newyork. U.S.A., pp. 519-525.
40. Busk M. F., Rosenow E. C., Wilson W. R. (1988). “Invasive procedures
in the diagnosis of pneumonia”. Semin Respir Infect 1988, 3, pp.
113.
41. Cabana M. D., Rand C. S., Powe N. R., et al (1999). “Why don’t
physicians follow clinical practice guidelines? A framework for
improvement”. JAMA 1999, 282, pp. 1458–1465.
42. Camins B. C. (2008). “Community-acquired pneumonia”. The
Washington Manual of Critical Care. Lippincott Williams & Wilkins 2008, pp. 257-259.
43. Campbell G. D. (2000). “Blinded invasive diagnostic procedures in
ventilator-associated pneumonia”. Chest 2000, 117, pp. 207S-
211S.
44. Campbell S. G., Marrie T. J., Anstey R., et al (2003). “The contribution
45. Carratala J., Mykietiuk A., Fernandez-Sabe N., et al (2007). “Healthcare-associated pneumonia requiring hospital admission:
epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes”. Arch
Intern Med 2007, 167, pp. 1393-1399.