4.2.1. Kết quả soi nhuộm Gram:
Soi nhuộm Gram phát hiện VK (+), tỷ lệ VK Gram (+), VK Gram (-), đồng nhiễm VK Gram (+) và VK Gram (-) giữa 2 nhĩm VPMPCĐ và VPLQCSYT khác biệt khơng ý nghĩa (p>0,05) (Bảng 3.8).
Khảo sát chung cả lơ nghiên cứu cho thấy, phát hiện VK dương chiếm 69,6% (Bảng 3.8). Tỷ lệ VK Gram (+) hiện diện đơn lẻ và đồng nhiễm với VK Gram (-) là 32,6%. Tỷ lệ VK Gram (-) hiện diện đơn lẻ và đồng nhiễm với VK Gram (+) chiếm 59,5%.
Tỷ lệ phát hiện VK (+) qua soi nhuộm Gram trong nghiên cứu đạt 69,6% (Bảng 3.8). Theo y văn, tỷ lệ này thay đổi từ 54% đến 86% [40],[55],[135]. Kết quả của nghiên cứu phù hợp với các tác giả nêu trên.
Theo Skerrett S. J. (1999) [167] và hướng dẫn kiểm sốt VPMPCĐ ở người lớn tại Nhật (2005) [130] ghi nhận, soi nhuộm Gram cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau, phụ thuộc nhiều vào người đọc.
Tỷ lệ phát hiện VK Gram (+) trong nghiên cứu ở dạng đơn lẻ và đồng nhiễm với VK Gram (-) chiếm 32,6%. Tuy nhiên, trong quang trường kính hiển vi, do sắp xếp của các VK Gram (+) khơng cịn điển hình nên khơng thể kết luận chúng là phế cầu, hoặc liên cầu thường trú ở họng, hoặc tụ cầu. Kết quả này cĩ thể do liên quan đến kỹ thuật rửa PQ-PN, vốn bơm vào phân thùy phổi một lượng dịch đáng kể (120 mL), sau đĩ hút ra, nên cĩ thể gây xáo trộn sự phân bố điển hình của các VK Gram (+).
4.2.2. So sánh kết quả soi nhuộm Gram và cấy VK:
Theo y văn, cấy VK cần đối chiếu với kết quả soi nhuộm Gram nhằm giải thích các trường hợp cĩ khác biệt [115].
Bảng 3.9 cho thấy cĩ sự khơng phù hợp hồn tồn giữa kết quả soi nhuộm Gram và CĐL VK trong lơ nghiên cứu.
Sự khơng phù hợp giữa cấy và soi nhuộm Gram giữa 2 nhĩm VPMPCĐ và VPLQCSYT khác biệt khơng ý nghĩa thống kê (p>0,05) (Bảng 3.10).
Phân tích chung cho cả lơ nghiên cứu cho thấy: soi nhuộm Gram phát hiện VK Gram (+) đơn lẻ và đồng nhiễm chiếm 32,6%, tuy nhiên khơng nuơi cấy được VK Gram (+) (Bảng 3.9).
Các nghiên cứu trên thế giới cho kết quả: 1/3 các trường hợp BN nhập
SSĐB mắc viêm phổi do S. pneumoniae [102],[154].
Nhiều tác giả ghi nhận, soi nhuộm Gram cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu
rất khác nhau. Kết quả soi (+) với S. pneumoniae ít cĩ giá trị tiên đốn về
khả năng tìm thấy VK này trong cấy đàm hoặc cấy máu [130],[167]. Theo
Kobashi Y. et al (2007), S. pneumoniae cĩ men autolysin gây khĩ khăn cho
việc phát hiện ra chúng. Nhiều trường hợp viêm phổi do phế cầu bị chẩn đốn lầm là do vi sinh cĩ nguồn gốc chưa rõ [97].
Nhiều nghiên cứu khác đã chứng minh các trường hợp cấy VK (-), tác
nhân gây bệnh là S. pneumoniae [44],[46],[125],[174] vì:
- 50% trường hợp cấy đàm (-) ở BN đang cĩ du khuẩn huyết do S.
pneumoniae.
- Phân tích các trường hợp bệnh nguyên khơng rõ, Pneumococcus
được qui kết là nguyên nhân trong đa số trường hợp.
- Đa số BN cĩ bệnh nguyên khơng rõ, đáp ứng tốt với điều trị PNC.
Theo đồng thuận của HCBNKHK/HLNHK (2007), S. pneumoniae
thường cĩ kết quả cấy âm giả, do nuơi cấy khĩ khăn và thiếu mơi trường chọn lọc, hoặc đã dùng KS trước đĩ [115].
Các BN trong nghiên cứu, do đặc điểm bệnh nặng, nhiều bệnh nội khoa đi kèm, đa số đã sử dụng KS trước nhập viện, kèm theo là tính chất
khĩ khăn trong nuơi cấy, cĩ thể lý giải cho việc khơng phân lập được S.
pneumoniae.
Trong nghiên cứu, bệnh phẩm được nuơi cấy trong mơi trường thạch
máu cừu, vốn cũng là mơi trường thích hợp nuơi cấy S. pneumoniae. Bệnh
phẩm rất ít (10 µL) được phết rất mỏng trong canh cấy, khả năng ức chế
tăng trưởng S. pneumoniae bởi các VK Gram (-) bị giảm thiểu. Mặc dù vậy,
kết quả phân lập VK cĩ thể khác đi nếu được nuơi cấy ở mơi trường cĩ chứa KS Gentamycin hoặc Nalidixic acid, vốn ức chế sự tăng trưởng các
VK khác, ngoại trừ S. pneumoniae. Loại mơi trường này chưa được triển
khai tại bệnh viện ở thời điểm nghiên cứu; và đây cĩ thể là giới hạn trong
việc nuơi cấy, phân lập S. pneumoniae.
Do tần suất gây bệnh cao của S. pneumoniae, và tính chất khĩ khăn
trong nuơi cấy loại VK này, cũng như đặc điểm BN trong nghiên cứu; dù
khơng nuơi cấy được, chúng tơi khơng loại trừ khả năng hiện diện của S.
pneumoniae, với tỷ lệ nhất định trong số 32,6% VK Gram (+) phát hiện được.
Ngược với S. pneumoniae, S. aureus cĩ khả năng phát triển mạnh trong
canh cấy, cấy âm với VK này cho thấy thường là chúng khơng cĩ [115]. Đồng nhiễm VK Gram (+) và VK Gram (-) là 22,5%. Theo y văn, VPMPCĐ cĩ thể do nhiều loại tác nhân cùng lúc: vừa VK thơng thường vừa VKKĐH, nhiều loại VK, hoặc cĩ thể vừa VK vừa siêu vi [60],[96],[122],[132]
[155]. Theo Armitage K. et al (2007) đồng nhiễm nhiều tác nhân trong VPMPCĐ thay đổi từ 5 tới 38% [24]. Kết quả nghiên cứu là chấp nhận được.
Soi nhuộm Gram phát hiện VK Gram (-) đơn và đồng nhiễm: 82 ca, nhưng kết quả cấy VK Gram (-) dương: 78 ca. Nguyên nhân cĩ thể được lý giải, ở điều kiện thuận lợi như trên cơ địa suy nhược, hoặc cĩ bệnh nội khoa mạn tính đi kèm, các VK Gram (-) dễ dàng sinh sơi mạnh trong dịch tiết vùng hầu họng. Một lượng nhỏ VK lọt được xuống phổi, sau đĩ nhanh chĩng tạo khúm ở đường hơ hấp dưới, nhưng chưa phải là tác nhân gây bệnh thật sự [81],[120],[146]. Theo y văn, các VK khơng phải tác nhân gây
bệnh chính, nĩi chung hiện diện ở nồng độ thấp: <104 CFU/ml dịch tiết hơ
hấp; trong khi VK gây bệnh thật sự hiện diện với nồng độ cao: ≥ 105-106
CFU/ml [50],[184]. Sự vây nhiễm các VK khơng phải là tác nhân gây bệnh chính trong quá trình lấy mẫu là khơng thể tránh khỏi, và bị loại trừ qua CĐL. Do đĩ, cấy VK Gram (-) cĩ kết quả ít hơn so với soi nhuộm Gram là
cĩ thể giải thích được.
Các trường hợp soi nhuộm Gram cĩ kết quả âm tính, nhưng kết quả cấy phân lập được VK Gram (-), cĩ thể được giải thích do các VK Gram (-) bị bỏ sĩt do người đọc, hoặc cĩ thể do bị che lấp bởi những thực thể đi kèm
như: các bạch cầu, tạp chất khác. Theo y văn, các VK Gram (-) cĩ khả
năng phát triển mạnh trong mơi trường chọn lọc, do đĩ chúng được phát hiện dễ dàng qua nuơi cấy [115]. Khả năng nhiễm VK bên ngồi trong quá trình thao tác kỹ thuật cũng ít được nghĩ đến, do VK được phân lập theo phương pháp CĐL.
Tĩm lại, soi nhuộm Gram khi đối chiếu với kết quả CĐL dịch rửa PQ-
PN cho thấy cĩ giới hạn trong việc phát hiện S. pneumoniae. Tuy nhiên,
việc khơng phát hiện S. aureus qua nuơi cấy cĩ ý nghĩa quan trọng. Điều
này nĩi lên, với BN trong nghiên cứu, khi phát hiện VK Gram (+) qua soi
nhuộm Gram cần cân nhắc việc sử dụng sớm Vancomycine để điều trị S.
aureus.
Ngược lại, soi nhuộm Gram phát hiện VK Gram (-) cĩ giá trị cao trong tiên đốn khả năng hiện diện VK Gram (-) qua nuơi cấy (Bảng 3.11), với độ nhạy: 95,1%, độ đặc hiệu: 76,8%, giá trị tiên đốn (+): 85,7%, giá trị tiên đốn (-): 91,5%.
4.2.3. Kết quả cấy, định danh vi khuẩn:
Bảng 3.12 cho kết quả cấy định lượng VK (+) trong nghiên cứu đạt 65,9% (91 BN). Kết quả phân lập được là các VK Gram (-), bao gồm:
Acinetobacter spp (16,7%), Klebsiella spp (15,9%), Pseudomonas spp
(14,5%), E. coli (7,2%), Enterobacter spp (7,2%), Citrobacter spp (1,4%),
Proteus spp(0,7%), Hemophillus influenzae (0,7%), Edwarsiella spp(0,7%),
Serratia spp(0,7%). Khơng phát hiện VK Gram (+).
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện, nhằm xác định tác nhân gây VPMPCĐ ở phạm vi trong nước cũng như trên thế giới. VK thường gặp khác nhau giữa các BN điều trị ngoại trú, nội trú, hoặc nhập SSĐB. Các trường hợp VPLQCSYT cĩ VK gây bệnh gần tương tự như VPMPBV [87]. Phân bố VK gây viêm phổi cũng khơng giống nhau giữa các quốc gia, vùng lãnh thổ, và thậm chí giữa các nơi khác nhau trong cùng một bệnh
viện. Ngồi ra, sự khác nhau này cịn phụ thuộc vào yếu tố thời gian [115],[160].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy ở BN nhập SSĐB: 1/3 các
trường hợp viêm phổi do Pneumococcus [102],[154], 32-37% do P.
aeruginosa, vốn thường hiện diện ở nhĩm cĩ giãn phế quản tiềm ẩn
[74],[120],[183]. Theo Marrie T. J. (2008), các VK Gram (-) như: K.
pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P. aeruginosa, và Acinetobacter spp là những nguyên nhân ít gặp trong VPMPCĐ, ngoại trừ viêm phổi nặng cần nhập SSĐB [120].
Theo Hội Lồng ngực Anh Quốc (2001) [38], phân lập VK (+) chiếm
68%, thường gặp nhất là: S. pneumoniae (22%), Legionella spp (18%), virus
(10%), S. aureus (9%), và H. influenzae (4%). Cập nhật năm 2009 cho thấy,
phân bố VK gây bệnh thay đổi khơng đáng kể so với năm 2001. Riêng tỷ lệ Legionella spp giảm, VK Gram (-) tăng ở khu vực Châu Aâu so với Anh Quốc [107].
Tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, theo Song J.-H. et al (2008), các
VK thường gặp ở BN VPMPCĐ gồm: S. pneumoniae (29,2%), S. aureus
(4,9%), K. pneumoniae (15,4%), H. influenzae (15,1%), P. aeruginosa (6,7%),
M. catarrhalis (3,1%), M. tuberculosis (3%), khơng xác định 36,5% [160]. Tại Việt Nam, đến nay chưa cĩ nghiên cứu về VK gây bệnh ở BN nhập SSĐB do viêm phổi nhập từ cộng đồng, đặc biệt là đối tượng cần phải thơng khí cơ học, bao gồm cả VPMPCĐ và VPLQCSYT nặng.
Liên quan VPMPCĐ nhập viện ngồi SSĐB, nhiều nghiên cứu đã tiến hành nhằm khảo sát VK gây bệnh ở nhĩm đối tượng BN này.
Nghiên cứu của Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân (2004) cĩ kết quả:
S. pneumoniae chiếm 17,4%, VK Gram âm: 65,2% với H. influenzae:
21,7%, M. catarrhalis: 23,9%, K. pneumoniae: 10,9%, P. aeruginosa: 8,7%,
khác: 17,4% [8]. Nghiên cứu của Ngơ Quý Châu và cs (2004), phân lập VK (+) đạt 38,9%; cầu khuẩn Gram (+): 20,9%, VK Gram (-): 79,1% [2].
Nghiên cứu của Võ Đức Chiến (2007), VK gây VPMPCĐ gồm: VK
Gram (-) (68,8%); đáng kể là P. aeruginosa: 34,4%, các VK khác gồm:
Klebsiella (10%), Proteus (7,5%), M. catarhalis (5,63%), Acinetobacter
(5%), E. coli (3,13%), Providencia (2,5%), Enterobacter (0,6%); VK Gram
(+) cĩ: S. pneumoniae (18,8%); đặc biệt S. aureus chiếm 13% [4].
Về VPLQCSYT, theo Kollef et al (2005), VK gây bệnh thường gặp
gồm : S. aureus (46,7%), P. aeruginosa (25,3%), S. pneumoniae (5,5%), H.
influenzae (5,8%) [98]. Nghiên cứu của Micek et al (2007), cũng phát hiện
tỷ lệ cao S. aureus (44,5%), và P. aeruginosa (25,5%) [127]. Theo
HCBNKHK/ HLNHK (2005), bệnh nguyên ở VPLQCSYT bên cạnh các
tác nhân thường gặp, đáng lưu ý là các VK đa kháng thuốc, bao gồm: P.
aeruginosa, K. pneumoniae (ESBL), Acinetobacter spp, S. aureus kháng methicillin [87].
Nghiên cứu của Lê Thị Kim Nhung (2007) về VPMPBV, phân bố VK
Gram (-) đáng kể: K. pneumoniae (58,9%), P. aeruginosa (55,4%),
Acinetobacter spp (14,3%), Enterobacter spp (9,8%), các VK khác: 9%; VK
Gram (+) đặc biệt cĩ S. aureus chiếm 17%, VK khác: 0,89% [11].
Lơ nghiên cứu cĩ 65,9% BN mắc BPTNMT, vốn thường sử dụng KS và corticosteroids trước đĩ. Các trường hợp di chứng lao phổi cũ (44,9%)
cĩ tiền sử bệnh mạn tính với những đợt cấp tính. Đây là nhĩm BN tiềm ẩn
nguy cơ cao mắc viêm phổi do P. aeruginosa [137],[146],[152].
Theo phân loại của HCBNKHK/HLNHK (2005) [87], 33,3% trường hợp VPLQCSYT trong nghiên cứu cĩ nguy cơ mắc các VK kháng thuốc, đặc biệt là các VK Gram (-). Các BN cịn lại được chăm sĩc tại nhà theo điều trị của các cơ sở y tế nhà nước hoặc tư nhân. Tỷ lệ cao BN trong nghiên cứu là người lớn tuổi, nhiều bệnh nội khoa đi kèm, đa số đã sử dụng KS trước nhập viện.
Với các yếu tố thuận lợi nêu trên, đặc biệt đối tượng nghiên cứu là các BN mắc viêm phổi nặng, việc phân lập tác nhân gây bệnh là các VK Gram (-) cĩ thể giải thích được.
Khác với S. pneumoniae, S. aureus cĩ khả năng phát triển mạnh trong
mơi trường chuyên biệt. Cấy (+) với VK này cho thấy chúng thường là tác
nhân gây bệnh; ngược lại, cấy (-) cho thấy chúng khơng cĩ [115]. S. aureus
đang gia tăng mạnh mẽ gần đây, là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi nhập viện từ khu vực cộng đồng ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt tại Hoa Kỳ [98],[127],[164].
Khơng phát hiện S. aureus trong nghiên cứu cĩ ý nghĩa quan trọng.
Kết quả nĩi lên cĩ sự khác biệt về phân bố dịch tễ của loại VK này giữa các quốc gia, và đặc biệt ở nhĩm đối tượng BN nặng như trong nghiên cứu.
4.2.4. Vi khuẩn gây bệnh ở nhĩm VPLQCSYT và VPMPCĐ:
VK gây bệnh ở nhĩm VPLQCSYT và VPMPCĐ (Bảng 3.13) ghi nhận: - VK gây bệnh thường gặp ở nhĩm VPLQCSYT theo tỷ lệ giảm
Pseudomonas spp (10,9%), E. coli (2,2%). Ở nhĩm VPMPCĐ gồm:
Klebsiella spp (21,7%), Pseudomonas spp (16,3%), Acinetobacter spp
(13%), Escherichia coli (9,8%), Enterobacter spp (4,3%).
- Tỷ lệ cấy VK (+) giữa 2 nhĩm khác biệt khơng ý nghĩa thống kê (n=30/46; 65,2% so với n= 61/92; 66,3%) (p=0,89). VK gây bệnh ở nhĩm
VPLQCSYT cho thấy Acinetobacter spp hiện diện cao hơn so với nhĩm
VPMPCĐ. Tuy nhiên, khác biệt khơng ý nghĩa (n=11/46; 23,9% so với
12/92; 13% (p=0,105). Ngược lại, Klebsiella spp hiện diện ở nhĩm
VPMPCĐ cao hơn đáng kể so với nhĩm VPLQCSYT (n=20/92; 21,7% so với n=2/46; 2,2%) (p=0,002). Các VK cịn lại giữa 2 nhĩm khác biệt khơng ý nghĩa (p>0,05).
Acinetobacter spp là VK thường gặp trong VPMPBV. Tuy nhiên, gần đây Acinetobacter baumannii đang được xem là nguyên nhân quan trọng
gây VPMPCĐ nặng [53],[120]. Phân bố Acinetobacter spp trong nghiên
cứu là một thực trạng đáng lo ngại, vì Acinetobacter baumannii là VK cĩ
khả năng đa kháng thuốc ngày càng tăng, gây nhiều khĩ khăn cho việc điều trị [53],[120].
Tần suất gây bệnh cao đáng kể của Klebsiella spp ở nhĩm VPMPCĐ
phụ thuộc nhiều yếu tố. Đây là đặc điểm nổi bật, và tương lai cần được nghiên cứu thêm, đặc biệt ở nhĩm đối tượng BN nặng.
Theo Paganin F. et al (2004), K. pneumoniae thường gây viêm phổi nặng
ở BN cĩ bệnh lý tiềm ẩn: BPTNMT, đái tháo đường, nghiện rượu [142]. Các nghiên cứu gần đây tại Hoa Kỳ về VPLQCSYT và VPMPCĐ đều
methicillin ở cả hai nhĩm. Riêng Klebsiella spp được ghi nhận với tỷ lệ chừng mực, và khác biệt khơng ý nghĩa giữa 2 nhĩm (Bảng 1.1, 1.3) [98],[127].
Việc phân loại các BN viêm phổi nặng nhập viện là thật sự cần thiết.
Sự nhận diện Klebsiella spp với tỷ lệ vượt trội ở nhĩm VPMPCĐ so với
nhĩm VPLQCSYT gĩp phần chọn lựa KS ban đầu thích hợp cho từng nhĩm đối tượng BN.
4.2.5. Phân bố VK gây bệnh ở một số cơ địa:
4.2.5.1. Vi khuẩn gây bệnh ở BN cĩ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
BN cĩ bệnh nền BPTNMT trong nghiên cứu chiếm 65,9% (91 BN); trong đĩ 65 BN (71,4%) thuộc nhĩm VPMPCĐ, 26 BN (28,6%) thuộc nhĩm VPLQCSYT (Bảng 3.14). Phân bố VK gây bệnh ở nhĩm VPMPCĐ theo tỷ
lệ giảm dần, bao gồm: Klebsiella spp (21,5%), Pseudomonas spp (16,9%),
Acinetobacter spp (13,8%), , Escherichia coli (9,2%), Enterobacter spp
(3,1%), VK khác (1,5%). Ở nhĩm VPLQCSYT bao gồm: Acinetobacter spp
(19,2%), Enterobacter spp (7,7%), Pseudomonas spp (3,8%), Klebsiella spp
(3,8%), E. coli (3,8%), các VK khác phân bố rải rác (19,2%).
Tỷ lệ phân lập VK (+), phân bố các loại VK gây bệnh thường gặp
giữa 2 nhĩm khác biệt khơng ý nghĩa thống kê (p>0,05). Klebsiella spp ở
nhĩm VPMPCĐ cao hơn so với nhĩm VPLQCSYT (n=14/65; 21,5% so với n=1/26; 3,8%); tuy nhiên khác biệt khơng ý nghĩa (p=0,058).
Theo GOLD 2008, BN đợt cấp BPTNMT cần thơng khí cơ học thì VK
P. aeruginosa gồm: cĩ nhập viện gần đây, sử dụng KS thường xuyên, bệnh ở giai đoạn cuối [152].
Các BN trong nghiên cứu ở giai đoạn nặng, mất bù cấp, phải thở máy.
Tỷ lệ Pseudomonas spp phân lập được ở nhĩm VPLQCSYT lại thấp hơn so
với nhĩm VPMPCĐ (n=1/26; 3,8% so với n=11/65; 16,9%). Tuy nhiên, khác biệt khơng ý nghĩa (p=0,16).
Phân bố VK giữa 2 nhĩm VPMPCĐ và VPLQCSYT ở BN cĩ bệnh nền BPTNMT khác biệt khơng ý nghĩa cĩ thể được giải thích do một BN cĩ thể cĩ nhiều yếu tố bệnh nền đan xen nhau, và đặc biệt do cỡ mẫu cịn nhỏ nên chưa bộc lộ rõ các khác biệt, cần cĩ nghiên cứu với số lượng BN lớn hơn.
4.2.5.2. Vi khuẩn gây bệnh ở BN cĩ di chứng lao phổi cũ:
Nghiên cứu cĩ 62 BN (44,9%) cĩ di chứng lao phổi cũ; trong đĩ 43 BN (69,4%) thuộc VPMPCĐ, 19 BN (30,6%) thuộc nhĩm cịn lại (Bảng 3.15).
Phân bố VK gây bệnh ở nhĩm VPMPCĐ theo tỷ lệ giảm dần, bao
gồm: Pseudomonas spp (23,3%), Klebsiella spp (16,3%), Acinetobacter spp
(7%), Escherichia coli (7%), Enterobacter spp (4,7%), VK khác (2,3%). Ở
nhĩm VPLQCSYT, VK gây bệnh gồm: Acinetobacter spp (21,1%),
Pseudomonas spp (15,8%), Enterobacter spp (15,8%), Klebsiella spp (5,3%), các VK khác phân bố rải rác (5,3%).
Tỷ lệ cấy VK (+) khác biệt khơng ý nghĩa giữa 2 nhĩm (p=0,84).
Tỷ lệ Acinetobacter spp (21,1%), Enterobacter spp (15,8%) ở nhĩm
VPLQCSYT cao hơn so với nhĩm VPMPCĐ (tỷ lệ lần lượt là 7% và 4,7%).
VPMPCĐ cao hơn so với nhĩm cịn lại (tỷ lệ lần lượt: 15,8% và 5,3%). Tuy
nhiên, các tỷ lệ giữa 2 nhĩm khác biệt khơng ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Theo y văn, BN cĩ di chứng lao phổi cũ, tùy mức độ nặng nhẹ của tổn thương phổi trước đây, khi ổn định cĩ thể để lại các di chứng khơng hồi phục về cấu trúc phế quản-phổi. Trong đĩ, thường gặp nhất là giãn phế
quản, khí phế thũng, vốn tiềm ẩn nguy cơ cao mắc viêm phổi do P.
aeruginosa [13],[107],[137],[146],[152]. Kết quả nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt nổi bật về VK gây bệnh giữa 2 nhĩm VPMPCĐ và VPLQCSYT. Nguyên nhân cĩ thể do sự kết hợp nhiều yếu tố bệnh nền ở cùng một BN, phân bố dịch tễ VK tại vùng, điều trị KS trước đây, và đặc